Histoire de la Médecine

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1 Histoire de la Médecine PACES-UE 7B : Santé, Société, Humanité Programme d enseignement Module Santé Publique Professeur Patrick MERCIÉ Université Bordeaux Segalen, Faculté de Médecine Unité Mixte de Formation Continue en Santé (UMFCS) INSERM U897 Institut de Santé Publique et d Epidémiologie Service de Médecine Interne, Hôpital Saint-André, CHU Bordeaux

2 Les origines de la médecine occidentale Hippocrate et Galien

3 Introduction de la nuit des temps. Le souci de soulager et de guérir, objectifs majeurs de la Médecine, est sans nul doute contemporain de l histoire de l homme Elle traduit un des aspects de l instinct de conservation existant tout autant chez l animal que chez l homme Mais pendant des millénaires, la médecine est restée une pratique purement empirique, imprégnée de mythes et de magies visant à protéger peut être plus le groupe que l individu lui-même

4 La médecine primitive «L Histoire» débute en Mésopotamie Les premiers documents écrits concernant des pratiques médicales apparaissent en Mésopotamie

5 La médecine primitive La Mésopotamie (Meso milieu et Potamos fleuve): entre le tigre et l euphrate, région du moyen orient où se sont succédées plusieurs civilisations Quatre grandes civilisations Les Sumériens aux environs de 4000 av. JC Les Akkadiens vers 2500 av. JC Les Babyloniens avec le Roi Hammourabi ( ): 6 ième roi de Babylone Les Néobabyloniens avec Nabuchodonosor (roi de Babylone) 1137 av. JC

6 La médecine primitive Hammourabi Un des plus grand roi de Babylone Apparition du statut de médecin Le Code d Hammourabi (XVIIe siècle av. JC précise le montant des honoraires et les sanctions en cas d échec

7 Code d Hammourabi «Si un médecin, traitant un homme libre pour une grave affection au moyen du bistouri, provoque la mort de cet homme, ou bien si, en ouvrant le globe. au moyen du bistouri, il lui fait perdre son œil, on coupera la main du médecin ".

8 Le médecin a un statut social particulier A coté du mage, du sorcier va apparaître le médecin, représentant d une profession honorable Cette individualisation témoigne de l association progressive du surnaturel au naturel De nombreuses biographies de médecins Égyptiens sont rapportées dont le plus célèbre d entre eux est IMHOTEP (2800 av. JC)

9 Les premières observations cliniques Initialement purement descriptives elles introduisent ensuite un certain degré de rationalité en essayant d établir des relations de causalité entre certains symptômes. Ainsi en témoigne la description de la section traumatique de la moelle épinière cervicale dans le Papyrus d Edwin Smith: «si tu trouves le malade inconscient de ses deux bras et de ses deux jambes, le phallus érigé, l urine s égouttant sans qu il s en rende compte tu diras de lui: c est un cas de dislocation de la vertèbre du cou»

10 Papyrus Edwin Smith : vers 1500 av. JC Le plus ancien traité chirurgical connu 48 cas cliniques systématiquement présentés Avec un pronostic: favorable, incertain défavorable

11 Les premières méthodes thérapeutiques Les techniques chirurgicales apparaissent les plus développées: Réduction de fracture, extraction de corps étrangers, amputation L origine surnaturelle des maladies reste cependant la règle, surtout marquée par le concept de maladie-châtiment «nul ne souffre sans que cela ne vienne du ciel» et de pratiques incantatoires et divinatoires Pourquoi cette médecine primitive et en particulier Egyptienne n a-t-elle pas eu le devenir et l influence qu elle aurait pu ou du avoir?

12 La médecine hippocratique Le fondement de la médecine occidentale

13 HIPPOCRATE (460 avant J-C 377 avant J-C) Né en 460 avant J-C dans l île de Cos, Hippocrate a suivi d abord une éducation complète (logique, philosophie, physique, géométrie, astronomie ) Son grand-père Hippocrate l ancien puis son père Héraclidès, à la fois médecin et diététicien lui ont enseigné la médecine. Hippocrate est parti sur le continent comme médecin itinérant (périodeute) pour approfondir ses connaissances. A partir de 443 avant J-C, il a réalisé un grand voyage d étude en Egypte, en Syrie, en Italie et en Sicile. Vers 440 avant J-C, il a fondé son école à Cos où il a eu pour élèves ses deux fils, Thessalus et Dracon et son futur gendre Polybe Le génie d Hippocrate a été de faire la synthèse de toutes les connaissances médicales

14 HIPPOCRATE (460 avant JC avant JC)

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16 Naissance de la médecine Hippocratique La «pensée médicale» et son corollaire, le raisonnement médical, c est-à-dire l acte intellectuel qui, dans sa forme primitive et pourtant bien complexe, va individualiser, à partir de manifestations morbides plus ou moins authentifiée, mais reconnues comme telles, un état autonome dénommé maladie auquel dans une démarche logique, il va rattacher un pronostic et parfois, un traitement n est pas contemporaine de l histoire de l homme. C est tout le génie de la médecine Hippocratique d avoir su extraire de données antérieures confuses un ensemble de normes générales présidant à l interprétation de processus pathologiques individuels, c est à dire, élaborer une véritable théorie rationnelle du raisonnement médical.

17 La médecine Hippocratique Considérée comme le fondement de la médecine occidentale Premier exemple d une théorie rationnelle de la médecine Développée dans de multiples écrits rassemblées sous le nom de «COLLECTION HIPPOCRATIQUE» «Le miracle GREC» Période extraordinaire de l histoire où la pensée s épanouit et s affranchit des dogmatismes Stimulée par la prospérité économique et la curiosité intellectuelle Née des voyages permettant une remise en cause des idées établies Les esprits sont prêts à cette révolution intellectuelle

18 La médecine Hippocratique La fin du Ve siècle avant J-C est considérée comme l âge d or de la Médecine Grecque avec le développement des écoles médicales: De Rhodes De Cnide De Crotone D Agrigente (Sicile) Et surtout celle de COS L école de Cos, fondée par Hippocrate le Grand, est à l origine d une immense œuvre médicale comprenant près de 72 livres écrits en langue ionienne

19 La pensée médicale Selon Hippocrate: «les maladies ont une cause naturelle et non surnaturelle, cause que l on peut étudier et comprendre» Ce concept a marqué la rupture avec le divin Hippocrate applique le mode de pensée des philosophes à la médecine

20 La naissance du raisonnement médical C est à dire l acte intellectuel qui, dans sa forme primitive, va individualiser à partir de manifestations morbides plus ou moins bien identifiées, un état autonome dénommé maladie auquel il va rattacher dans une démarche logique un pronostic et parfois un traitement

21 Les concepts de la médecine Hippocratique (1) L importance de la connaissance de l organisme humain et de son environnement Selon Hippocrate, seules les bases solides et approfondies de connaissances sur la nature de l homme, mais aussi sur son environnement vital et sur les rapports réciproques qui existaient entre l être humain et le milieu environnant devaient permettre la compréhension des mécanismes des maladies

22 Les concepts de la médecine Hippocratique (2) La maladie était la conséquence d une atteinte de l ensemble du corps Selon Hippocrate, la maladie était considérée comme une affection de l ensemble du corps dans laquelle il fallait prendre en compte non seulement les causes et les conséquences mais aussi les réactions de défense. Le processus pathologique n est donc pas la conséquence de l atteinte d un seul organe comme on l envisageait jusqu alors

23 Les concepts de la médecine Hippocratique (3) La fonction vitale de l organisme était liée à la sécrétion par l organisme de quatre types d humeur Hippocrate a énoncé le concept de la théorie des humeurs. La matière est divisée en quatre éléments indivisibles qui par leur composition en diverses proportions constituent l ensemble de la nature: L air La terre L eau Le feu

24 Les concepts de la médecine Hippocratique (4) Ces éléments s assemblent de plus en fonction de leurs qualités : chaud, froid, sec, humide. Hippocrate a exposé le concept selon lequel les manifestations des maladies différaient selon l organe qui était atteint. Cela expliquait qu il n existait aucun remède universel. Selon la théorie Hippocratique, le corps était constitué d un ensemble d éléments multiples. L originalité d Hippocrate est d avoir établi que la fonction vitale de l organisme était liée à la sécrétion par l organisme de quatre types d humeur, à savoir : - le sang élaboré au niveau du cœur - le phlegme sécrété par l hypophyse - la bile jaune sécrétée par le foie - la bile noire sécrétée par les petites veines

25 Les concepts de la médecine Hippocratique (5) La rupture de l équilibre fondamental était la conséquence d un facteur intrinsèque propre au malade ou extrinsèque (lié à l atmosphère ou au mode de vie, aux aliments ou de la combinaison de ces deux types de facteurs) Les facteurs favorisant la rupture de l équilibre fondamental pouvaient être : Des facteurs EXTRINSEQUES Des facteurs INTRINSEQUES

26 Les Facteurs Extrinsèques (1) 4 groupes d influence susceptibles de rompre l équilibre: Les saisons (Traité des Eaux, des Lieux et des Vents) L hiver qui était responsable d une hypersécrétion de phlegme, humeur froide et humide Le printemps qui provoquait une hypersécrétion de sang, humeur chaude et humide L été qui provoquait une hypersécrétion de sang, humeur sèche et chaude L automne responsable d une hypersécrétion de bile noire, humeur sèche et froide Les Eaux (Traité des Eaux, des Lieux et des Vents) Elles pouvaient être responsables d une affection pathologique selon Leur qualité Leur caractère impropre à la vie

27 Les Facteurs Extrinsèques (2) L air (Traité des Vents) L air était considéré comme le véhicule le plus important de la fonction vitale. Il pouvait entraîner une maladie dans 3 situations: Lorsqu il était introduit en excès dans le corps Lorsqu il était présent en trop faible quantité Lorsqu il était trop dense Les Vents (Traité des Eaux, des Lieux et des Vents) Ils pouvaient entraîner une maladie en fonction de leur caractère Sec ou humide Chaud ou froid

28 Les Facteurs Intrinsèques Les 3 groupes d influences intérieures susceptibles de rompre l équilibre étaient: L âge de la vie: - L enfance est l âge de l afflux du sang chaud - L adolescence est celui de la bile jaune, facteur des ardeurs et des passions - L âge adulte et mûr est celui de l atrabile conférant l intelligence - La vieillesse est celui de phlegme Les facteurs congénitaux ou génétiques ou constitutionnels Les facteurs raciaux

29 Les aspects évolutifs de la maladie selon Hippocrate Les 3 phases évolutives de la maladie: Hippocrate a élaboré le concept selon lequel la maladie évoluait en trois phases successives 1. Une phase d incubation a cours de laquelle il rapportait le phénomène de «crudité croissante» des humeurs 2. Une phase critique au cours de laquelle le mal atteignait le maximum de son intensité et de sa violence 3. Une phase de résolution au cours de laquelle les «dépôts» issus de la coction des humeurs sont évacués soit dans les urines, soit dans les matières, soit dans un endroit du corps en entraînant la formation d abcès ou d emphysèmes

30 Les aspects évolutifs de la maladie selon Hippocrate Les fièvres Hippocrate a souligné l importance des fièvres qu il séparait en quatre grandes entités bien établies: 1. L Hermitritée survenant par deux crises tous les 3 jours 2. La Phrénite, fièvre accompagnée d un délire 3. Le Léthargus, complication de la phrénite plongeant dans un état d hébétude et de somnolence 4. Le Causus, fièvre ardente, grave, d évolution rapidement mortelle

31 L examen du malade selon Hippocrate Selon Hippocrate, l examen du malade comprenait une étude méthodique des symptômes de la maladie. Il s agissait d abord de savoir reconnaître les symptômes des maladies les plus courantes et d autre part, de classer les maladies en fonction de leurs signes, de leurs symptômes et de leur durée

32 Importance de l examen clinique

33 Les 4 étapes de l examen du malade Première étape: reconnaissance des antécédents du malade que le médecin lui faisait préciser, tout en relevant les signes et les comportements du malade qu il observait Deuxième étape: reposait sur la recherche des signes généraux de la maladie dont il établi les signes les plus importants qui étaient: la fièvre, la dyspnée, les troubles digestifs et les troubles de l élimination Troisième étape: étude des signes locaux qui n était réalisable que lorsque le malade avait eu un traumatisme en un point donné du corps Quatrième étape : examen méthodique du malade Après cette étude, il était possible de poser le diagnostic et d établir la gravité de la maladie

34 Place du médecin en Grèce au temps d Hippocrate Au cours de VI e et V e siècle avant J-C, les médecins appartenaient à la classe des artisans Il y avait des médecins de la haute société qui exerçaient leur activité parmi les gens de leur classe moyennant des honoraires. Leur cabinet (iatrion) se trouvait souvent à proximité d un temple d Asclépios. Mais le plus souvent les médecins étaient itinérants et pratiquaient leur art de ville en ville, se fixant habituellement sur les marchés Il y avait également de nombreux guérisseurs et charlatans Tout le monde pouvait exercer la médecine et se parer du titre de médecin jusqu en 300 avant J-C

35 La déontologie hippocratique Devoirs du Médecin vis-à-vis du Malade (soulager le malade sans lui nuire) Importance du secret médical Devoirs du médecin vis-à-vis de lui-même (perfectionnement) Devoirs du médecin vis-à-vis de ses confrères (transmission des connaissances) Le serment d Hippocrate prononcé par le médecin lors de la soutenance de sa thèse résume ses devoirs déontologiques Le scepticisme du vrai savoir (modestie nécessaire au médecine) Le refus du concept de fatalité rendant l homme maître de son destin mais également responsable en partie de sa santé La naissance de la déontologie médicale et de l éthique médicale

36 Le serment d Hippocrate «Je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité dans l exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l indigent et n exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l instruction que j ai reçue de leurs pères. Que les hommes m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses! Que je sois couvert d opprobre et méprisé de mes confrères si j y manque»

37 GALIEN( ) L apogée de la médecine antique Le triomphe du finalisme dans le raisonnement médical

38 GALIEN : Né à Pergame, médecin des gladiateurs puis installation à Rome vers 163 Médecin de l Empereur Marc Aurèle Qualités de travail et de logique exceptionnelles Raisonnement finaliste orgueil démesuré: «...Personne n a donné avant moi la vraie méthode de traiter les maladies j ai démontré que je n étais pas inférieur personne pour ne pas dire plus, dans la connaissance des sciences médicales»

39 Portrait supposé de Galien

40 L environnement culturel au temps de ROME Rome conquit le monde en faisant fi de la maladie ou du moins en le prétendant car la maladie n a point épargné Rome L empire a été marqué par une série d épidémies facilitées par le développement des voies de communication La médecine était considérée comme un art mineur voire fallacieux, inventé par les Grecs pour corrompre l antique pureté des mœurs romaines

41 L environnement culturel Mais la maladie est là et ce sont les Grecs qui, d abord esclaves puis affranchis vont renouvelés l art médical Le premier est un certain ASCLEPIOS connu par son succès et sa maxime : «Cito, tuto et jucunde» (rapidement, avec succès et agrément) GALIEN vas dominer la médecine romaine «c est un Grec venu des confins asiatiques qu il appartient de renouveler les concepts sur la maladie et de donner à l expérience clinique des Anciens sa forme la plus éprouvée et la plus durable. Un millénaire de pensée médicale devait désormais s accomplir dans la grande ombre, l ombre autoritaire de Galien» (M. SENDRAIL)

42 GALIEN : son oeuvre Son œuvre est considérable tant par son ampleur que par la diversité des sujets abordés Elle est faite de savoir accumulé, de critiques fine des données antérieures, d un sens de l observation remarquable et pour la première fois, de l apparition réelle d une méthodologie expérimentale Rien ou presque n'a échappé à cet esprit curieux qui aborde avec une égale aisance la médecine et la philosophie, l'anatomie et la physiologie, la thérapeutique et la pharmacologie, mais aussi l'éthique et la rhétorique

43 GALIEN : son œuvre Anatomiste: (les dissections n ont été réalisées que chez les animaux), voie de compréhension des mécanismes physiologiques, ses études anatomiques sont toutes guidées par un finalisme fondamental, découvre l existence des nerfs (nerf phrénique par exemple...) Expérimentateur: il arrive à démontrer que les artères ne contiennent pas de l air (le pneuma d Hippocrate) mais du sang, que l urine se forme dans les reins et non pas dans l intestin, les artères contiennent du sang, Remarquable clinicien: les descriptions sémiologiques sont toutes aussi précises que celles d Hippocrate Imprégné de la théorie des Humeurs en physiologie d Hippocrate et des 4 tempéraments: le sanguin, le flegmatique, le mélancolique et le coléreux Thérapeute: invente la «thériaque» (60 produits)

44 La médecine romaine début du concept de santé publique C'est à l'époque de Galien que remontent à Rome les débuts de la Santé Publique : Fontaines pour la distribution d'eau propre, Mise en place d'égouts et de latrines publiques, Construction de thermes publics et de valetudinaria (établissements de soins tenus comme étant les premiers hôpitaux, à l'usage des vétérans et des infirmes).

45 Le concept physiologique de Galien Galien reprend la théorie des humeurs d'hippocrate qui repose: sur les 4 éléments (eau, air, terre, feu) qui combinés aux 4 qualités physiques (chaud, froid, humide, sec) influent sur les quatre humeurs : le sang, la bile, la pituite et l'atrabile. il y ajoute les quatre tempéraments

46 Les 4 tempéraments de Galien Sanguins (chaleureux et aimables) Flegmatiques (lents et apathiques) Mélancoliques (tristes et déprimés) Colériques (emportés et prompts à réagir)

47 GALIEN Ses qualités éclatantes de travail, de dynamisme et de désintéressement sont ternies par un orgueil démesuré «Personne n a donné avant moi la vraie méthode de traiter les maladies» Il déclare par ailleurs une agressivité mal déguisée vis-à-vis de ses confrères. Hippocrate trouve à peine grâce à ses yeux «Il a fait que quelques pas; il a marché un peu à l aventure»

48 La doctrine médicale de Galien Comme pour Hippocrate, Galien fait sienne l idée fondamentale que la santé est un équilibre des humeurs mai sil y intègre des notions d anatomie Il existe 3 types de maladies 1. Les troubles des humeurs dans la perspective purement Hippocratique: la maladie est donc une dyscrasie 2. Le deuxième groupe concerne les maladies qui affectent les parties semblables, c est-à-dire les structures homologues réparties dans l organisme, les muscles, les nerfs et les vaisseaux 3. Le troisième groupe repose sur le concept d organe affecté qui contraste la vision unitaire hippocratique du corps. La conception galénique devient plus analytique, moins synthétique et moins générale que celle d Hippocrate Pour Galien, le clinicien doit s efforcer à un diagnostic de localisation grâce au symptôme

49 Le raisonnement médical de Galien Notion de l organe affecté Le mot organe date d Aristote av. JC la fonction doit être nécessairement lésée quand la partie qui l engendre éprouve quelque affection Raisonnement finaliste La nature ne fait rien en vain... l homme n est pas le plus sage parce qu il a des mains mais il a des mains parce qu il est le plus sage... Raisonnement monothéiste

50 Le système galénique Conclusion Point culminant de la médecine antique Création d un dogme galénique Evolution bloquée pendant près de 15 siècles