Le financement des EMS Etat des lieux

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1 4 l antenne juin 2007 Le financement des EMS Etat des lieux La question du financement des EMS fait décidément l objet de tous les débats! A commencer par celui qui occupe actuellement les Chambres fédérales, et qui doit conduire à un nouveau régime de financement des soins de longue durée au vu des divergences, l issue du dossier est cependant encore incertaine. Les chantiers financiers au niveau cantonal ne manquent pas non plus et sont déterminants pour assurer aux établissements les ressources nécessaires à leur mission. Nouvellement ouverts ou en souffrance, ces dossiers d ordre pécuniaire mobiliseront là aussi les énergies. Etat des lieux. Invité par la Fegems à l occasion de son assemblée générale d octobre dernier, Otto Piller, président de Curaviva Suisse, l association faîtière nationale des homes, EMS et institutions sociales, rappelait une étude démographique de 2005, selon laquelle les personnes âgées de plus de 65 ans représenteront plus d un tiers de la population en Et de poursuivre, non sans cacher une certaine colère: «Nous vivons une époque où les personnes âgées sont sur le banc des accusés, que l on rend responsables d une société trop vieille et des coûts de la santé trop élevés. Je trouve cette attitude choquante, et je préfère voir dans cette forte progression de l espérance de vie un immense cadeau.» Face au vieillissement de la population et à l allongement de la durée de vie, il est donc en effet urgent de trouver des solutions durables pour financer la prise en charge de personnes âgées dépendantes, dont le nombre ne va cesser d augmenter, avec des besoins en soins accrus et plus exigeants. Mais qui, des assureurs, des collectivités publiques ou des assurés, respectivement des résidants, doit en assumer la charge? Et selon quelle répartition? C est bien là la question qui est au cœur du débat sur le nouveau régime du financement des soins de longue durée, à domicile et en EMS. «La demande d une répartition claire des coûts, qui conférera à toutes les parties impliquées la sécurité juridique qui fait défaut à l heure actuelle, figure au premier plan», écrivait Curaviva Suisse dans un communiqué, le 1er juin dernier, après que la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a annoncé n avoir pas tranché cette question de la répartition. Autre question encore ouverte, et centrale aux yeux de Curaviva Suisse, celle de savoir «sur quelle base le Conseil fédéral fixera le montant maximal des coûts des soins». Et l association faîtière de demander que «les contributions de l assurance maladie aux EMS soient fixées sur la base d un calcul des coûts complets standardisé». Soit la comptabilité analytique à laquelle les EMS ont été contraints il y a quelques années déjà... En revanche, et contrairement au Conseil des Etats, la CSSS-N a approuvé le principe selon lequel les personnes nécessitant des soins devaient prendre en charge 20% au maximum des coûts des soins, répondant ainsi à l une des demandes pressantes de Curaviva Suisse et d autres organisations du domaine de la santé, réunis en une Communauté d intérêt (CI) Financement des soins (lire l encadré en page 11). A fin avril, les membres de cette même commission du National s étaient également déjà prononcés, notamment pour une prise en charge par l assurance maladie obligatoire des courts séjours de jour ou de nuit dans les EMS, facilitant par là le développement de structures intermédiaires, et avaient adopté diverses mesures favorisant l octroi de prestations complémentaires. Ce sont-là des décisions qui vont dans le sens attendu par les organisations de la CI Financement des soins. Mais la partie n est pas

2 5 l antenne juin 2007 jouée pour autant. En effet, le Conseil National va devoir s emparer de la question durant la session d été. Le cas échéant, le dossier sera renvoyé au Conseil des Etats pour tenter d éliminer les divergences. Les esprits les plus optimistes aimeraient ainsi voir le dossier aboutir à l automne... Selon la tournure des événements, la CI Financement des soins a encore un atout en poche: sa capacité référendaire. Les chantiers genevois A Genève, le réseau des EMS suivra en tous les cas avec une grande attention l évolution des travaux parlementaires, notamment les décisions relatives à la participation du résidant aux coûts des soins. Une quote-part de 20% au maximum serait une véritable aubaine pour les résidants alémaniques, habitués à débourser plus que ça. Cela pourrait en revanche se traduire par une péjoration de la situation en Suisse romande notamment à Genève où les résidants assument entre 1% et 5% des coûts des soins si les collectivités publiques diminuaient leur contribution pour réaliser des économies. «Je ne peux pas imaginer que le canton de Genève supprime subitement quelque 80 millions de francs ou davantage, et laisse ce montant à la charge des résidants», déclarait récemment Neil Ankers, secrétaire général de la Fegems, dans les colonnes du magazine alémanique de Curaviva (Curavia Zeitschrift, avril 2007). Et si l Etat décidait de supprimer sa subvention aux EMS, il devrait devrait malgré tout intervenir pour verser une aide sociale aux résidants incapables d assumer une plus grande charge. La question des ressources à disposition continuera donc cette année aussi à mobiliser les énergies au sein du réseau des EMS genevois. Il s agira notamment de reprendre les discussions avec l Etat, pour aborder les questions du financement des mécanismes salariaux tel qu exigé par la Convention collective de travail du secteur, du gel des prix de pension et du maintien de l outil d évaluation PLAISIR. Ces différents points, ainsi que la subvention cantonale aux EMS elle-même, qui avaient déjà occupé les partenaires du réseau des EMS en 2006, lors de l annonce du plan de mesures d économies du Conseil d Etat, devront être nouvellement examinés en tenant compte de la mise en œuvre de l initiative cantonale Pour une meilleure prise en charge des personnes âgées en EMS, acceptée par le peuple genevois en mars dernier. Enfin, les négociations avec santésuisse autour des tarifs 2007 vont se poursuivre. En attendant l entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins, la loi fédérale urgente de 2004 sur le gel des tarifs des soins a été renouvelée. De même, les tarifs-cadres pour la rémunération des prestations en EMS et à domicile ont été prolongés jusqu à fin 2008, complétés par une disposition transitoire prenant en compte le renchérissement. A Genève, les tarifs ont été adaptés au renchérissement pour la dernière fois en La négociation entre santésuisse et la Fegems quant à une nouvelle adaptation est donc en cours. Pour le reste il faudra attendre que les Chambres fédérales se prononcent sur le financement des soins, avec l espoir de lever le flou juridique qui règne actuellement en matière de calcul et d attribution des coûts, et d uniformiser les systèmes afin de pouvoir dégager un benchmarking qui serait le bienvenu pour les institutions. Face au vieillissement de la population et au besoin croissant de prestations en soins, il est urgent de trouver des solutions équitables qui ne pénalisent pas les plus démunis ni ne chargent outre mesure la collectivité, tout en gardant à l esprit que de nouvelles générations de résidants arriveront en EMS, de plus en plus nombreux à être au bénéfice d une prévoyance professionnelle. Si les idées ne manquent pas pour prendre en charge les coûts des soins pour les personnes âgées introduction d une taxe spéciale sur les successions, assurance de soins pour les 50 ans et plus, 3e pilier de prévention privée sur base volontaire... - il s agira de ne pas perdre en chemin le principe de solidarité entre les générations et entre les malades et les bienportants. Une véritable gageure... Anne-Marie Nicole Les candidats aux élections fédérales s exprimeront sur la question du financement des soins, dans le cadre de débats organisés à Genève et en Suisse romande, sous l égide de Curaviva, au mois de septembre.

3 6 l antenne juin 2007 Financement des EMS genevois en 2005 Sources en milliers de francs % Prix de pension Soins LAMal Autres soins Subventions cantonales Autres (dons, legs...) % 2% 0% 19% 58% Coûts des EMS genevois en 2005: 418 millions de francs Charges en milliers de francs % Personnel (y.c. charges sociales) Autres charges Amortissements Loyers, intérêts % 2% 7% 69%

4 7 l antenne juin 2007 Points de repères Entrée en vigueur le 1er janvier 1996, la Loi sur l Assurance Maladie (LAMal) étend considérablement la couverture des soins en ambulatoire, à domicile, en milieu hospitalier et semi-hospitalier et en EMS. Afin de contrôler l évolution des coûts des soins à domicile et en EMS, des tarifs-cadres limités dans le temps sont introduits en 1998, par le biais d une ordonnance. La 2e révision de la LAMal est refusée par le Parlement fédéral à fin La révision est alors séparée en plusieurs paquets, dont le financement des soins. En février 2004, le Conseil fédéral propose un projet, fortement contesté, avec deux modèles à choix pour le financement des prestations des soins: le modèle A qui différencie soins de base et soins thérapeutiques, le modèle B qui différencie soins aigus et soins de longue durée. Le 16 février 2005, le Conseil fédéral adopte un message relatif à la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins, basé sur le modèle A, avec pour objectifs d améliorer la situation sociale difficile de certains groupes de personnes nécessitant des soins, et d éviter de charger davantage financièrement l assurance maladie. Le projet de loi du Conseil fédéral prévoit que les soins thérapeutiques sont financés par la LAMal, tandis que les soins de base bénéficient d un forfait équivalant à environ 50% des coûts des soins. Il est complété de mesures telles qu une allocation pour impotent dans l AVS et le déplafonnement des prestations complémentaires fédérales. Le Conseil des Etats refuse le projet du Conseil fédéral et propose un modèle alternatif. En automne 2006, il adopte ainsi un projet de loi selon lequel les caisses maladie apportent une contribution aux prestations de soins à domicile ou en EMS, dont l étendue est fixée par le Conseil fédéral, en francs et non en pourcents. Les soins en milieu hospitalier sont entièrement pris en charge par les caisses. Les conseillers refusent de limiter la participation des résidants aux soins. Le dossier est entre les mains du Conseil national, notamment de la CSSS-N, qui, au cours de ce printemps, s est prononcée pour une prise en charge par l assurance maladie obligatoire des courts séjours de jour ou de nuit dans les EMS, a adopté diverses mesures favorisant l octroi de prestations complémentaires et approuvé la limitation à 20% de la participation aux coûts des soins des résidants. La CSSS-N soumettra ses propositions aux députés du Conseil national qui devrait en débattre le 21 juin. En cas de divergences entre les textes de chacun des deux Conseils, la procédure d élimination des divergences commence et le projet de loi fait la navette trois fois au maximum! entre les Conseils, jusqu à ce que le projet soit identique. En cas d échec, une conférence de conciliation est mise sur pied, qui peut aboutir à la votation de la loi par les deux Chambres, ou à l abandon du projet de loi... A suivre!

5 8 l antenne juin 2007 Regards croisés Dans l interview ci-dessous, deux personnalités politiques genevoises nous livrent leurs réflexions autour du système de financement des soins: Liliane Maury Pasquier, conseillère nationale socialiste, membre de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national, et Guy Mettan, député démocrate-chrétien. L Antenne Le système de financement des soins ressort de décisions prises au niveau fédéral, tandis que la politique en matière de personnes âgées est une problématique cantonale, intégrant l idée de proximité. Comment dans un tel contexte éviter de trop grandes disparités cantonales dans la prise en charge des personnes âgées en EMS? Liliane Maury Pasquier C est là toute la problématique du fédéralisme. Le financement des soins doit forcément être réglementé par la Confédération. Les principes d une prise en charge correcte, quel que soit le canton, et la garantie de la couverture des coûts doivent être ancrés au niveau fédéral. C est le seul moyen de protéger contre l arbitraire et les inégalités. L organisation de cette prise en charge est ensuite laissée aux cantons. Il est vrai que les cantons romands se sont largement plus engagés dans des politiques sociales. A Genève, cela se traduit notamment par le centime additionnel destiné à financer l aide et les soins à domicile. Guy Mettan Il y a quelques années, le conseiller national genevois Peter Tschopp avait imaginé un système AVS + qui avait pour but de financer les personnes âgées dépendantes nécessitant des soins. Cette initiative avait l avantage de mettre tous les cantons au même niveau et de mettre ainsi fin à la grande disparité des systèmes de financement. On aurait ainsi pu comparer les prestations et les coûts entre cantons. Mais le projet a capoté. Aujourd hui, on nage dans un flou total. M. Couchepin suggérait que l assurance maladie cesse de prendre en charge les coûts liés aux soins d aide aux personnes âgées dépendantes (se laver, se coucher, manger, etc.) pour se concentrer uniquement sur les soins médicaux. Une telle évolution serait une catastrophe et ne ferait que reporter les coûts abandonnés par la LAMal sur les personnes âgées et, par effet de ricochet, sur les cantons qui doivent assurer au besoin le paiement des prestations complémentaires. Il s ensuivrait un accroissement insupportable des charges pour les contribuables et les cantons. L Antenne Limiter la participation des résidants à 20% maximum des coûts totaux des soins est particulièrement intéressant pour les résidants alémaniques, qui paient souvent largement plus. Mais qu en est-il des résidants des cantons romands, genevois notamment, qui bénéficient de politiques sociales plus avantageuses? N y a-til pas un risque de voir certains cantons réduire leur participation aux coûts des soins? LMP Il est important de fixer le principe d une limite pour garantir que personne ne paiera plus. Idéalement, cette limite devrait être de 10%, comme pour l ensemble des autres prestations remboursées par la LAMal mais 20% paraît être un bon compromis. C est aux cantons et aux assureurs de s accorder sur la couverture de la part restante. Je ne pense pas que les cantons romands modifieront leurs politiques sociales actuelles. Instaurer des forfaits en francs, sans limitation de la participation maximale des personnes concernées, serait en revanche, oui, une véritable autorisation pour les cantons de se désengager. Il faut aussi être conscient que, quoi qu il arrive, les personnes en EMS seront prises en charge, d une façon ou d une autre. Notre souci est cependant de choisir la solution la plus respectueuse possible de la dignité humaine. GM L idéal serait que l assurance maladie augmente sa part de prise en charge. Par ailleurs, il faut observer que la proportion de résidants au bénéfice d un 2e pilier complet va augmenter suite à la généralisation de la prévoyance professionnelle après L âge moyen d entrée dans un EMS est de 85 ans. Dans les années à venir, le nombre de résidants en mesure de prendre en charge personnellement une partie importante des frais liés à leur séjour en EMS va augmenter. L idée d une assurance complémentaire «4 e âge» est aussi à creuser. L Antenne En février dernier, les CSSS des deux Chambres ont entendu, notamment, Otto Piller, président de Curaviva Suisse, et Tristan Gratier, président de la plateforme romande de

6 9 l antenne juin 2007 Curaviva. Quels ont été les bénéfices de ces auditions? LMP Ces rencontres ont été très positives et ont profité aux travaux des commissions. Je pense que cela a fait bouger les esprits. Les premières décisions de la CSSS du Conseil national, à fin avril, sur des adaptations favorables dans le domaine des prestations complémentaires et l intégration des hôpitaux de jour et de nuit, montrent bien qu il y a une meilleure compréhension du domaine des soins de longue durée. Je crois notamment que l on a bien compris que l augmentation des coûts des soins ne provient pas de comportements abusifs ; l on est simplement face à des personnes qui se battent pour rester autonomes le plus longtemps possible. Il y a une vraie prise de conscience de la situation vécue par les résidants des EMS et les personnes à domicile, qui ont besoin d une prise en charge raisonnable. L Antenne Aujourd hui, partout on reconnaît la nécessité de créer des structures intermédiaires. Entre les assureurs, les cantons, les usagers... comment les financer? GM On entre ici dans l aspect vraiment humain du parcours de vie des personnes âgées et très âgées. Actuellement il n y a pas d alternative entre rester dans son appartement ou partir en EMS, avec tout ce que cela suppose de rupture sociale, d isolement, de stress pour la personne. Genève a donc prévu de développer massivement des structures souples pour les nombreuses personnes qui voient leur dépendance augmenter sans toutefois nécessiter un séjour en EMS. Des projets existent, notamment au Nouveau Prieuré et à la Maison de Vessy, pour créer des appartements dans lesquels les personnes pourraient bénéficier d une aide, tout en conservant leur autonomie et leur vie sociale. De même, le canton souhaite développer les foyers de jour 200 contre une vingtaine seulement aujourd hui afin de permettre aux aidants naturels, conjoints, famille, de se décharger un peu. Le développement de ces structures intermédiaires, outre leur aspect plus conforme à l idéal humain, aurait aussi l avantage d être moins onéreux et de libérer des appartements pour les jeunes familles à la recherche de logement. LMP La CSSS du National a pris une décision qui répond à cette préoccupation, en réintégrant dans son projet de loi la prise en charge des structures semi-hospitalières, que le Conseil fédéral proposait de supprimer dans son projet de révision de la LAMal. Côté financement, la comptabilité analytique est un instrument qui permettrait d imaginer des structures d accueil où différentes catégories de personnes personnes âgées, handicapés, enfants, etc. pourraient cohabiter, sans que la question du «qui finance quoi» ne s y oppose. Mais il faut pour cela développer une vision globale des problèmes et des solutions et pas seulement une vision comptable par tiroirs. L Antenne Et dans tout ça, où est donc passée la notion de solidarité, d une part entre les générations, d autre part entre les bien-portants et les malades? LMP On assiste actuellement à une forte pression à la désolidarisation, qui s inscrit dans une tendance plus générale à l individualisme. Le principe de solidarité est sujet à des attaques répétées. On assiste au même phénomène dans les assurances sociales: il y a une volonté politique de diminuer le soutien des assurances sociales pour individualiser l aide, de faire de l assistance plutôt que de l assurance. Nous devons absolument résister à ce mouvement de désolidarisation qui consiste à diminuer la charge de l imposition pour les personnes les plus riches, faisant ainsi perdre à l Etat ses moyens d action et entraînant une baisse des prestations en faveur des personnes les plus fragilisées! C est toute la paix et la cohésion sociales qui se trouvent menacées et nous ne devons pas laisser opposer les besoins d une catégorie de la population à une autre, les personnes handicapées aux personnes âgées, les familles aux malades, les Suisses aux étrangers. C est en restant solidaires les uns des autres que nous pourrons maintenir ce qui a fait la force de notre pays avec sa devise «un pour tous, tous pour un». GM C est un vaste problème. Pour que la société fonctionne de façon harmonieuse et solidaire, il faut que les coûts et les avantages soient équitablement répartis entre les générations. Actuellement, notre société fait des efforts considérables pour améliorer le sort des personnes âgées et notamment des personnes dépendantes. L évolution démographique fait que ces charges vont encore beaucoup augmenter dans les années à venir. Mais si on fait exclusivement peser ces charges sur les jeunes générations et la classe moyenne, on risque aussi de créer un mécontentement. Car il faut aussi que les jeunes en âge de travailler et qui paient pour les personnes plus âgées, puissent bénéficier de crèches pour leurs enfants, de logements pour leur famille et d emplois correctement rémunérés. Si on les écrase d impôts et qu on leur donne l impression que les efforts sont en sens unique, on risque de créer, à terme, un déséquilibre dommageable pour tout le monde.