LASER SLT LORS DES ECHECS SCLERECTOMIE PROFONDE R.GAROUT - F.KARAOUAT

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Raphael Lheureux
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1 LASER SLT LORS DES ECHECS SCLERECTOMIE PROFONDE R.GAROUT - F.KARAOUAT HCA Alger

2 service ophtalmologie HCA Alger INTRODUCTION SPNP ou trabéculectomie ab-externo = chirurgie filtrante non perforante décrite par Zimmermann puis Arenas Ablation du trabéculum juxtacanalaire et du canal de schlemm sans ouverture de la CA HA traverse CA espace s/conjonctival au travers de cette fine membrane (trabeculum uveal et cornéoscléral)

trabéculum juxtacanalaire et du canal de schlemm sans ouverture de la CA HA traverse

3 INTRODUCTION Mécanisme d action encore imprecis et à l évidence multiple : - filtration s/conjonctivale - passage transcléral - formation repérméabilisation néo-veines aqueuses - facilitation de l écoulement transcléral

passage transcléral - formation repérméabilisation

4 matériel et méthodes Etude rétrospective portant sur un echantillon de 158 patients GPAO avec recul 4 ans Criteres d inclusion: - PIO mal controlée médicalement - deterioration CV malgré TRT max Criteres d éxclusion: * sujet de moins 40 ans * race noire * atcds de chirurgie oculaire * trabéculorétraction < 6 mois service ophtalmologie HCA Alger

deterioration CV malgré TRT max Criteres d éxclusion: * sujet de moins 40 ans * race

5 matériel et méthodes Examen préopératoire complet Acuité visuelle Examen LAF Mesure de la PIO Gonioscopie Examen de la papille : C/D +++ CV : évaluer les déficits et leurs progression service ophtalmologie HCA Alger

6 matériel et méthodes Contrôle postopératoire : J1 J8 J15 M1 M2 M3 puis tous les 3 mois AV LAF PIO Gonioscopie FO : mesure du C/D +++ CV : carte de progression des déficits service ophtalmologie HCA Alger

7 matériel et méthodes AGE : varie de 48 à 85 ans Suivi : 6 à 30 mois PIO préopératoire : mmhg Nb trt preop : 2,1+/- 0,7 Nb trt postop : 0,3+/-0,2 Chirurgie = succès = PIO GPAO < 20 mmhg sans TRT à 3 controles successifs service ophtalmologie HCA Alger

Nb trt postop : 0,3+/-0,2 Chirurgie = succès = PIO GPAO < 20

8 RESULTATS Suivi moyen = 38,4 +/- 3,2 mois PIO Moy preop * 26,1 +/- 5,8 mmhg PIO Moy postop * 13,1 +/- 1,6 mmhg Baisse PIO Moy * 36% Probabilité de succés ss trt selon methode Kaplan Meier (GPAO PIO < 15 mmhg) 76% service ophtalmologie HCA Alger

9 EVOLUTION PIO POSTOP Groupe GPAO ,2 6,8 8,1 10,2 11,2 11,9 12,1 12,4 13,5 13,8 14,1 14,3 15, ,8 0 J1 J15 M2 M6 M12 M24 M36 M48 PIO

10 RESULTATS Les complications rencontrées : *Fuite conjonctivale = 4 cas *Hypotonie transitoire < 4 mmhg = 2 cas *Tyndall discret = 3 cas *conversion en trabeculectomie = 5 cas *Absence de décollement choroidien *Absence d hyphema service ophtalmologie HCA Alger

3 cas *conversion en trabeculectomie = 5 cas *Absence de

11 RESULTATS Les causes d échecs Incarcération irienne = 5 cas Fibrose de la bulle filtration = 42 cas Enkystement de la bulle = 5 cas

12 DISCUSSION Résultats tonométrique baisse PIO 38% (GPAO) comparables à ceux de la trabéculectomie Faible taux d échecs à 48 mois (46 yeux=29,11%) Peu de complications per et postop = interet majeur de la SPNP pas de chute brutale de la PIO en perop

à 48 mois (46 yeux=29,11%) Peu de complications per et postop

13 DISCUSSION SPNP est-elle capable de produire une chute PIO équivalente à celle de la trabéculectomie? * Efficacité non prouvée à +/- long terme * peu d études randomisées + faible échantillonnage et recul limité comparant SPNP versus trabéculectomie

* Efficacité non prouvée à +/- long terme * peu d études

14 DISCUSSION Y a-t-il des avantages à opter pour la SPNP? *litterature unanime : simplicité + innocuité / trabeculectomie Oui car meilleure préservation du CV phase d apprentissage de la technique

15 LES ECHECS DE LA SPNP 46 CAS RECENCES / 158 GPAO SOIT 29.11%

16 ECHEC POST OPERATOIRE = REMONTEE PRESSIONNELLE Comment gerer? 1- reprendre le trt medical 2- proposer une nouvelle chirurgie 3- alternative : Laser SLT

17 S.L.T : SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY La trabéculoplastie sélective se positionne comme une arme supplémentaire dans l arsenal thérapeutique du Glaucome. Energie necessaire 50 à 100X moins que ALT. Mark Latina 1995 Minimise les effets tissulaires tout en conservant un effet de baisse de pression

Glaucome. Energie necessaire 50 à 100X moins que ALT.

18 S.L.T : LES PARAMETRES Pulse de 3 ns Puissance 0,8 mj en moyenne Spot de 400 micron Laser Nd Yag à fréquence doublée = lumière dans le jaune-vert à 532 nm

19 Ophthalmic Laser Absorption Profile Absorption in 1 mm (%) Nanometers XANTHOPHYLL MELANIN OXYHEMOGLOBIN

6 8 6 4 7 0 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200

20 LES CARACTERISTIQUES DE LA S.L.T ELLE EST SELECTIVE ELLE EST NON-THERMIQUE ELLE PEUT ETRE REPETEE

21 TRAITEMENT PAR S.L.T Environ 60 spots sont placés côte à côte pour traiter 180 de l angle

22 ETUDE CLINIQUE Nous avons pratiqué le trt suivant: -*46 yeux SLT trt sur 180 sinus inf: moy 0,7 mj 60 impacts Trt post laser: AINS pendant 3 jours Mesure de la PIO 1h post laser, 8j, 15j, 1 mois, 3, 6, 12, 18, 24 mois 48 mois Echec : si PIO >22 mmhg

23 ETUDE CLINIQUE SERIE SLT + ECHEC SPNP 46 YEUX ont été inclus dans l étude Age moy : 66,2 +/- 3,1 ans Sexe ratio : 0,49 C/D moy : 0,7 +/- 0,3

24 ETUDE CLINIQUE PIO moy : 27,4 +/- 3,6 mmhg Nb trt moy post laser : 0,7 +/- 0,6 Réduction PIO moy post laser : 9,7 +/- 2,6 mmhg (35%) Nb d échec : 5 patients soit 10%

25 ECHEC SPNP PIO MOY POST LASER SLT ,5 PIO mmhg ,8 24,6 23,4 22,1 17, ,1 13,5 13, initiale 1 heure 07 jours 15 jours I mois mois

26 MODE D ACTION SLT 1-Non encore déterminé avec précision 2-Relation Dose-Energie/Baisse PIO non établie 3-Role de la lentille utilisée+++

27 COMMENT GERER -INTERET SLT / ECHEC SPNP : 1.Quand trt? 2.Comment trt 3.Si echec SLT que faire?

28 RESULTATS ETUDES ACTUELLES: ESCRS/ASCRS/ARVO 2008 SLT Consensus : Indications : Allaitement Grossesse PIO élevée Baisse PIO courte durée (IVT stéroïde) SLT : Adjuvant Trt -Echec chirurgie filtrante -Patient avec CI # Trt -Mauvaise compliance, intolérance aux trt

29 RESULTATS ETUDES ACTUELLES: ESCRS/ASCRS/ARVO 2008 SLT TRT SLT = RECOMMANDATIONS Utiliser la + petite énergie 0,6/0,8 mj qui produit bulle Prévenir les pics HTO post laser (yeux à risque) AINS/Dorzolamide 1h avant Verre Latina++ Appliquer 50 spots/180 ou 100 spots/360 + AINS 3j Si pigmentation ++ Energie Contrôle PIO 1h post laser, 24h, 8j, 15j, 1M, 3M Retraitement > 12 mois

30 RESULTATS ETUDES ACTUELLES: ESCRS/ASCRS/ARVO 2008 SLT TRT Mao et All (J. Glauc 2008; 17: ) -série 220 patients 6 mois recul = baisse PIO meilleure si TO pré laser élevée Contor et All ( Med, Resp 2008, ): Glaucome et Economie -comparaison à 5 ans trt méd./laser/xie = module statistique Markov -1Trt Laser -2 Trt Xie -3 Trt medical

31 RESULTATS ETUDES ACTUELS Michael Bilkin: série 318 yeux ECHEC Xie -127 yeux 50 Spots/180 ALT -102 yeux 100 Spots/180 SLT - 89 yeux 100 Spots/360 SLT *Résultats* 1- Baisse PIO SLT = ALT 2- Trt 360 > Meilleure baisse PIO si SLT < 6 mois apres echec

32 CONCLUSION La chirurgie filtrante non perforante permet de controler la PIO des patients porteurs d un GPAO en minimisant les risques de complications, et ne précipite pas les déficits du CV Echec SPNP Remontée PIO +/- long terme impose une prise en charge trt = SLT alternative SLT contribue à maintenir l efficacité de la Xie dans le temps.

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