Hôpital René Huguenin Saint-Cloud. Blocs thoraciques pour la chirurgie du sein. Bertrand Fabre. Marseille 15/10/15

Transcription

1 Blocs thoraciques pour la chirurgie du sein Bertrand Fabre Marseille 15/10/15

2 Aucun conflit d intérêt

3 Blocs possibles Péridurale Bloc para vertébral PECS 1 & 2, Bloc thoracique antérieur ou bloc sous-pectoral Bloc du dentelé antérieur Tumescente

4 Sémantique Description par R. Blanco des PECS en 2012 Ce que j appelle Bloc thoracique antérieur : sous-pectoral T5-T6 PECS 2 : PECS 1 et 1 modifié (PECS 2) de R. Blanco Bloc du dentelé antérieur Blocs Thoraciques 1, 2 & 3

5 Pectoral s block : PECS (les) Correspondance dans Anesthesia Raphaël BLANCO ,66, Première description plus complète récente R. Blanco Rev. Esp Anest 2012 J. Desroches Clinical Anatomy (non daté)

6 Anatomie Les nerfs des muscles pectoraux naissent des faisceaux médial et latéral du plexus brachial Le nerf pectoral latéral part médialement en AV Le nerf pectoral médial latéralement en AR! Les nerfs cutanés sensitifs naissent des N. intercostaux postérieurs, latéraux et antérieurs Donc, analgésie et non anesthésie sauf multiponction ou proximité des différents nerfs

7 Netter

8 Netter

9 Bourgery (Pub:1831/1856)

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12 Bloc thoracique antérieur Sonde transversale Repérer le niveau : T4 T6, médio-claviculaire Ponction in plane pour éviter une ponction pleurale Gêne par la glande mammaire hypertrophique Discuter : BPV si mastectomie + reconstruction par prothèse en un temps

13 Sono-anatomie (BTA) Niveau T4-T5 Sonde transversale T4 MGP MI T5

14 En pratique

15 Vidéo

16 Indication Prothèses d expansion ou de reconstruction Sous musculaires Distension musculaire du grand pectoral Points de fixation

17 PECS 2 Abord oblique haut : T2, médio claviculaire Direction de l aiguille : bas de la fosse axillaire Fuir la cage thoracique : moins de risque de PNO S éloigner du plexus brachial : moins de paresthésies Deux sites d injection : Entre les muscles grand et petit pectoral, réservoir Proche de l artère thoraco-acromiale Sous le petit pectoral, en surface du dentelé antérieur Dans la fosse axillaire, large espace de diffusion

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19 Sono-anatomie (PECS 2) Plan médian / Site de la 1 ère injection Lat. Méd. MGP MPP Art TA

20 Sono-anatomie (PECS 2) Début du plan latéral

21 Sono-anatomie (PECS 2) Fin du plan latéral Méd. Lat

22 En pratique

23 Action!

24 2 ème injection

25 Indications Tumorectomie des quadrants supérieurs Ganglion sentinelle Seul ou associés Gestion des volumes : 10/10 15/10 10/15? 0,2 puis 0,4 ml/kg pour Blanco : 15/30 Gestion des concentrations

26 Bloc du dentelé antérieur En regard des nerfs intercostaux latéraux Un perforant par étage Deux rameaux par étage, issus du perforant Vers devant et vers derrière Rôle du fascia de Beck Espace de diffusion de l AL? Dessus/sous le fascia du dentelé antérieur?

27 Bourgery

28

29 Sono-anatomie (PECS 3) Niveau T3-T4 - Ligne axillaire MSA P Côte

30 En pratique

31 Vidéo

32 Indications Curage axillaire Tumorectomies du quadrant inféro-externe Association avec l injection latérale d un PCS2

33 Conclusion 1 : indications BPV BTA PECS 2 BDA Tum. T. QSE XXX X T. QI XX X X T. GS XXX X GS XX X X LA XX XX XX X Prothèse XXX X Mastec. XXX?? X

34 Conclusion 2 Intérêts multiples de développer l ALR Meilleure qualité du réveil Moins de morphiniques & de douleur chronique Potentiel pour développer l ambulatoire Diminution des récidives et métastases??? Choisir son / ses blocs analgésiques Adapter sa technique et ses volumes Etudes cliniques

35 Remerciements Institut Curie Equipe des anesthésistes Service de radiologie (Pascal Cherel) Les patients Pr. Mercier, laboratoire d anatomie Angers Mépy Système pour le prêt d un échographe BK