FAUT-IL FAIRE UN BILAN

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1 FAUT-IL FAIRE UN BILAN URODYNAMIQUE ET COMMENT, DANS UN PROLAPSUS DE HAUT GRADE? Dr Le Normand L. 1 CHU de Nantes, Service Urologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie

2 PROLAPSUS DE HAUT GRADE 2

3 SIGNES URINAIRES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS AU PROLAPSUS Dysurie Effet pelote Augmente avec la poussée abdominale Hypo ou acontractilité vésicale (Romanzi, 1999, Araki, 2009) Test au pessaire Mais permet-il de déterminer la contractilité vésicale? Coates, BJU 1997 Long Khaoh J Med Sc

4 SIGNES URINAIRES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS AU PROLAPSUS Dysurie Incontinence urinaire à l effort Patente (4-40%) Masquée ou très diminuée par le prolapsus (31-68%) Chronologie des évènements Par hypermobilité urétrale ou par insuffisance sphinctérienne 4

5 SIGNES URINAIRES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS AU PROLAPSUS Dysurie Incontinence urinaire à l effort Hyperactivité vésicale Mauvaise vidange vésicale Syndrome obstructif Insuffisance sphinctérienne Idiopatique Lien avec le prolapsus? 5

6 LES QUESTIONS : La correction du prolapsus va t-elle améliorer les signes urinaires? Existe t-il un risque d aggravation des troubles urinaires après correction du prolapsus? Faut-il traiter ou prévenir une incontinence urinaire à l effort dans le même temps L urodynamique peut elle aider dans la décision et l information donnée à la patiente? 6

7 QUE PEUT-ON RECHERCHER PAR LE BILAN URODYNAMIQUE? La débitmétrie couplée à une mesure du résidu postmictionnel Comment? Avant et après réduction du prolapsus dans l idéal Pas toujours simple à réaliser 1 er miction libre prolapsus non réduit 2 e miction après remplissage vésical après la cystomanométrie prolapsus réduit : packing non compressif, pessaire? Normale Sans doute bonne contractilité Mais peut être obtenue par simple poussée prolapsus réduit si résistance urétrales effondrée Ne permet pas de s assurer de la contractilité vésicale 7

8 AVANT RÉDUCTION DU PROLAPSUS Vol uriné : 383 ml - Dmax : 11ml/s - RPM : 120ml APRÈS RÉDUCTION DU PROLAPSUS Vol uriné : 374 ml - Dmax : 20 ml/s - RPM : 40ml La vessie estelle contractile? 8

9 LA CYSTOMANOMÉTRIE Comment : Prolapsus réduit Phase de remplissage + Phase mictionnelle Trouble de compliance : rare Hyperactivité detrusorienne phasique ou terminale N est pas prédictive d HAV post-opératoire (Wolter, 2011) Voir même favorable de sa disparition (Long, 2011) Au contraire défavorable (Araki, 2009) La cure de cystocèle Améliore la pollakiurie, l urgenturie rt l incontinence par urgenturie dans 2/3 des cas (Digesu, 2007) 9

10 LA CYSTOMANOMÉTRIE Comment : Prolapsus réduit Phase de remplissage + Phase mictionnelle Hyperactivité detrusorienne phasique ou terminale Syndrome obstructif Débit faible et forte contraction vésicale Le prolapsus est responsable de la dysurie Si cure d incontinence d effort dans le même temps : risque rétentionnel faible Hypo ou acontractilité vésicale Risque de dysurie résiduelle Risque rétentionnel élevé si BSU concomitante 10

11 Résidu post mictionnel = 120ml 11

12 12

13 Prolapsus réduit 13

14 LA PROFILOMÉTRIE URÉTRALE Doit être interprétée avec les données cliniques Réduire le prolapsus 14

15 A QUOI SERT LE BUD POUR LA PRISE EN CHARGE? Non utile pour faire un diagnostic d incontinence Interrogatoire et examen clinique intérêt discutable en l absence d incontinence urinaire patente ou masquée Incontinence par urgenturie Ne permet pas de prédire sa persistance post opératoire (Wolter, int urogyn 2011) Test au pessaire? Incontinence à l effort ou masquée Pression sphinctérienne Contracilité vésicale Incontinence mixte Pour les raisons précédentes 15

16 LA QUESTION ESSENTIELLE : FAUT-IL FAIRE UNE CURE D INCONTINENCE URINAIRE DANS LE MÊME TEMPS QUE CELLE DU PROLAPSUS Si pas d incontinence urinaire patente ou masquée Le risque d une incontinence post-opératoire n est pas nulle (8,3%)(Ballert, 2009) Mais peut-il être prédit par le BUD pré-opératoire? Information à la patiente : fonction sphinctérienne, fonction detrusorienne Si incontinence urinaire patente ou masquée Données cliniques essentielles Données manométriques : Arguments pour le faire dans le même temps : bonne fonction sphinctérienne? Bonne contracilité. 16

17 INCONTINENCE URINAIRE PATENTE Voie Haute /Burch(Costan ti ni J Urol 2008) NP1-2 Voie Basse /TVT (BorstadInt Urogynecol J 2010) NP1 Avec geste urinaire combiné Persistance IUE 13/24 (54,2%) 4/87 (4,59%) Urgenturie de novo Dysurie de novo 2/24 (8,3%) 1/24 (4,16%) - 5/87 (5,74%) Sans geste urinaire (ou geste différé) Persitance IUE 9/23 (39,1%) 53/94 (56%) Urgenturie de novo 1/23 (4,3%) Dysurie de novo 1/23 (4,3%) - 2/94 (2,12%) Guéries de leur IUE sans geste urinaire 14/23 (60,9%) 25/94 (26,5%) 17

18 INCONTINENCE URINAIRE MASQUÉE Geste Urinaire associe Pas de geste urinaire associé Geste Urinaire associé Complications Pas de geste urinaire Complications Voie Haute Burch (Etude Care, Brubaker Int Urogynecol 2008) NP1 Voie Basse TVT (Wei J, NEJM 2012) NP1 Voie Basse (Ennemoser, Int Urogynecol 2012) NP4 23% d IUE (157) 44% d IUE (165) 56% de patientes guéries 23% d IUE 49,4%d IUE 5% de TVT 28%d UIE (88) Suivie 5,7 ans 7% de TVT HAV=32% IU: 31 % Dysurie: 3,7% Abl TVT: 2,4% HAV=38% IU: 18% Dysurie: 0% 18

19 CONCLUSION Le BUD ne permet à lui seul prédire le risque de troubles mictionnels post-opératoire Il ne permet pas à lui seul de préciser l indication de cure d incontinence d effort associé Mais il apporte des données supplémentaires à la clinique Pour informer la patiente Contractililité vésicale Hyperactivité detrusorienne Fonction sphinctérienne Et donc raisonner pour préciser l indication opératoire 19