Analyse et gestion d un évènement indésirable associé aux soins

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1 Analyse et gestion d un évènement indésirable associé aux soins Programme de développement professionnel continu Date : juin 2013 Comité de Coordination de l Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Hôpital Xavier Arnozan Pessac Cedex - Tél : Fax :

2 Résumé Ce programme a pour objectif le perfectionnement en matière d analyse et de gestion des évènements indésirables associés aux soins. Il s adresse à des équipes déjà engagées dans cette démarche et qui ont déjà mené des analyses de causes. Il permet de valider le DPC des médecins, paramédicaux, pharmaciens et sages-femmes. Il s agit d un programme annuel qui comporte trois étapes : - une analyse de cause organisée sous forme de RMM (revue de morbidité mortalité), CREX (comité de retour d expérience) ou AAC (analyse approfondie des causes provoquée par un évènement déclencheur) ; - une formation présentielle d une journée «analyse et gestion d un évènement indésirable : perfectionnement» ; - une étape d amélioration des pratiques, présentielle, sur une demie-journée permettant la rencontre de différentes équipes. Les professionnels qui s engagent peuvent être libéraux ou salariés, mais doivent travailler dans un établissement d Aquitaine ou adhérent au. Définitions préalables RMM : Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d une complication, ou d un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectifs la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. L'analyse systémique, menée lors de la RMM, est une analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments (humains, techniques et organisationnels) en interaction ayant contribué à la prise en charge d'un patient. De ce fait, elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus. A l'issue de cette analyse, des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes peuvent être tirés afin de mener des actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Un responsable de la RMM est désigné. Une procédure écrite, diffusée à tous les professionnels concernés, décrit l'organisation et le fonctionnement de la RMM mise en place. Le périmètre de la RMM, les modalités choisies concernant l'engagement et la participation des professionnels à une RMM sont décrits au sein de cette procédure ainsi que la fréquence des réunions. La RMM se déroule en 4 étapes : - Présentation du cas (qu est-il arrivé?). Description de l évènement rencontré. - Recherche et identification du problème de soins (comment est-ce arrivé?). Identification, parmi ces pratiques, de celles jugées non optimales, ainsi que des problèmes rencontrés lors du processus de prise en charge. - Recherche de causes et analyse de la récupération (pourquoi est-ce arrivé?). Analyse afin de rechercher les facteurs contributifs et les causes, d identifier également les actions et les éléments ayant permis d éviter des dommages chez le patient. - Synthèse et proposition d un plan d action (qu avons-nous appris? quels changements mettre en œuvre?) proposition d actions d amélioration visant à diminuer la probabilité d apparition des causes à l origine du risque (actions préventives) ou à en limiter leurs effets délétères, et leur gravité (actions protectrices), suivi et évaluation des actions entreprises. CREX : Le retour d expérience est une démarche organisée et systématique de recueil et d exploitation des signaux que donne un système. Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s est passé (performances, erreurs évitées, incidents et accidents) pour mieux maîtriser l avenir. Le comité de retour d expérience (CREX) est une instance de décision et de pilotage. 2

3 L objectifest de développer une démarche collective où la recherche de l ensemble des causes à partir d une analyse systémique des événements recensés, le choix des actions correctives et la mise en œuvre de ces actions nécessitent une implication forte de l ensemble des acteurs. Le CREX peut décider de mettre en œuvre une RMM ou une REMED 1. La démarche se déroule en 7 étapes : - Présentation des évènements du mois (fréquence mensuelle, durée idéale : de 1h15 à 1h30), écoute et recensement des événements du mois écoulé ; - Choix collégial par le CREX d un évènement. Présence obligatoire de chacune des fonctions (médicale, paramédicale, pharmaceutique) au sein de ce comité de 5 à 8 personnes. Choix d un seul événement pour analyse avec un recours possible à une analyse de criticité pour étayer le choix (produit de la fréquence par la gravité del évènement). - Choix d un pilote formé à la méthode d analyse Orion ; - Présentation par le pilote de l analyse Orion de l événement choisi lors du CREX précédent ; - Choix des actions correctives et désignation du responsable de l action et de son calendrier ; - Suivi des actions correctives décidées lors de réunions précédentes du CREX ; - Communication sur les résultats et les actions mises en œuvre auprès des équipes, de la direction Analyse approfondie des causes provoquée par un événement déclencheur: Il s agit d une analyse collective, rétrospective et systémique d un événement indésirable grave ou suffisamment important pour déclencher une analyse dès qu il se produit. Une charte ou une procédure décrit les modalités de signalement de l événement et d organisation de l analyse. L analyse approfondie peut se faire dans différents contextes : système de signalement et vigilances sanitaires, RMM, évènements porteurs de risque, plaintes et réclamations, etc. 1 REMED : Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et Dispositifs médicaux associés 3

4 LE PROGRAMME Catégories professionnelles Les professionnels concernés par ce programme sont : Médecins, Paramédicaux, Pharmaciens, Sages femmes. Ce programme s adresse à des équipes et non à des professionnels de manière individuelle. Mode d exercice des particpants L e programme s adresse aux professionnels : Libéraux, Salariés des centres de santé, Autres salariés (dont hospitaliers). Orientations nationales et/ou régionales Le programme DPC, répond aux orientations nationales et/ou régionales suivantes : - Orientation 3 : contribuer à l implication des professionnels de santé dans la qualité et la sécurité des soins ainsi que dans la gestion des risques dans la mesure où il répond aux objectifs suivants : améliorer la connaissance des enjeux de sécurité sanitaire et des procédures de déclaration d évènements indésirables ; développer une culture de gestion des risques au sein des équipes professionnelles de santé, notamment à travers les démarches qualité et les procédures de certification ; la prévention des évènements indésirables liés aux soins : sécurité des soins, gestion des risques (a priori, ou a posteriori, y compris les évènenements porteurs de risque), iatrogénie (médicamenteuse notamment chez les personnes âgées, vigilances, déclarations d évènements indésirables, infections nosocomiales, infections liées aux soins). Méthode Le programme DPC est de type mixte (majoritairement présentiel) et combine - une analyse des pratiques professionnelles par l intermédiaire de o Revue de mortalité et de morbidité (RMM) ou o Comité de retour d expérience (CREX) ou o Analyse approfondie des causes (AAC) provoquée par un évènement déclencheur ET - une activité d acquisition des connaissances/compétences externalisée : perfectionnement en matière d analyse et de gestion des évènements indésirables. Durée du programme Le programme DPC est conçu pour une durée de 1 an à compter de l inscription. 4

5 Recommandations de l organisme et prérequis Recommandations de l organisme : le programme doit répondre à une volonté de travail en équipe ; les professionnels doivent s inscrire en équipe. Prérequis faire partie d un établissement d Aquitaine ou adhérent au ; être dans une équipe o où il y a un engagement et une adhésion des acteurs aux principes de l analyse des causes d un évènement indésirable, o qui a déjà une charte de RMM ou de CREX ou d AAC, o qui travaille dans un établissement ou un service où un représentant identifié est en charge de l organisation des RMM ou CREX ou AAC, o qui a déjà réalisé au moins une fois une RMM ou un CREX ou une AAC. Détail du programme Ce programme comprend trois étapes Etape 1 Etape 2 Etape 3 Réalisation de RMM ou CREX ou AAC Formation : perfectionnement en matière d analyse et de gestion d un évènement indésirable Amélioration des pratiques d analyse de causes d un évènement indésirable 1. Evaluation des pratiques professionnelles : Réalisation de RMM ou CREX ou AAC Il s agit d une étape d une durée de 1h30 à 2h. Un représentant de l ODPC sera en appui du responsable de la RMM, du CREX ou de l AAC, pour définir les besoins de l équipe en accompagnement sur site. RMM - Le responsable de la RMM choisit le cas d un patient ayant subi un évènement indésirable qui sera étudié (accord des professionnels concernés) lors de la prochaine RMM et en informe l ODPC. - Les recherches des références pertinentes en lien avec le cas sont réalisées par des professionnels désignés par le responsable et le représentant de l ODPC. - Les professionnels concernés sont invités à participer à l analyse. - La RMM a lieu, accompagnée par un représentant de l ODPC si le besoin a été exprimé (présentation du cas, identification des problèmes de soins, identification des causes, proposition d actions d amélioration). - Le compte rendu de la réunion et le plan d actions sont rédigés par le responsable de la RMM ou par une (des) personne(s) désignée(s) par lui. CREX - Le responsable du CREX informe l ODPC de la date du CREX choisi. - Le représentant de l ODPC assiste à la réunion du CREX si le besoin a été exprimé ou, à défaut, analyse le compte rendu de la réunion et de l analyse rapportée lors de la réunion. AAC provoquée par un événement déclencheur - Lorsqu un événement justifiant une analyse approfondie des causes survient, le responsable prévient les professionnels concernés et déclenche l analyse. 5

6 - Avec l acord des professionnels, un représentant de l ODPC assiste à l analyse. Si ce n est pas possible, le compte rendu de l analyse lui est transmis pour validation de la qualité de l analyse. Chaque professionnel inscrit dans le programme devra participer à au moins une réunion dans l année. Les membres d un CREX étant fixes, seuls ses membres peuvent s inscrire dans le programme et choisir le CREX comme méthode d EPP. 2. Méthode d acquisition/perfectionnement des connaissances/compétences Il s agit d une formation de perfectionnement à l analyse et la gestion des évènements indésirables. Elle est présentielle et se déroule sur une journée. Objectifs pédagogiques Les objectifs pédagogiques de la formation sont : - identifier des situations à risques, - comprendre la dynamique de survenue d un événement indésirable grave, la notion de cause immédiate et de cause profonde, - connaître la typologie des causes immédiates et des causes profondes, - connaître les principes de l analyse approfondie des causes, - savoir mener et participer à l analyse des causes dans différents contextes, - identifier et mettre en œuvre des actions pour éviter la répétition d un évènement indésirable. Organisation La formation se tient sur une journée. L animation est basée sur des exposés dynamiques et des méthodes pédagogiques interactives (exemples, exercices pratiques, étude de cas à partir d une vidéo, analyse critique). Cette étape pourra réunir des professionnels d établissements différents. Supports Un dossier pédagogique (supports de cours, exercices, outils présentés) et un dossier documentaire (articles, recommandations de bonnes pratiques ou autre document correspondant aux séquences pédagogiques) seront remis à chaque participant. Evaluation Une évaluation sera réalisée en début et en fin de formation. Elle évaluera la satisfaction et les connaissances acquises lors de la formation. 3. Amélioration des pratiques d analyse des causes Il s agit d une étape présentielle sur une demie-journée (3,5 heures). Cette étape permettra - De décrire précisément les actions retenues pour l amélioration du déroulement et des résultats des analyses de causes (qu elles soient organisées sous forme de RMM, de CREX ou d AAC provoquée par un événement déclencheur). - De trouver un ou des indicateur(s) de suivi et de planifier leurs recueils. Cette étape pourra rassembler des professionnels d établissements différents, qui auront ainsi l occasion d échanger sur leurs modalités d organisation et de conduite d analyse des causes. 6

7 Intervenants Les intervenants susceptibles d assister aux analyses de causes, et dispensant la formation sont des professionnels du spécialisés dans la gestion des risques et la sécurité des soins. Cette équipe possède l expérience des formations et de l animation d analyse des causes. Elle se compose de deux médecins et d une infirmière du. Engagement des professionnels Il est demandé à chaque professionnel de santé de décrire son implication dans le programme de DPC en renseignant chaque année un bilan individuel d activité. Celui-ci comprend au minimum les besoins identifiés par le professionnel, le programme suivi, les actions d amélioration mises en œuvre. Chaque professionnel doit pouvoir justifier les actions entreprises en conservant tous les documents susceptibles de lui être demandés. Ces documents pourront être : - Pour la partie évaluation des pratiques : o La charte ou procédure (de RMM, CREX ou AAC), o Le compte rendu de l analyse de causes d un évènement, o Les fiches de suivi des actions d amélioration - Pour la partie méthodes d acquisition/perfectionnement des conséquences : o Attestation de présence, o Supports pédagogiques donnés lors de la formation - Pour la partie amélioration des pratiques : o Attestation de présence, o Nouvelles procédures, charte, o Nouvelle organisation Références Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Guide destiné aux professionnels en charge de la sécurité des soins en établissement de santé. HAS. Mars Revue de mortalité et de morbidité. Guide méthodologique. HAS. Juin INSTRUCTION N DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012 relative à l organisation de retours d expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé. CIRCULAIRE N DGOS/RH4/2012/206 du 22 mai 2012 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires à caractère pluriannuel, concernant l'ensemble des agents des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi N du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. 7