Les Inotropes. Daniela Laux Service de Cardiologie pédiatrique M3C-Necker

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Julien Grenier
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1 Les Inotropes Daniela Laux Service de Cardiologie pédiatrique M3C-Necker

2 Inotropes un des piliers du traitement de l insuffisance cardiaque

3 Quand mettre un patient avec CMD sous inotropes? Bonne perfusion périphérique Pas d acidose Tension artérielle nle Hypoperfusion périphérique Acidose métabolique Hypotension -> pas d inotropes - > Support inotrope par dobutamine/milrinone

4 Objectifs du support inotrope Traitement du patient en bas débit systémique Amélioration du débit cardiaque pour améliorer l oxygénation tissulaire (acidose) perfuser les organes vitaux (diurèse) diminuer les symptômes prévenir les exacerbations Bridge to recovery/bridge to transplantation

5 L inotrope parfait devrait Améliorer la fonction systolique et diastolique Réduire les résistances vasculaires pulmonaires et périphériques (systémiques) Diminuer ou maintenir le taux de mortalité Consommation d oxygène myocardique inchangée Métabolisme myocardique inchangé Malheureusement il n existe pas encore

6 Fonctionnement des inotropes

7 Définition Inotropes = substances sympathomimétiques réponse semblable à celle de l activation du système sympathique par catécholamines Action directe sur récepteurs membranaires Action indirecte en favorisant la sécrétion des médiateurs physiologiques

8 Les récepteurs I Structures protéiques sur cellules (cardiaques et vasculaires) qui reconnaissent un molécule messagère

9 Les récepteurs II Les récepteurs sont dégradés et synthétisés en permanence L administration prolongée d une drogue peut diminuer ou augmenter les effets

10 Les récepteurs beta-adrénergiques Beta 2 Beta 1 Beta 1 Poumons (beta2) Ø Bronchodilatation Cœur (beta 1/beta2): Ø Contractilité (inotropisme) Ø Chronotropisme (FC) Ø Dromotropisme (conduction) Ø Bathmotropisme (arythmies) Vaisseaux (beta2) Ø vasodilatation Beta 2

11 Les récepteurs alpha-adrénergiques Alpha1 Poumons (alpha1) Ø Bronchoconstriction Alpha1 Cœur (alpha1): Ø Inotropisme Ø Bathmotropisme Alpha2 Vaisseaux (alpha2) Ø Vasocontriction

12 Inotropes lesquels choisir? Utilisation et indications Effets secondaires

13 Les inotropes en cardiologie pédiatrique Utilisation en salle d hospitalisa;on (Lits SC) Dobutamine Milrinone (Corotrope) (Levosimendan) U;lisa;on en réanima;on chirurgicale cardiaque Adrénaline Milrinone Levosimendan

14 Les inotropes en salle

15 Dobutamine Contrac1lité cardiaque Inotrope positif (beta1/alpha1), Chronotrope positif Vasodilatation modérée (beta2) Augmentation de consommation d oxygène myocardique Augmentation débit cardiaque et baisse de la post-charge Vasodilata1on périphérique

16 Dobutamine - mécanisme d action Dobutamine Milrinone Lévosimendan

17 Dobutamine - indications Insuffisance cardiaque aigue = Choc cardiogénique Insuffisance cardiaque chronique= cure de 5-7 jours pour patients avec CMD en bas débit avec un effet prolongé jusqu à 30 jrs Dose 5-20 µg/kg/min sur VVP ou KTC de préférence Administration IVC, demi-vie: 2 min

18 Problèmes Effet tachycardisant plus marqué en cas d hypovolémie Possible trouble du rythme ventriculaire Tachyphylaxie = down-regulation des récepteurs beta au long cours Mortalité augmenté à 6 mois (FIRST Study 1999), pas de différence de mortalité entre Dobutamine vs. Levosimendan (SURVIVE 2007) études chez l adulte

19 Milrinone = inhibiteur de la phosphodiesterase 3 Inotrope positif Vasodilatation périphérique Faible chronotropisme Augmentation débit cardiaque et baisse de la post-charge, consommation myocardique d oxygène inchangé

20 Milrinone - mécanisme d action Dobutamine Milrinone Levosimendan

21 Milrinone - indications Insuffisance cardiaque chronique= cure de 5-7 jours pour patients avec CMD en bas débit Ttt péri opératoire des patients opérés sous CEC Dose 0,375 0,75 µg/kg/min Administration IVC, demi-vie : 1-2 heures Pas d injection de Lasilix dans la même ligne que Corotrope (interaction chimique avec précipitation)

22 Problèmes En cas de choc cardiogénique -> épisodes d hypotension Arythmies, troubles du rythme ventriculaire Pas de différence pour milrinone vs. Placebo dans la prévention d exacerbation d IC chez l adulte (OPTIME-CHF 2002)

23 Surveillance d un patient sous En salle: inotropes Surveillance constantes vitales (TA!)/ 3-4 h si patient hémodynamiquement stable Surveillance diurèse = témoin fiable de la perfusion d organe Surveillance conscience (bas débit cérébral), teint (pâleur!) et température des extrémités (bras et jambes froids)

24 Les inotropes en réanimation

25 Adrénaline bronchodilata1on Contrac1lité cardiaque Vasoconstric1on périphérique Fortement inotrope positif Chronotrope positif Dromotrope positif Bathmotrope positif Consommation d oxygène myocardique augmenté TA augmenté par vasoconstriction périphérique

26 Adrénaline mécanisme d action Adrénaline /Dobutamine Milrinone Lévosimendan

27 Adrénaline Drogue d urgence Drogue d urgence de 1 ère intention: arrêt cardiaque avec asystolie Dose: 10 µg/kg IV flash = 1 mg dans 10 ml NaCl 0.9% = 0.1 ml/kg Ex: Ex: 3 kg -> 0.3 ml IV flash 30 kg -> 3 ml IV flash Demi-vie: très courte Administration: IVC sur KTC de préférence en relais après réanimation

28 Adrénaline - indications Insuffisance cardiaque aigue = Choc cardiogénique Insuffisance cardiaque chronique après échec de Dobutamine et/ou Corotrope Bridge to transplantation/ ECMO Ttt périopératoire des patients opérés sous CEC Dose: µg/kg/min IVC Effets secondaires: TdR, hyperglycémie (par inhibition de l insulinosecrétion)

29 Levosimendan sensibilisateur de calcium Contrac1lité cardiaque Vasodilata1on périphérique Inotrope positif Consommation d oxygène myocardique inchangée Vasodilatation périphérique et dilatation coronaire Augmentation débit cardiaque et baisse de la post-charge, consommation myocardique d oxygène inchangé

30 Levosimendan mécanisme d action Adrénaline/Dobutamine Milrinone Levosimendan

31 Levosimendan - indications Insuffisance cardiaque chronique après échec de dobutamine et/ou Corotrope en cure de 24 hrs Bridge to transplantation/ ECMO Ttt périopératoire des patients opérés sous CEC en cas d instabilité hémodynamique malgré adrénaline/milrinone Dose: µg/kg/min IVC sur KTC Demi-vie: 1 heure, métabolite actif: 80 hrs Effets secondaires: céphalées, hypotension

32 Quelques études chez l adulte Etude LIDO (2002): amélioration de survie à 6 mois après 24 hrs de perfusion de Levosimendan vs. Dobutamine Etude REVIVE-2 : Levosimendan vs. placéboeffet neutre sur mortalité à 3 mois Etude SURVIVE (2007): amélioration des paramètres hémodynamique initiaux vs. Dobutamine mais pas de différence de mortalité à 6 mois

33 Survie à long terme sous inotropes

34 Conclusion Les inotropes sont le traitement médicamenteux du dernier recours chez l enfant en bas débit avant VM, assistance, Tx. Les inotropes améliorent la situation hémodynamique initiale mais ne diminuent pas la mortalité au long cours. La Dobutamine et le Milrinone sont (encore) les médicaments de référence pour une cure d inotrope. L adrénaline et le milrinone sont les inotropes habituellement utilisés en post-opératoire de chirurgie cardiaque. Le Levosimendan est une nouvelle classe d inotrope prometteur avec un grand potentiel théorique dont les études sont en cours

35 Merci de votre a=en1on!

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