Souffrance fœtale chronique (SFC) Diagnostic et prise en charge obstétricale

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1 Souffrance fœtale chronique (SFC) Diagnostic et prise en charge obstétricale F. PIERRE, S. DESURMONT, J. LORCERIE, V. GOUA, M. MARECHAUD

2 Définitions Souffrance fœtale chronique (SFC) Défaut d apport des substances nécessaires au développement du fœtus puis acidose Causes: Etiologies de RCIU: vasculaires, infectieuses, chromosomiques Diabète gestationnel Grossesse prolongée Anémies fœtales (immunes) hypoxie Hypotrophie (SGA) Poids insuffisant pour le terme considéré Retard de croissance intra-utérin (RCIU) Infléchissement de la courbe de croissance Sévère si < 3ème percentile (Restriction de croissance) Potentiel fœtal individuel

3 Quelques principes préalables à l analyse de la biométrie fœtale : Objectifs: diagnostiquer l hypotrophie et adapter la conduite obstétricale, réduire la morbidité et la mortalité liées à l hypotrophie En dépistage, bonne sensibilité de l échographie Importance de la confrontation aux données cliniques : Haut/bas risque - valeur seuil Facteurs de correction HU En diagnostic, meilleur critère = PA Piège = erreur de datation de la grossesse Techniques de mesure (supériorité des périmètres en terme de sensibilité) : BIP et PC ( développement crânio-encéphalique) ; DAT et PA ( masse hépatique fœtale et poids) ; LF

4 Choix des courbes de référence biométrique Méthode d Altman (Chitty 1994) 600 patientes saines sans facteur de risque (hypotrophie /macrosomie) 1 seul examen du fœtus tiré au sort (biométrie) Analyse à posteriori (excluant les malformations fœtales) Méthode de Kurmanavicius (1999) [idem méthodologie CFEF] Sélection de plusieurs milliers de fœtus à bas risque et non malformés / nombreux échographistes Prise en compte d une seule mesure échographique PA et fémur superposables pour les 2 méthodes et 3 pays différents (moins pour PC)

5 Des valeurs seuils et une dynamique de croissance Choix d une courbe de croissance : Point essentiel du dépistage Courbe idéale = courbe adaptée à la population étudiée dans une zone géographique donnée Respect de la méthologie décrite par les auteurs de la courbe Valeur seuil : Objectif: conserver un bon rapport sensibilité/spécificité 3 éme percentile dans une population à bas risque (pour ne pas inquiéter et faire nombre de bilan inutilement à 10 % de la population.!) 10 éme percentile dans une population à risque de troubles trophiques Vitesse de croissance : Notion fondamentale pour le diagnostic et la surveillance des RCIU Report de deux points sur une courbe à au moins 10 jours d intervalle

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7 Estimation de poids fœtal Il ne faut pas multiplier les paramètres analysés Une formule précise (il en existe une multitude, savoir ce que l «on a dans l échographe») est un calcul fait à partir de mesures + précises Formule de Hadlock (1984) largement utilisée log 10 EPF = PC PA LF (PA X LF) (mesures en cm, variabilité selon opérateurs sur un même fœtus : Inter-opérateurs : 5 % Intra-opérateurs : 3 % Les courbes customisées (Gardosi, Audipog)

8 Retard de croissance intra-utérin Définition Sont hypotrophes les fœtus sous le seuil défini de l hypotrophie Sont en RCIU les fœtus dont la vitesse de croissance est insuffisante Population à bas risque Objectif : dépister les rares fœtus malades spécificité Mesurer un minimum de paramètres ou effectuer une EPF Le périmètre abdominal est le paramètre le plus performant La longueur fémorale est utile en cas d anomalie Performance comparable de l examen clinique Population à risque Privilégier la sensibilité par rapport à la spécificité EPF plus performantes que le PA Formule d Hadlock aussi performante que les formules spécifiques Importance de l utilisation de courbes customisées

9 Redéfinir le potentiel de croissance et les normes pour chaque foetus Approche diagnostique plus sophistiquée que de simples critères biométriques universels («gabarit») L évaluation la plus juste doit être une approche individuelle qui tient compte de : Taille maternelle Poids en début de grossesse Parité Origine ethnique Caractéristiques du père biologique (procréateur) (Gardosi J - ; courbe Audipog - audipog.inserm.fr

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11 Le diagnostic de restriction de croissance par rapport au potentiel du fœtus concerné A partir d une courbe individuelle, la notion de «restriction de croissance» ressortira plus facilement ( = les vraies pathologies) parmi les 5 % d hypotrophes sur naissances, 22 % de «constitutionnellement petits» (macrosome pour leur potentiel / courbe individuelle) HTA mère pour constitutionnellement petits x 3 pour les vraies restrictions de croissance Surveillance de croissance, et développement neurologique ultérieur adaptée pour les seules restrictions de croissance [Mamelle 2001]

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13 Les nouveaux nés reclassés comme hypotrophes (SGA) par l utilisation des courbes customisées [Ego 2006] SGApop non SGAcustom Non - SGApop SGAcustom (n = 1038) (n = 1518) Césarienne 0.92 [ ] 1.32 [ ] avant travail Admission en 1.16 [ ] 1.21 [ ] USI NN Mort-né 1.41 [ ] 4.52 [ ] Décès 1.08 [ ] 2.60 [ ] périnatal

14 Enquête auprès des échographistes du réseau périnatal Poitou-Charentes : méthodes d évaluation échographique de la croissance fœtale et du retard de croissance intra-utérin:

15 Recensement préliminaire Enquête postale régionale adressée aux gynécologues-obstétriciens, radiologues, sagesfemmes et échographistes du réseau périnatal 275 réponses reçues 72 praticiens font de l échographie obstétricale dont : 59 gynécologues 2 médecins généralistes-échographistes 7 radiologues 4 sages-femmes

16 Pratique échographique RPPC (1) Objectif : connaître les stratégies diagnostiques d évaluation de la croissance fœtale des échographistes du réseau Matériel et méthode : enquête postale régionale adressée aux 72 échographistes obstétricaux du réseau Résultats : 25 réponses recueillies, dont 24 exploitables Faible intérêt pour le sujet? Evaluation des pratiques mal perçue par les praticiens?

17 Pratique échographique RPPC (2) Evaluation de la croissance fœtale : Utilisation des paramètres biométriques et leurs centiles Tous les échographistes utilisent ces paramètres et les reportent sur les courbes du CFEF( sauf un cas : courbes personnelles) 17 échographistes se basent sur ces paramètres pour évaluer la croissance fœtale Estimation de poids fœtal 7 échographistes ont recours à la formule d Hadlock 4 valeurs et se basent tout ou partie sur son résultat pour évaluer la croissance fœtale 6 échographistes utilisent la courbe de Leroy et Lefort et 5 la jugent pertinente pour faire le diagnostic de RCIU 1 échographiste n est pas satisfait par cette courbe et le 7 utilise une courbe personnelle

18 Pratique échographique RPPC (3) Diagnostic de RCIU : Notion de vitesse de croissance jamais mentionnée Confrontation à l examen clinique mentionnée 3 fois A partir de l estimation pondérale réponses variables entre croissance <3 pc et croissance <10 pc 4 praticiens satisfaits par la courbe de Leroy et Lefort 2 praticiens intéressés par l utilisation de courbes customisées 1 praticien déjà utilisateur A partir des paramètres biométriques et leurs centiles Valeurs seuil retenues variables entre 3 et 10 pc Différence de seuil dans le haut et le bas risque mentionnée une seule fois Courbes de références satisfaisantes pour tous sauf un qui souhaiterait établir ses propres courbes (à partir du Z-score) Aucun échographiste n est intéressé par l utilisation de courbes customisées dans ce groupe

19 Pratique échographique RPPC (4) synthèse du constat Seulement 1/3 de répondants! (intégration de certains professionnels dans le réseau périnatal?) Les références les plus utilisés : courbe de Leroy et Lefort et courbes CFEF ; formule d Hadlock Seuil 3 éme -10 éme percentile, mais très peu de distinction entre haut et bas risque Très faible intérêt global pour les notions récentes fondamentales concernant la croissance fœtale : vitesse de croissance ; potentiel de croissance ; courbes customisées Réticence tangible vis-à-vis d une évolution des pratiques, mais.notions récentes Véritable challenge d une telle harmonisation au sein d un réseau de soins

20 Prise en charge obstétricale

21 Physiopathologie de la SFC (1) Apports placentaires/maternels Taille des cellules Maturation cellulaire normale Récupération possible Croissance Organes Nobles Anomalie congénitale Nombre de cellules Récupération impossible RCIU disharmonieux RCIU harmonieux

22 Physiopathologie de la SFC (2) Principe: Privilégier les territoires nobles (cœur, cerveau, surrénales) Modifications hémodynamiques Résistances ombilicale Ouverture maximale du ductus venosus VD cérébrale, coronaire Modifications métaboliques Glycogénolyse anaérobie, érythropoïèse Modifications endocriniennes Production de cortisol, sécrétion insuline et IGF 1, sécrétion T3 Adaptation fœtale

23 Physiopathologie de la SFC (3) Progression des anomalies Lésions placentaires Anomalies du doppler ombilical Début de la baisse de O 2 Phase initiale de Redistribution VD cérébrale Phase de redistribution avancée Diastole nulle RCF pathologique Manning pathologique Phase terminale: hypoxie séquellaire Reverse flow, Ductus venosus pathologique RCF (VCT pathologique), Manning Phase de décentralisation 7 à 60 jours 7 à 21 jours 2 à 15 jours 1 à 2 jours Bilardo et al. Am J Obstet Gynecol 1990

24 Diagnostic clinique SFC: MAF RCIU: Petite HU Diagnostic de SFC (1) Diagnostic échographique Biométrie fœtale : BIP, PC, PA, LF (courbes du CNEF) EPF (Hadlock) Courbes de croissance (Chambers, Leroy et Lefort): percentiles, cinétique

25 Diagnostic de SFC : doppler artériel ombilical Mesuré prés d insertion placentaire du cordon (flux diastolique ombilical // résistance placentaire) Grossesse normale : RP et flux diastolique Si RCIU mal toléré : c est l inverse jusqu à diastole nulle, voire inversion du flux en diastole Mortalité périnatale de 40 à 50 % # les petits fœtus constitutionnels / fœtus à risque d hypoxie

26 Doppler ombilical Doppler normal Diastole nulle Reverse flow

27 Diagnostic de SFC : doppler des artères cérébrales Vaisseaux du polygone de Willis (doppler couleur) (plan de coupe horizontale de la base du cerveau) artère sylvienne ++ Flux diastolique à partir de 25 SA Si RCIU mal toléré, redistribution (VD) anormale du flux diastolique N est réalisé que si DO pathologique ++ [prédictif d hypoxie aigue à court terme]

28 Diagnostic de SFC Doppler cérébral Canal d Arantius

29 Doppler veineux (++ ductus veineux) Relation entre évolution pathologique des dopplers veineux et rapide aggravation hypoxique (+++) 121 RCIU < 10è percentile - DO / DC / ductus veinosus / veine ombilicale seule ductus veinosus patho est correlé à significative de mortalité périnatale (p < 0.05) (Bichat 2000

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31 Diagnostic de SFC Anomalies du liquide amniotique Mesures: IA, grande citerne Oligoamnios, hydramnios Anasarque Ascite, épanchements péricardique et pleural, œdème préfrontal Score biophysique de Manning échographique Quantité de LA, tonus fœtal, mobilité fœtale, mouvements respiratoires RCF

32 Prise en charge des RCIU (3) Mode de surveillance (1) MAF RCF Analyse visuelle: Rythme de base : entre 120 et 150 bpm Pas de décélération Oscillations > 10 bpm Périodes d accélérations Analyse informatisée (Oxford système 8000) Satisfaction des critères VCT Eléments de variations Age gestationnel Stades comportementaux Hypoglycémie Nicotine Corticothérapie +++ Score de Manning Bonne VPN pour mortalité et bonne corrélation à morbidité

33 Différents modes d ERCF classique Enregistrement du RCF avec analyse par logiciel informatique (Sonicaid System 8002) // entre pulsatibilité ductus veinosus VCT

34 Principe de base du système : une analyse plus fine du RCF. par «tronçonnage» de chaque minute d enregistrement en 16 portions. Chaque portion = période de 3,75 sec. chacune (ce qui limite l analyse à 7 à 10 battements par période)

35 Principe de base du système : les pertes de signal. Cumul des périodes de 3,75 sec au cours desquelles existe une lacune d enregistrement : - Si perte de signal > 30 % sur 5 min, signal visuel / sonore - Ne comptabilise pas les décélérations > 50 % (plus souvent pertes de signal, mais. ne pas suivre «aveuglément»...!!)

36 Les critères de l analyse informatisée du RCF (Dawes et Redman 1995) Basée sur ERCF, des critères ont pu être établis pour définir si un tracé est normal : - un épisode de haute variation (signe de normalité) doit être détecté et doit être au dessus du 1er centile pour l âge gestationnel - il ne doit pas y avoir de décélération de plus de 20 battements perdus - le rythme cardiaque basal doit être compris entre 116 et 160 bpm - il doit y avoir au moins 1 mouvement du fœtus ou 3 accélérations - il ne doit pas y avoir de rythme sinusoïdal - la variation à court terme doit être supérieure à 3ms - il doit y avoir une accélération ou la variation dans les épisodes hauts doit être supérieure au 10ème centile et les mouvements du fœtus supérieurs à 20 - il ne doit pas y avoir d erreurs (perte de signal) ou des décélérations à la fin de l enregistrement.

37 Des critères d analyse variables selon le contexte : RCIU VLT (< 30 ms) et VCT Bonne corrélation (théorique) entre perturbations Doppler et VCT. Si flux ombilical avec diastole nulle, d éventuelles anomalies du RCF 8000 correspondent au dépassement des mécanismes d adaptation (Weiner, 1994). Toujours tenir compte de la dynamique des RCF successifs +++. (RCIU Study Group, 1996)

38 Prédiction de l acidose fœtale par le système 8000 (Guzman 1996) [RCIU entre 26 et 37 SA] Sensibilité (%) Spécificité (%) VPP (%) VPN (%) VLT < 15 ms VCT < 3.5 ms Durée des épisodes de faible variation > 43 mn

39 La validation clinique du RCF système 8002 RCF / cordocentèse acidose et hypoxémie fœtale pour VLT < 20 ms VCT < 3.6 ms (Rilbert 1991) RCF / état fœtal après extraction par césarienne VLT < 20 ms chez fœtus hypoxique (Dawes 1992) VCT > 3 ms pas de MFIU et 1 cas d acidose métabolique VCT < 2.6 ms 34 % de MFIU et d acidose métabolique

40 Prise en charge des RCIU (3) Mode de surveillance (2) Dopplers Doppler ombilical (IRp) Résistance Diastole nulle Reverse flow Signe l obstacle d aval (circulation villositaire), bonne VPN Diastole nulle précède décélérations du RCF Doppler cérébral (IRc) VD ( IRc) IRc normalisé VC ( IRc) Pas de corrélation avec pronostic neurologique lors de VD Doppler veineux (Arantius) Aspect triphasique Perte de l onde a Précède anomalies de VCT Décompensation cardiaque IA Oligoamnios en rapport avec RCIU Altération fonction rénale

41 Décision d extraction - courbe de croissance - Terme ou prématuré (et âge gestationnel) - Tolérance hémodynamique - ERCF (+ VCT) - Environnement fœtal (placenta, LA) - Pathologie maternelle sous jacente RCIU où le contexte pathologique maternel prime (cf) RCIU prématuré suspect d hypoxie ++ RCIU > 36 SA (+/- sénescence placentaire)

42 Prise en charge des RCIU (4) Conduite à tenir obstétricale Hospitalisation initiale En maternité de niveau II ou III, repos, DLG Corticothérapie (maturation pulmonaire fœtale) Traitement de la pathologie maternelle Indications d extraction: < 28 SA et 600g SA SA >34-36 SA RCIU sévère Croissance + Diastole = 0 Anomalies RCF Diastole = 0 Diastole = 0 Diastole > 0 Reverse flow Stagnation croissance DV pathologique Abandon fœtal Surveillance Extraction IMG Mode d extraction: selon conditions locales, degré de SFC

43 Quelle voie d accouchement? - Hors extrême urgence, déclenchement si conditions favorables! (CNGOF 1998) - Plusieurs facteurs : terme, présentation, LA, utérus cicatriciel RCIU prématuré. Pas de données précises sur population exclusive de RCIU < 32 SA. Moins de consultations mortalité périnatale ( si mortalité maternelle (Cochrane 2004) < 32 SA et < 1500 g (VB seulement si spontanée) RCIU à terme

44 Les précautions indispensables - en cas de transfert in utero : - Contrôle datation / terme de grossesse - Valider le diagnostic de RCIU - Récupérer bilan étiologique - si datation (diagnostic), bilan étiologique fait et connu - Des modalités de surveillance précises (croissance, doppler, RCF, autres) - Information obstétrico-pédiatrique adaptée avec terme / étiologie / poids

45 Prise en charge des grossesses prolongées Entre 41 et 42 SA Terme précisé par échographie T1 Mécanisme de SFC: Insuffisance placentaire Oligoamnios Compression funiculaire Conséquences périnatales: Inhalation méconiale péripartum Mortalité périnatale Stratégie de surveillance: MAF RCF Manning modifié IA Avis de déclenchement: score de Bishop / 48h jusqu à 42 SA

46 Prise en charge d une anémie fœtale Diagnostic échographique : hydramnios, anasarque, placenta épais, MAF Bilan étiologique : RAI (+/- typage Ac, dosage pondéral), Kleihauer, Parvo B19 (amniocentèse) Surveillance : MAF RCF (rythme sinusoïdal) Epanchements fœtaux, IA Vitesses cérébrales (< 1,5 MoM) PSF: Hb fœtale Traitement : Transfusion in utero, extraction

47 Conclusion Souffrance fœtale chronique : Notion d hypoxie fœtale Diagnostic clinique et échographique Pas d échographie entre 22 et 32 SA pour le bas risque importance de l évaluation clinique L échographie de 32 SA permet un rattrapage! Bilan étiologique de SFC orienté Surveillance rapprochée Indications d extraction pesées en fonction du terme et du niveau de souffrance supposé

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51 Etiologies Causes foetales Anomalies congénitales : 5-15% des RCIU Chromosomiques : T13, T18, T21, del 4p-, triploïdies Géniques : gène IGF Malformations congénitales: anencéphalie, anomalies squelettiques, AOU Syndromes malformatifs: CHARGE, SLO, Cornelia de Lange, OI Causes infectieuses : 1-5% Rubéole, CMV, Toxoplasmose, paludisme Grossesses multiples 580g de moins à 38 SA Discordance de croissance? Chorionicité (STT), malformations, anomalies vasculaires

52 Etiologies (2) Causes placentaires Anomalies macroscopiques : Placentas extra choriaux, chorio-angiomes, insertions vélamenteuses, métrorragies répétées (placenta praevia, hématome décidual marginal) Anomalies microscopiques: Villite chronique, nécrose ischémique, hypotrophie placentaire Mosaïques placentaires et foeto-placentaires

53 Etiologies (3) Causes vasculaires : 1/3 des RCIU HTA, Pré éclampsie Néphropathies chroniques Thrombophilies, SAPL Causes utérines Utérus malformés ou hypoplasiques (DES) Maladies hypoxiques Cardiopathies cyanogènes, anémies maternelles, insuffisances respiratoires Facteurs nutritionnels Causes maternelles Médicaments Anticancéreux cytostatiques Corticoïdes fluorés Ciclosporine Anti-hypertenseurs Toxiques Tabac +++, Alcool, opiacés Mode de vie Bas niveau socio-économique RCIU idiopathiques 1/4 à 1/3

54 Étiologies particulières Grossesses prolongées Anasarques Immuns Allo immunisations rhésus et système ABO (anti-c, anti-kell ) Non immuns Anémie foetale Parvovirus B19, hémorragies foeto-maternelles ou intra-tumorales, α thalassémie, leucémie Cardiopathies fœtales Compressions Tumeurs médiastinales, thoraciques, hernies de coupole, thorax étroit Shunt STT, acardiaque, anévrysme veine de Gallien, tératome sacro-coccygien, chorioangiome

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56 Prise en charge des RCIU (1) Bilan étiologique Interrogatoire Tabac, toxiques, ATCD vasculaires, génétiques, anamnèse infectieuse Bilan biologique Sérologies rubéole, CMV, toxoplasmose, bilan vasculo-rénal +/- thrombophilie Echographie Bilan morphologique Dopplers utérins (D/S, notch) Doppler utérin normal Incisure protodiastolique: notch

57 Prise en charge des RCIU (2) Le Caryotype A proposer sur signes d orientation échographiques, RCIU précoces et harmonieux, sans argument pour une étiologie vasculaire Avec recherche de délétion 4p- (syndrome de Wolf-Hirsshorn) Technique de prélèvement à discuter en fonction du terme (délai du résultat) et de la sévérité supposée.

58 Pronostic post-natal des RCIU Mortalité neonatale Boulet et al. Am J Obstet Gynecol ème percentile : OR= 4 à 6 10ème percentile : OR = 1,5 à 3 Morbidité Pryor et al. Br J Obstet Gynecol 1996 Entre SA: excès d IMC de 20% > 29 SA : 5% Troubles du comportement, difficultés d apprentissage 20% retard statural à 2 ans, 10% à 18 ans Pathologies coronariennes, HTA, diabètes

59 Prise en charge d un ATCD de RCIU Anapath du placenta Bilan de thrombophilie Suppression tabac, alcool, correction erreurs nutritionnelles Aspirine 100 mg /j à partir de 10 SA, 160 mg à 12 SA (RCIU < 32 SA, sévères, origine vasculaire) Héparine si thrombophilie Acide folique si hyperhomocystéinémie Surveillance : TA, biométries, dopplers utérins

60 Principe de base du système : sa variation (ou variabilité) à long terme (VLT). Variabilité du tracé (équivalent d amplitude des oscillations en analyse visuelle) = durée moyenne la plus haute - durée moyenne la plus basse /min. (en ms) (parmi les 16 valeurs de durée moyenne entre battements) Le résultat de VLT est la moyenne des VLT pour chaque min. depuis le début du tracé.

61 Principe de base du système : interprétation des normes de VLT. Issues de calculs effectués dans des grossesses normales, et en fonction de l âge gestationnel : - VLT > 30 ms = normal (> 3 perc.) - VLT = 30 ms (3 perc., 10 bpm) - VLT entre 20 et 30 ms ( 6,5 à 10 bpm, douteux) - VLT < 20 ms (3 perc., < 6,5 bpm, risque d acidose ++)

62 Principe de base du système : sa variation (ou variabilité) à court terme (VCT) entre chaque min / 16 période de 3.75 sec. - calcul de la moyenne des battements / période - calcul de l intervalle des moyennes entre chaque période (dans une minute) chaque battement cardiaque Calcul de la VCT (en ms) Moy = btm le plus haut - btm le plus bas Intervalle I entre Moy de chaque période (I 1 = Moy 1 - Moy 2, I 2 =.) Min 1 = I 1 + I 2 + I 3 +. / 15 - calcul de la moyenne des moyennes pour tout le tracé VCT = Min1 + Min2 + +Min10 / 10