ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016

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1 ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016 Pour bénéficier du service de restauration scolaire et de l accueil périscolaire : Dossier complet à remplir et à retourner au Service Education Jeunesse de la ville d Olonne Sur Mer (4, rue des Sables OLONNE SUR MER). Un nouveau dossier sera à compléter à chaque nouvelle année scolaire 1 dossier par enfant. Même si vous ne souhaitez pas utiliser ces services, merci de nous retourner le dossier complet en complétant uniquement la fiche famille et de cocher «non» pour les autres feuilles.

2 FICHE FAMILLE Merci de remplir une fiche par enfant - Fiche à compléter entièrement. ÉCOLE PRIVÉE - ANNÉE SCOLAIRE 2015/2016 Nom, prénom de l enfant : Date de naissance : Sexe : F M :... mail : Situation familiale des parents : Célibataire Mariés Vie maritale Séparés Divorcés Veuf/Veuve Régime : CAF - MSA - PECHE - AUTRE : N de Sécurité Sociale (sous lequel est enregistré l enfant) : Ecole fréquentée : Classe : Fiche Représentant légale /Père Nom : Prénom :... (si différente de l enfant) :.... S agit il de l adresse de facturation des services? Oui Non Téléphone domicile :. Téléphone travail :.. Mobile :. N Sécurité Sociale :.. N allocataire : (Précisez le titulaire allocataire : père ou mère) Profession :... Employeur :.. : Fiche Représentant légale / Mère Nom : Prénom :... (si différente de l enfant) : S agit il de l adresse de facturation des services? Oui Non Téléphone domicile : Téléphone travail : Mobile :. N Sécurité Sociale : N allocataire : (Précisez le titulaire allocataire : père ou mère) Profession : Employeur : : Autorité Parentale : OUI NON Autorité Parentale : OUI NON Toute fréquentation d un service organisé par la ville d Olonne sur mer (restaurants scolaires, accueils périscolaires, accueil de loisirs ) implique une prise de connaissance et une acceptation du règlement intérieur de ces services par la famille. Règlement disponible sur le site : ou sur demande auprès du service Education Jeunesse. 2 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4, rue des Sables OLONNE SUR MER Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Service Education Jeunesse de la ville d Olonne sur Mer.

3 Service Education Jeunesse Année scolaire 2015/2016 École PRIVÉE Enfant : Niveau de classe en 2015/2016: RESTAURANT SCOLAIRE Nous vous informons que votre enfant sera systématiquement préinscrit au restaurant scolaire ainsi qu à l accueil périscolaire. Il vous appartient de prévenir son enseignant de sa présence ou non à l un ou l autre de ces services municipaux. Le service sera facturé uniquement en cas de présence effective de l enfant. Il n y a pas de restauration scolaire le mercredi midi (sauf si inscription au centre de loisirs). En cas d allergie, fournir obligatoirement un P.A.I. (Projet d Accueil Individualisé) Si votre enfant a besoin d une prise en charge particulière, un projet d accueil individualisé (P.A.I) devra être mis en place afin qu il puisse bénéficier du service de restauration, dans de bonnes conditions. Un bilan médical sera préalablement établi pour l élaboration de ce P.A.I, par le médecin scolaire. Ce document devra être respecté et cosigné par toutes les parties prenantes, dans les structures scolaires et périscolaires fréquentées par l enfant (parents, médecin scolaire, professeurs d école, mairie ). Aucune consigne ne pourra être prise en compte sans la mise en œuvre d un P.A.I. PERSONNES A PREVENIR EN CAS D URGENCE Mère * Père * Autre Autre Autre Nom et prénom Lien avec l enfant Domicile Portable Nom et prénom médecin traitant Téléphone Fait à :. Le :.. Signature du représentant légal : Père * Mère * *Si l un des deux parents n a pas autorité à être prévenu ou à venir chercher l enfant, il est obligatoire de fournir une décision de justice le justifiant. 3 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4, rue des Sables OLONNE SUR MER

4 Service Education Jeunesse Année scolaire 2015/2016 École PRIVÉE Enfant : Niveau de classe en 2015/2016: PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L ENFANT AU RESTAURANT SCOLAIRE ÉCOLE PRIVÉE Je soussigné, M. / Mme / : *.., représentant l égal de l enfant :.., titulaire de l autorité parentale, autorise la ou les personnes majeures inscrites ci-dessous à venir chercher mon enfant au restaurant scolaire, à l accueil périscolaire et aux Temps d Activités Péri-éducatives (TAP) d Olonne sur Mer. Personne autorisée à venir chercher l enfant : Père * Personne autorisée à venir chercher l enfant : Mère * Personne majeure autorisée à venir chercher l enfant : Personne majeure autorisée à venir chercher l enfant : Les personnes habilitées à venir chercher l enfant (autres que les parents) devront se présenter munies d une pièce d identité avec photo. Date : Signature du représentant légal : * Si l un des deux parents n a pas autorité à venir chercher l enfant, il est obligatoire de fournir une décision de justice le justifiant. 4 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4, rue des Sables OLONNE SUR MER

5 Service Education Jeunesse Année scolaire 2015/2016 École PRIVÉE Enfant : Niveau de classe en 2015/2016: AUTORISATIONS PARENTALES RESTAURANTS SCOLAIRES ÉCOLE PRIVÉE Je soussigné (e) M. ou Mme (Nom / Prénom) :.., représentant légal, titulaire de l autorité parentale, de l enfant : Autorise les directeurs des structures à prendre toutes mesures nécessaires d urgence concernant l état de santé de mon enfant : OUI NON (Si non : Je décharge la mairie d Olonne sur Mer de toutes responsabilités). Autorise le Service Education Jeunesse à consulter mon quotient familial sur CAFPRO : OUI Indiquez votre N d Allocataire CAF :... NON (Si non : je m engage à payer les prestations au tarif non allocataire). Autorise que mon enfant soit photographié et filmé et autorise l exploitation et la diffusion de l image de mon enfant sans contrepartie d aucune sorte (presse et support communaux) : OUI NON J atteste que mon enfant ne présente aucune contres indications à la pratique des activités physiques et sportives: OUI NON Autorise mon enfant à voyager en transports collectifs : OUI NON En inscrivant mon enfant aux services Education Jeunesse, je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et m engage à le respecter. (Règlement disponible sur A :. Le : Signatures précédées de la mention «lu et approuvé» : Responsable légal 1 ** : Responsable légal 2 ** : **Les décisions éducatives relatives à l enfant requièrent l accord des deux parents, l article du code civile permet cependant à un parent de faire seul un acte usuel de l autorité parentale, l accord de l autre parent étant présumé. Vous pouvez également consulter et vous procurer l ensemble des documents d informations sur les règlements intérieurs, les menus du restaurant scolaire, et les tarifs, sur le site Internet de la Ville : 5 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4, rue des Sables OLONNE SUR MER

6 Enfant : FORMULAIRE AUTORISATION DE PRELEVEMENT BANCAIRE ou CHANGEMENT COORDONNEES BANCAIRES Afin que votre demande soit prise en compte, il est impératif de : 1.Compléter l'intégralité des deux volets de ce formulaire, et de les signer. 2.Joindre en même temps un Relevé d'identité Bancaire IBAN (uniquement) + une enveloppe timbrée au nom et adresse de l établissement teneur du compte à débiter 3.r l'intégralité de ce document à l'adresse suivante : Ville d OLONNE SUR MER Service Education Jeunesse - 4, Rue des Sables OLONNE SUR MER - 1 formulaire par famille Une fois le prélèvement automatique mis en place : ne pas le renouveler à chaque année scolaire. AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire pour la mairie J autorise l établissement teneur du compte, à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par la ville d OLONNE SUR MER. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la ville d OLONNE SUR MER. N NATIONAL D'EMETTEUR : Nom/ prénom ville Titulaire du compte Etablissement du teneur du compte à débiter Banque Désignation du compte à débiter : Code banque Code guichet N compte Clé RIB Ville Date + Signature obligatoire : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l'exercice du droit individuel d'accès du créancier ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n du 01/04/1980 de la Commission Nationale Informatique et Libertés A REMPLIR IMPERATIVEMENT AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire réservé à votre banque J autorise l établissement teneur du compte, à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par la ville d OLONNE SUR MER. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec la ville d OLONNE SUR MER. N NATIONAL D'EMETTEUR : Nom/ prénom ville Titulaire du compte Etablissement du teneur du compte à débiter Banque Désignation du compte à débiter : Code banque Code guichet N compte Clé RIB Ville Date + Signature obligatoire : 6 Service Education Jeunesse d Olonne sur Mer - 4, rue des Sables OLONNE SUR MER

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