Réhabilitation et chirurgie abdominothoracique

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1 Réhabilitation et chirurgie abdominothoracique

2 Concept Intervention Multimodale, multidisciplinaire Préopératoire Information Préparation Réduction Stress Analgésie Alimentation Mobilisation entérale équipement Accélération de la récupération post opératoire Réduction morbidité

3 Durée hospitalisation (j) Basse n=14/14 Br J Surg 2002 Conventionnel (réadmission) 12 (5-21) (1) Programme de réhabilitation (réadmission) 2 (2-4) (2) Raue n=29/23 Surg Endosc 2004 Bardman n=39 Br J Surg (4-14) (1) -- 4 (3-6) (2) 2,5 (2-90) (2) Andersen n=32 Colorect Dis (2-20) (2)

4 Convalescence Facteurs limitant: douleur, fatigue (désordre sommeil, morphinique, réponse inflammatoire, fonte musculaire)

5 Convalescence Basse Br J Surg 2002 (g) * Masse maigre Programme de réhabilitation conventionnel Masse grasse Modification de la masse grasse et maigre à 1 semaine d une chirurgie colique

6 Henriksen Nutrition 2002 Groupe contrôle: APD lombaire M et protocole mobilisation conventionnel APD thoracique AL + M et mobilisation active

7 Basse Br J Surg 2002 (W) % Programme de réhabilitation - 12% conventionnel 10 0 préopératoire Postopératoire (j8) Tolérance à l exercice

8 Groupe 1: AG Brodner et al Anesth-Analgesia 2001 : chirurgie urologique Groupe 2: AG +APD perop Groupe 3: AG + APD perop + PCEA + alimentation précoce +mobilisation EVA Douleur dynamique * * * * * * 3h 24h 48h 72h 96h 120h mètres Marche 48h 72h 96h 120h Groupe 3 : moins de fatigue / heures de sommeil (J et N) moindre

9 Jakobsen ColorectDis 2006 Convalescence

10 Jakobsen ColorectDis 2006 Convalescence

11 Morbidité/Mortalité Wind et al BJSurgery 2006

12 Programme de réhabilitation et APD Favorise Alimentation entérale APD aux AL Stress chirurgical Ileus post op Épargne morphinique Analgésie repos dynamique Favorise la mobilisation Hormones cataboliques résistance insuline glycogénolyse lipolyse catabolisme protidique Anabolisme protidique

13 Programme de réhabilitation et APD

14 Carli et al Anesthesiology 2002 Protocole de réhabilitation PCA APD analgésie < Mobilisation < Alimentation entérale < Capacité physique et qualité de vie > si APD (3 et 6 semaines)

15 Zutshi et al Am J Surg 2005 Laparotomie et protocole de réhabilitation APD ou PCA : Pas de différence (transit, durée hospitalisation, complication qualité de vie) Info sur APD? produits, dose, modalité d administration suivi

16 Brodner et al Anesthesia-analgesia 1998 Chirurgie oesophagienne Score de douleur 2,5 2 * 1,5 1 * * * 0,5 0 j0 j1 j2 j3 programme réhabilitation (PR) (PCEA + équipe algologie + extubation précoce + mobilisation forcée) groupe contrôle:apd sans PR

17 Brodner et Anesthesia-analgesia 1998 programme réhabilitation (PR) (PCEA + équipe algologie + extubation précoce + mobilisation forcée) groupe contrôle:apd sans PR Autorisation de sortie Extubation (h) Réa (j) des soins intensif (j) 6,73 +/- 3,03 1,79+/-1,79 4,86+/-2,32 25,06+/-31,57 4,07+/-4,02 6,37+/-3,95

18 Programme de réhabilitation et APD APD aux AL +/-Morphinique au moins 48 h élément essentiel dans un programme de réhabilitation Mais Non suffisant en soi Limite? (risque/bénéfice) respect des CI et précaution d usage de l APD alternatives envisageables

19 Alternative à la péridurale ALR périphérique Cathéter paravertébral: chirurgie thoracique Richardson et al Br J Anaesth 1999 BPV Single shot : T6-T8 (Bupi 0,5 % 20 ml) Puis KT chirurgical Bupi 0,5 % 0,1 ml/kg > APD T7-T10 Bupi 0,25 % ml Puis 0,1 ml /kg post op

20 Alternative à la péridurale ALR périphérique Cathéter paravertébralvs APD: chirurgie thoracique Davies et al Br J Anaesth 2006 : metaanalyse Effets analgésique comparable avec effets secondaires rétention urinaire hypotension arterielle nausée vomissement échec technique moindres

21 Alternative à la péridurale ALR périphérique White et al Anesthesiology 2003 Sternotomie double KT (profond et superficiel) 4ml/h EVA * * * * * * * * * placebo Bupi 0,25 % Bupi 0,5 % Post op (h) Prise orale (j) déambulation 2 +/- 0,7 2 +/ /- 0,6 1 +/- 0,6 1 +/- 0,4 1 Durée hospitalisation 5,7 +/- 2,1 5,0 +/- 1,0 4,2 +/- 0,8

22 Alternative à la péridurale ALR périphérique Wheatley et al J Th Cardiovasc Surg 2005 KT intercostaux profonds (suture péricostale) et sous cut Bupi 0,25% 4ml/h

23 Alternative à la péridurale ALR périphérique Infiltration de paroi Fredman et al Anesth Analgesia 2001 laparotomie médiane (20 cm) Double KT en sous cutanée Bupi 0,25 % bolus 9 ml PI 60 min NON

24 Infiltration de paroi

25 Infiltration de paroi Beaussier et al anesthesiology 2007 Consommation de morphine Score de douleur A: repos et B: à la toux

26 Infiltration de paroi Beaussier et al anesthesiology 2007 Amélioration de la qualité du sommeil réduction de la reprise du transit et durée d hospitalisation

27 Alternative à la péridurale Alternative la péridurale xylocaïne IV ALR périphérique Consommation Piridamide (mg) Évaluation de la douleur

28 xylocaïne IV Abdourahamane et al anesthesiology 2007 reprise du transit durée d hospitalisation r Evaluation de la fatigue post op

29 Vidéoscopie Fernandez et al Eur J Cardio-Thorac Surg 2005 Thoracoscopie (pleurectomie) avec ou sans péridurale : pas de différence d analgésie et de durée d hospitalisation Conclusion: l APD ne se justifie pas Mais retrospective, groupe sans APD > 50 % de bloc périph

30 Vidéoscopie MacKay G et al Colorectal Disease 2007 Influence de la laparoscopie lors de la chirurgie colorectale dans le cadre d un programme de réhabilitation

31 Programme de réhabilitation:limite? Maessen et al Br J Surg 2007

32 Programme de réhabilitation:limite? Maessen et al Br J Surg 2007

33 Conclusion Réhabilitation 1 ça marche! 2 Multimodale >>> unimodale 3 impérative +++ notamment structurel