Quelques situations pratiques dans l hyperactivité vésicale

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1 Quelques situations pratiques dans l hyperactivité vésicale En gynécologie Dr Chloé Chattot Service de gynécologie-obstétrique CHU de la Martinique

2 Cas clinique n 1 Patiente de 55 ans, ménopausée depuis l'âge de 51 ans. THM pour symptômes climatériques Pas d ATCD particuliers, 2 AVB Un antécédent de cancer du sein chez sa sœur à 60 ans Incontinence par urgenturie Irritation vulvaire chronique Dyspareunies 1

3 Cas clinique n 1: examen clinique Pilosité pubienne Elasticité muqueuse vulvo-vaginale Lubrification Résorption des petites lèvres Protrusion du clitoris Ectropion méat urétral Diagnostic de première intention? 5

4 Hyperactivité vésicale en gynécologie Hyperactivité vésicale et ménopause: Le syndrome génito-urinaire 2

5 Syndrome génito-urinaire de la ménopause 50% des femmes ménopausées Carence oestrogénique et vieillissement Atrophie vulvo-vaginale Sécheresse Vaginale, brûlures Dyspareunies Symptômes urinaires. 3

6 Fréquence % Syndrome génito-urinaire: symptômes urinaires 15 à 35% des femmes ménopausées. Urèthre et vessie: même origine embryologique que le vagin et le vestibule Récepteurs œstrogènes et androgènes Pollakiurie Fréquence des troubles urinaires chez les femmes ménopausées 48,1 51,6 Urgenturies Nycturie ,9 8,1 13,2 19,4 Infections urinaires 0 Pré ménopause Péri ménopause précoce Péri lénopause tardive Post ménopause: 1 an Post ménopause: 2 ans Post ménopause: 3 ans DENNERSTEIN L et al,

7 Hyperactivité vésicale en gynécologie Quels diagnostics différentiels? 14

8 Syndrome génito-urinaire: Diagnostic différentiel Eliminer: cause neurologique obstruction Interrogatoire: Diabète, maladie neurologique. Dysurie? Impression de résidu post mictionnel? Refoule un prolapsus pour uriner? ATCD BSU? Examen clinique: Volumineux prolapsus avec effet pelote? Gros utérus fibromateux compressif? Sensibilité, motricité Examens complémentaires: Echographie pelvienne: Voies urinaires: RPM significatif? Dilatation uretèro-pyelo-calicielle? Utérus: épaississement endométrial? Gros fibrome? ECBU 6

9 Syndrome génito-urinaire: Diagnostic différentiel Faut-il faire un BUD en première intention?? NON. Si pas d argument clinique en faveur d une obstruction ou d une cause neurologique 7

10 Syndrome génito-urinaire: traitement Elle est demandeuse d un traitement anticholinergique Peut on lui prescrire? Est-ce le traitement de première intention? 14

11 Syndrome génito-urinaire: traitement Comment? Estrogénothérapie Voie vaginale > systémique (Cochrane 2012) Meilleure efficacité (80-90% VS 75%) Moins d effets secondaires Association possible avec le THS? (10-15% d atrophie vulvovaginale malgré THS) Association possible avec trt anticholinergiques? OUI OUI LEV-SAGIE, A North american menopause society 2013 Progestatif associé? NON 8

12 Syndrome génito-urinaire: traitement Précautions particulières Patientes traitées pour des tumeurs hormonodépendantes Métrorragies post ménopausiques Combien de temps? Minimum 3 à 4 mois avant de conclure à une inefficacité 9

13 Œstrogène local: sous quelle forme? Anneau = Ovule = crème (Cochrane 2006) Substance(s) active(s) Noms de marque Estriol Estriol + lactobacillus casei var rhamnosus Döderleini + progestérone Promestriene Beta-oestradiol GYDRELLE 0,1 % crème vaginale PHYSIOGINE 0,1 % crème vaginale PHYSIOGINE 0,5 mg ovule TROPHICREME 0,1 % crème vaginale FLORGYNAL gélule vaginale TROPHIGIL gélule vaginale COLPOTROPHINE 1 % crème COLPOTROPHINE 10 mg capsule vaginale ESTRING anneau vaginal 7,5 µg/24 heures 10

14 Syndrome génito-urinaire: traitement Hormonothérapie locale VS Anticholinergique (Ditropan) Randomisé 59 patientes avec HAV Evaluation à 3 mois Efficacité identique sur les symptômes urinaires Amélioration trophicité vaginale Nelken et al,

15 Syndrome génito-urinaire: traitement Hormonothérapie locale + anticholinergique VS Anticholinergique seul 80 patientes avec HAV Randomisé L ajout de l HT locale améliore: - Fréquence mictions - Volume par miction - Scores urinaires [Tseng 2009] 12

16 Hyperactivité vésicale en gynécologie Hyperactivité vésicale et grossesse 13

17 Ce qui est physiologique Modifications liées à la grossesse: Hyperpression abdominale (volume utérus, surpoids) Dilatation des calices, bassinets (dès 20 SA, prédominant à droite) Compression vésicale par l utérus filtration glomérulaire 14

18 Ce qui est physiologique Symptômes associés: Hyperactivité Pollakiurie Nycturie IUU Avant grossesse Pendant grossesse Nycturie 50% 50-73% Pollakiurie (>10/j) 4% 40% Sharma et al Arch Gynecol Obstet 2009 Liang et al Arch Gynecol Obstet 2011 Dysurie: 25/30% des femme enceintes Infections urinaires IUE 14

19 L examen clinique: ce qui change Augmentation du stade POP-Q entre T1 et T3 14

20 BUD ET GROSSESSE Réalisable en cours de grossesse? OUI Interprétation identique? OUI Débitmètrie: Bonne corrélation entre le Q max et le symptôme de dysurie Le RPM reste normal pendant les grossesse Pas de changement entre T1 et post partum. [Nel et al, Int Urogynecol J, 2001] [Iosif et Ulmsten, Am J Obstet Gynecol, 1981] [Iosif et al, Am J Obstet Gynecol, 1980] [Cardozo et Cutner, BJU Int, 1997] 15

21 Modifications du BUD pendant la grossesse Cystomanométrie: [Nel et al, Int Urogynecol J, 2001] [Cardozo et Cutner, BJU Int, 1997] Sensibilité et compliance vésicales non modifiées Capacité vésicale un peu diminuée: (416 ml VS 488 a 6S du Post partum, [Nel 2001]) Forte prévalence de l hyperactivité détrusorienne (25%) Profilométrie: [losif et Ulmsten, Am J Obstet Gynecol, 1981] Losif et al, Am J Obstet Gynecol, 1980] [Cardozo et Cutner, BJU Int, 1997] La pression vésicale et la PCUM augmentent entre T1 et T3 Bonne corrélation entre PCUM et incontinence pdt la grossesse 14

22 Evolution naturelle 16

23 Ce qu il faut éliminer Infection urinaire Fécalome Carcinome urothélial (rare): Hématurie +++ Apparition d une cystocèle avec un atcd de BSU 14

24 Traitement de l HAV pendant la grossesse Anticholinergiques (anti-muscariniques) Non tératogènes. Possibles effets anticholinergiques (tachycardie, rétention urinaire, excitation) chez le nouveau né. Le CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes) conseille de laisser des patientes neurologiques sous anticholinergiques toute la grossesse à dose minimum efficace. Il n y a pas d étude concernant l efficacité des anticholinergiques sur l incontinence urinaire en cours de grossesse. 17

25 Traitement de l HAV pendant la grossesse Toxine botulinique (injections intra-détrusoriennes) Chez l animal (souris, rat, lapin) : non tératogène - pas de FCS. Chez l Homme : quelques case report + enquête USA 30 femmes traitées par toxine en cours de grossesse (connue ou non) FCS 2/30 Accouchement prématuré 1/30 Accouchement à terme 27/30 Risque très limité Les effets sur l'allaitement ne sont pas encore connus. 18

26 En pratique Hyperactivité préexistante à la grossesse: - Risque d aggravation pendant la grossesse - On poursuivra un traitement par anticholinergique qui aurait été initié avant la grossesse Hyperactivité de novo: - Va probablement rentrer dans l ordre - Eliminer les causes organiques - Pas de BUD - Anticholinergique VS rééducation? 14