Prolapsus et incontinence : comment choisir la stratégie chirurgicale?

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1 Prolapsus et incontinence : comment choisir la stratégie chirurgicale? Xavier Deffieu Université Paris Sud Clamart

2 Incontinence urinaire et prolapsus génital Cas clinique #1

3 Une femme de 62 ans consulte pour une gêne liée à une boule vaginale et une incontinence urinaire. Ménopause sans traitement Thyroïdite d Hashimoto Amygdalectomie Elle a accouché deu fois par voie vaginale DNID (METFORMINE) 1m65 et 76 kg

4 1. Avez-vous souvent l impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre? 2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale? 3. Avez-vous souvent une «boule» ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin? 4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l anus pour arriver à évacuer des selles? 5. Avez-vous souvent l impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie? 6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une «boule» au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie? 7. Avez-vous l impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle? 8. Avez-vous l impression d une évacuation incomplète après être allée à la selle? 9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides? 1. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides? 11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets)? 12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles? 13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter au toilettes pour aller à la selle? 14. Arrive-t-il qu une partie de votre intestin dépasse de l anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée? 15. Allez-vous fréquemment uriner? 16. Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d uriner? 17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez? 18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes)? 19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie? 2.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale? ; Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Si oui, cela vous gêne-t-il Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup PFDI-2

5 De manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants affectent-ils Symptômes urinaires ou vessie Symptômes intestinau ou rectum Symptômes vaginau ou pelviens 1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive)? Moyennement 2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre forme d eercice physique)? Moyennement 3. Vos sorties, par eemple aller au cinéma ou à un concert? 4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de 3 minutes de chez vous? 5. Votre capacité à participer à des activités avec d autres personnes en dehors de chez vous? Beaucoup Moyennement 6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.)? Moyennement 7. Votre sentiment de frustration? PFIQ-7 Moyennement Moyennement Moyennement Un peu Moyennement Un peu Un peu

6 Une femme de 62 ans consulte pour une gêne liée à une boule vaginale et une incontinence urinaire (IUU). Ménopause sans traitement Thyroïdite d Hashimoto DNID (METFORMINE) 1m65 et 76 kg Question 1 Elle veut savoir quelles sont les chances de voir disparaitre son IUU si vous l opérez de son prolapsus. Que lui répondez-vous? A. 1% B. 25% C. 5% D. 75% E. 9%

7 Amélioration après correction du prolapsus Boule vaginale 9% Pesanteur 7% HAV 5% Dyschésie 3% IUE 2% Constipation 1% Troubles seualité 1% Douleurs 1%

8 Critères prédictifs persistance HAV associée à POP? Hyperactivité détrusorienne facteur prédictif Basu et al, Neurourol Urodyn, 211 Wolter et al, IUJ, 211

9 Des symptômes urinaires associés au prolapsus sont corrélés à une moindre satisfaction après chirurgie Analyse secondaire PROSPERE (PMF coelio vs VV prothétique) Femmes améliorées (PGI-I score 1or 2) vs non améliorées Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) Scale 1 Very much better 2 Much Better 3 A little better 4 No change 5 A little worse 6 Much worse 7 Very much worse Score de prediction (regression logistique) + validation interne (Bootstrap) Variables Points - Cystocele stage > II (POP-Q classification) 3 points - Women's principal goal related to bulge symptom improvement 3 points - Not having chronic pelvic pain (pain < 15 days/month) 5 points Total score Un score > 8 prédit 97% d amelioration / satisfaction / 11 points

10 Une femme de 62 ans consulte pour une gêne liée à une boule vaginale et une incontinence urinaire (IUU). Ménopause sans traitement Thyroïdite d Hashimoto DNID (METFORMINE) 1m65 et 76 kg Après vos eplications, elle veut plus être opérée Question 2 Quels traitements pourraient être efficaces sur l IUU associée au prolapsus? A. Estrogènes vaginau B. Pessaire cube C. Rééducation périnéale D. Toltérodine E. Autre

11 Toltérodine et OAB + POP

12 Remboursement CPAM LPP ,14 euro)

13

14 Rééducation périnéale péri-opératoire N améliore pas les résultats de la chirurgie du POP Peut améliore les symptômes urinaires associés N Age (Ans) CJP POP-Q ICS Intervention Evaluation finale et conclusion Jarvis et al, 25 Frawley et al, 21 McClurg et al, 214 Barber et al, 214 Pauls et al, NP NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute Eercices de contraction volontaire des MPP + knack + eercices au domicile + feuille d information + conseils mictionnels et défécatoires PRE-OP : 1 séance POST-OP : 2 séances (J2 et S6) Groupe contrôle : rien UDI NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute Eercices de contraction volontaire des MPP + knack + BF manométrique + eercices au domicile + feuille d information + conseils mictionnels et défécatoires +/- ES PRE-OP : 1 séance POST-OP : 7 séances (J3, S6, S7, S8, S1, S12 et M9). Groupe contrôle : Conseils mictionnels et défécatoires + informations sur le périnée et parfois conseils sur des eercices de contraction des MPP (sans contrôle) 57 6 POP-SS OUI POP-Q ICS UDI du PFDI OUI POP-Q ICS WHO-QoL- BREF NON Groupe intervention : séances avec un thérapeute Eercices de contraction volontaire des MPP + eercices au domicile + conseils mictionnels et défécatoires PRE-OP : 1 séance POST-OP : 7 séances (S1, S6, S7, S8, S9, S1, S11). Groupe contrôle : feuille d information sur la rééducation périnéale et sur les conseils pour éviter l hyperpression abdominale. Groupe intervention : séances avec un thérapeute. Eercices de contractions volontaires des MPP + eercices au domicile + conseils PRE-OP : 1 séance POST-OP : 4 séances Groupe contrôle : conseils pré- et post-opératoires «habituels». Groupe intervention : séances avec un thérapeute Eercices de contractions volontaires des MPP + eercices au domicile + conseils PRE-OP : 1 séance POST-OP : 5 séances Groupe contrôle : simples conseils écrits A 3 mois, meilleure amélioration des symptômes d incontinence urinaire, de pollakiurie et de la QdV dans le groupe intervention. A 3, 6 et 12 mois post-opératoires, pas de différence entre les deu groupes. Meilleure amélioration du POP-SS dans le groupe interventionnel à 12 mois Pas de différence en termes d eamen clinique à 12 mois de l intervention entre les deu groupes. A 24 mois de suivi : aucune différence que ce soit sur le plan des symptômes que sur le plan anatomique A 24 semaines, pas de différence entre les deu groupes

15 Incontinence urinaire et prolapsus génital Cas clinique #2

16 Une femme de 52 ans consulte pour une gêne liée à une boule vaginale et une incontinence urinaire à l effort ménopausée Elle a accouché deu fois par voie vaginale 1m62 et 7 kg

17 1. Avez-vous souvent l impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre? 2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale? 3. Avez-vous souvent une «boule» ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin? 4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l anus pour arriver à évacuer des selles? 5. Avez-vous souvent l impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie? 6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une «boule» au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie? 7. Avez-vous l impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle? 8. Avez-vous l impression d une évacuation incomplète après être allée à la selle? 9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides? 1. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides? 11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets)? 12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles? 13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter au toilettes pour aller à la selle? 14. Arrive-t-il qu une partie de votre intestin dépasse de l anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée? 15. Allez-vous fréquemment uriner? 16. Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d uriner? 17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez? 18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes)? 19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie? 2.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale? ; Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Si oui, cela vous gêne-t-il Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup PFDI-2

18 De manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants affectent-ils Symptômes urinaires ou vessie Symptômes intestinau ou rectum Symptômes vaginau ou pelviens 1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive)? 2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre forme d eercice physique)? Un peu 3. Vos sorties, par eemple aller au cinéma ou à un concert? 4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de 3 minutes de chez vous? 5. Votre capacité à participer à des activités avec d autres personnes en dehors de chez vous? 6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.)? 7. Votre sentiment de frustration? PFIQ-7 Moyennement Un peu Moyennement Un peu Un peu Un peu

19 Une femme de 52 ans consulte pour une gêne liée à une boule vaginale et une incontinence urinaire à l effort ménopausée 1m62 et 7 kg Elle a accouché deu fois par voie vaginale Après échec de la rééducation elle veut être opérée (elle ne veut pas pessaire) Question 1 Quelle option chirurgicale lui proposez-vous? A.HVB + PPV + Richter + TOT B. PMF ant et TVT C.UPHOLD et TOT D.PMF ant seule E. Autre

20 Incontinence urinaire à l effort et prolapsus génital Incontinence urinaire patente associée au prolapsus Prévalence persistance IU après chirurgie de la cystocèle Chirurgie POP isolée Chirurgie POP + Chirurgie IUE PMF 39% 29% Burch Voie vaginale sans prothèse Voie vaginale avec prothèse 68% 12% 38% 13% BSU BSU Risque de persistance de l IUE dans 4-7% si chirurgie POP isolée certes moins de persistance d IUE si BSU/Burch en même temps

21 Incontinence urinaire à l effort et prolapsus génital Incontinence urinaire patente associée au prolapsus La chirurgie du prolapsus peut corriger IUE patente associée % des cas Pas illogique de proposer BSU/Burch en même temps MAIS on peut proposer une chirurgie en deu temps!

22 Risque d incontinence urinaire après chirurgie du prolapsus

23 Prolapsus Pas d IUE patente IUE patente Pas d IUE masquée IUE masquée

24 Pas d incontinence urinaire patente & Pas d incontinence masquée

25 Incontinence urinaire à l effort et prolapsus génital Chirurgie POP = risque IUE de novo PMF > TVM > Plicature VV 15-38% 1-2% 7-15%

26 Incontinence urinaire à l effort et prolapsus génital Ré-I BSU en cas d IU de novo post chirurgie du prolapsus IUE de novo réintervention par BSU femmes (suivi à 5 ans) Ennemoser et al, IUJ, 21

27 Incontinence urinaire à l effort et prolapsus génital Pas d incontinence urinaire associée (ni patente, ni masquée) Essai randomisé (chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT) Plus de complications dans le groupe BSU concomitante (dysurie, hématome, réintervention pour relâchement BSU (1%) Au final Pas logique de proposer BSU / Burch en même temps (ni pour voie abdominale, ni pour voie vaginale) Wei et al, ICS, 211 Prévenir la patiente du risque d IUE de novo %...ce n est pas «rare»

28 Incontinence urinaire masquée

29 Incontinence urinaire à l effort et prolapsus génital Incontinence «masquée» associée au prolapsus Nomenclature IUGA - ICS (21) «Stress incontinence on prolapse reduction (occult or latent stress incontinence) : stress incontinence only observed after the reduction of co-eistent prolapse» Haylen et al, Neurourol Urodyn, 21 Traduction française SIFUD-PP CUROPF AFU CNGOF (216) «incontinence à l effort observée uniquement après la réduction d un prolapsus coeistant» de Tayrac et al, Prog Urol, 216

30 Vidéo Incontinence urinaire masquée

31 Diagnostic d une incontinence urinaire masquée Diverses techniques de réduction du prolapsus - Doigts de l eaminateur - Pince longuette - Écouvillons (coton-tiges) - Spéculum - Pessaire annulaire - Tampon périodique Diagnostic d IU masquée : 35 à 59% si prolapsus stade III ou IV Réduction par valve de spéculum = la plus sensible («dépiste» le plus) - plus de femmes avaient des fuites après deu techniques fatigabilité? - rôle de la dépression du périnée postérieur? Visco et al, IUJ, 28

32 Mécanisme de l incontinence masquée - Effet pelote, coudure urétrale (urethral kinking) cystocèle stade III - Effet pelote ou obstacle introïtal rectocèle stade III Pelote Coudure urétrale

33 Une BSU concomitante pour toutes les IUE masquées? IUE masquée pré-opératoire - 5% seront incontinentes après la chirurgie du prolapsus - 11% le seront si on met en plus une BSU Les «pour» Les «contre» Moindre risque d IUE de novo si BSU concomitante = peu de risque d insatisfaction Une seule intervention Beaucoup de BSU pour rien (coût) Risque de rétention / dysurie / HAV sur obstacle One step approach Two steps approach Enquêtes de pratique (Australie, Nouvelle Zélande, UK) BSU concomitante si IU occulte? Oui 46-54% Jha, Neurourol Urodyn, 27 Vanpauwen, Aust N Z J Obstet Gynaecol, 21

34 Combien de chirurgies concomitantes pour prévenir une Ré-I? Essai randomisé (suivi 24 mois) 8 femmes ayant une IU occulte pré-opératoire RCT : Chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT Il faut poser 1 BSU concomitantes pour prévenir 1 RéI pour IU de novo Schierlitz et al, IUJ, 21 Essai randomisé 347 femmes sans IU pré-opératoire (1/3 ayant une IU occulte pré-op) RCT : chirurgie POP vs chirurgie POP + TVT Il faut poser 6 BSU concomitantes pour prévenir 1 Réi pour IU de novo Wei et al, ICS, 211

35 Bilan urodynamique avant chirurgie du prolapsus Pour? peut-il aider au choi de la stratégie?

36 Profilométrie urétrale (PCUM) Interprétation difficile PCUM basse = argument en plus pour une BSU PCUM < 2 cmh2o

37 Conclusion

38 Incontinence urinaire à l effort et prolapsus génital Conclusion Chirurgie POP peut «traiter» une IUE associée (15-3%) Chirurgie POP = risque IUE de novo PMF > TVM > Plicature VV

39 E.A.U. 217 I.C.I. 216 POP sans IUE Pas de BSU concomitante. Informer du risque d IUE post-opératoire. Discuter Burch concomitant si VH. Pas de BSU concomitante si VV Informer du risque d IUE post-opératoire et de complications POP + IUE masquée POP + IUE patente BSU concomitante. Informer du sur-risque de complication. BSU concomitante. Informer du sur-risque de complication. Option : pas de traitement concomitant en epliquant le risque de réintervention. AFU CNGOF SIFUD 217 Pas de BSU concomitante. Informer du risque d IUE post-opératoire. Pas de recommandation formelle On propose de ne pas de traiter l IUE masquée dans le même temps Informer du risque de chirurgie en deu temps.

40 Limites de la littérature Autres facteurs potentiellement impliqués dans le risque d IU de novo - Histoire personnelle d IUE avant l apparition du prolapsus - IMC - Insuffisance sphinctérienne (PCUM, VLPP) - Cure de rectocèle (diminue soutien urétral) - Traction sur la prothèse (PMF) Personnalisation de l évaluation du risque? Nomogramme? Pourcentage de risque pour chaque patiente en fonction de plusieurs paramètres Modèle de prédiction Jelovsek, IUJ 214