BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

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1 BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTÉ GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE INTÉGR@LE Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des Risques liés à Internet Code et nom du producteur Je complète mes coordonnées A.S.A.F. face à face Pour toute souscription à un contrat santé Osalys, l ASAF & l AFPS versent 50 à l Association Saint-Louis pour financer la recherche contre les Leucémies A.F.P.S. vente à distance Cachet de votre assureur conseil Nom et Prénom de l adhérent :... Date de naissance Adresse complète : Code postal :... Ville :... N tél. fixe : N tél. mobile : ... Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Autre (à préciser)... Régime obligatoire : SS TNS RAM Agricole GAMEX Alsace Moselle Autre (à préciser)... Fractionnement des cotisations : (échéance civile) Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel (prélèvement bancaire obligatoire) Date de prélèvement* : le 05 le 0 (Joindre RIB et formulaire de prélèvement complété) * Date de prélèvement au 05 si aucune case cochée Profession exacte de l adhérent :... Catégorie socioprofessionnelle : Agriculteurs Artisans, Commerçants, Chefs d entreprise Professions libérales Salariés du secteur privé Salariés du secteur public Retraités Étudiants Sans emploi Catégorie socioprofessionnelle du conjoint : Agriculteurs Artisans, Commerçants, Chefs d entreprise Professions libérales Salariés du secteur privé Salariés du secteur public Retraités Étudiants Sans emploi Je souscris à la Garantie Complémentaire Santé (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie IJH Confort Plus (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie Evidenciel Accident (selon les modalités définies en page 2) à la Protection Familiale Intégr@le Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet (selon les modalités définies en page 3) Je déclare avoir accepté, pour chaque garantie souscrite, les termes de la (des) notice(s) d information valant conditions générales et/ou des conditions générales correspondantes. Tous les produits proposés dans ce document peuvent être souscrits séparément. Si contrat vendu à distance : en cochant la case ci-contre, je demande expressément l exécution immédiate du contrat, la garantie prenant effet à la date figurant sur les pages 2 et/ou 3, à la rubrique «A EFFET DU». en cochant la case ci-contre, je refuse expressément l exécution immédiate du contrat. Fait à :... Le : Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION L'Adhérent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 4 jours pour les garanties Complémentaire Santé, IJH Confort Plus et Protection Familiale Intégr@le et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la réception des conditions contractuelles, par envoi d'une lettre recommandée avec avis de réception à ASAF&AFPS Chemin de Saint-Bernard - Porte 9 - CS VALLAURIS Cedex selon les termes suivants : «Je soussigné(e)... adresse...demande à renoncer à ma (mes) demande(s) de souscription/adhésion formulée(s) le... auprès du cabinet (photocopie de la demande ci-jointe). Complémentaire Santé n adhésion (si connu) :... IJH Confort Plus n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident assuré n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident conjoint n adhésion (si connu) :... Protection Familiale Intégr@le n adhésion (si connu) :... Date... Signature...» En cas d'exercice du droit de renonciation, les sommes versées sont remboursées sous réserve des prestations éventuellement réglées au cours de la période. EXEMPLAIRE ADHÉRENT /5

2 GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ - GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT CONTRAT SOUSCRIT PAR L ASAF&AFPS AUPRÈS D AXA FRANCE VIE OU D AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE À EFFET DU échéance principale : er janvier DEMANDE D ADHÉSION DEMANDE D AVENANT AU CONTRAT N... Objet :... Date d effet :... GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ N SANTÉ Nom de la garantie choisie :... Code :... Niveau choisi :... Code(s) renfort(s) :... Précédente Complémentaire Santé (ou mutuelle) souscrite auprès de... : radiée le : / / toujours en cours GARANTIE IJH CONFORT PLUS N IJH CONFORT PLUS OPTION 8 EUROS PAR JOUR OPTION 6 EUROS PAR JOUR (autres montants possibles - demande d adhésion séparée avec questionnaire de santé) GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Je choisis : Adhésion de l assuré Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser Adhésion du (de la) conjoint(e) N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser DÉTAIL DES BÉNÉFICIAIRES ET DES COTISATIONS (DROITS ASSOCIATIFS INCLUS) ) ASSURÉ(E) SEXE : 2) CONJOINT(E) SEXE : 3) ER ENFANT SEXE : 4) 2 ÈME ENFANT SEXE : 5) 3 ÈME ENFANT SEXE : Nom Prénom Profession Né(e) le Loi MADELIN Complémentaire Santé IJH Confort Plus Évidenciel Accident OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COMPLÉMENTAIRE SANTÉ MONTANT ÈRE COTISATION 5 COMPLÉMENTAIRE SANTÉ IJH CONFORT PLUS 0 MONTANT ÈRE COTISATION IJH CONFORT PLUS ÉVIDENCIEL ACCIDENT MONTANT ÈRE COTISATION 5 ÉVIDENCIEL ACCIDENT Chèque joint : OUI NON si oui, Montant : Soit, sur une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de droits associatifs inclus : se reporter à la (aux) Notice(s) d Information(s). OFFRES TARIFAIRES VALABLES JUSQU AU 3 DÉCEMBRE R ENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR TRANSMISSION INFORMATIQUE DES DÉCOMPTES DE REMBOURSEMENT ET DU TIERS PAYANT SANTÉ. ) Assuré(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 2) Conjoint(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 3) er Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 4) 2 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 5) 3 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : Nom et prénom de l assuré social à préciser si non inscrit au contrat. Joindre éventuellement la photocopie de l attestation VITALE ou de la carte d assuré social. EXEMPLAIRE ADHÉRENT 2/5

3 J adhère à l Association Je demande mon adhésion à l Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d assurance souscrit par l ASAF&AFPS auprès de AXA France Vie ou AXA Assurances Vie Mutuelle (entreprises régies par le Code des assurances Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au(x) dit(s) contrat(s). Je reconnais avoir reçu préalablement, pour chaque garantie souscrite, un exemplaire de la notice d information valant Conditions Générales, ainsi que les tableaux de prestations. Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l acceptation de ma demande. J autorise l ASAF&AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution du contrat d assurance à : collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon adhésion y compris les informations pouvant être qualifiées de données de santé, communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants, y compris, pour cette dernière catégorie et en vertu d une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures établies au Maroc ou en Inde, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du (des) contrat(s), utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution de l ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de l adhésion au(x) présent(s) contrat(s), établir pour l ensemble des personnes assurées, une liaison automatique entre lui (ou l assureur) et mon régime obligatoire si un accord a été signé avec ma caisse et reconnais que l image de mes décomptes sera alors transmise par ma caisse à l Association. Je reconnais avoir été informé(e) : conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N 78-7, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées. que tout assuré bénéficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu il peut exercer en s adressant à l ASAF&AFPS/GIEPS Chemin de Saint-Bernard - Porte 9 - CS VALLAURIS Cedex. des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année de l adhésion ainsi que des changements liés aux tranches d âge, qu il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation, des périodes d attente ou de carence obligatoires liées à la prise d effet des garanties sauf dispositions contraires. Je m engage à déclarer toutes les autres assurances, couvrant le même risque, et souscrites par la suite, ainsi que tout changement de profession. Délai de renonciation : la renonciation à la présente peut être expédiée au plus tard 4 jours pour les garanties Complémentaire Santé et IJH Confort Plus, et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la réception des conditions contractuelles, voir modalités page. ENGAGEMENT DE L ASSOCIATION Sur la base de la présente proposition d assurance/avenant et des renseignements fournis, l Association ASAF&AFPS s'engage, après acceptation, à faire bénéficier les assurés des garanties et des conditions du contrat collectif souscrit par elle auprès d AXA France Vie Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren , ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au(x) dit(s) contrat(s). L adhésion une fois acceptée par l'association et l'assureur, est notifiée par l'envoi du(des) CERTIFICAT(s) D ADHÉSION, précisant les conditions dans lesquelles vous sont accordées les garanties. Si votre demande devait être refusée, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ y compris les droits d'entrée. L ASSOCIATION SAINT-LOUIS Aujourd'hui, grâce à la recherche, 80% des leucémies de l'enfant sont vaincues, mais 70% des leucémies de l'adulte restent à vaincre. La mission de l'association Saint-Louis, reconnue d'utilité publique, est de venir en aide aux unités de recherche de l'institut Universitaire d'hématologie (IUH) de l'hôpital Saint-Louis à Paris, toutes engagées dans la lutte contre les cancers et les leucémies. Vous souhaitez obtenir plus d informations sur l Association Saint-Louis ou faire un don pour la lutte contre les leucémies? Nous vous invitons à visiter le site internet : Association Santé et Action Familiale - Association Loi 90 - J.O. du 05/0/74 - Siret n orias : ( Action Familiale de Prévoyance Sociale - Association Loi 90 - J.O. du 27/06/70 - Siret n orias : ( Sièges sociaux : 2740 chemin de Saint Bernard - Porte VALLAURIS AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex Juridica - Société anonyme au capital de ,68 euros R.C.S. VERSAILLES - Siège social :, place Victorien Sardou 7860 Marly-le-Roi Entreprises régies par le Code des assurances EXEMPLAIRE ADHÉRENT 3/5

4 PROTECTION FAMILIALE Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des Risques liés à Internet Contrat souscrit par l ASAF&AFPS auprès d AXA France Vie, d AXA Assurances Vie Mutuelle et de Juridica À EFFET DU échéance principale : er janvier N PFI... PROPOSITION D ASSURANCE DEMANDE D AVENANT AU CONTRAT N... Objet :... Date d effet :... JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE - PROTECTION JURIDIQUE DES RISQUES LIÉS À INTERNET : Protection Familiale Protection Familiale Intégr@le Intégr@le Seniors Formule Seuil d intervention (2) Indemnisation (2) Garantie des accidents Garantie des accidents de la vie - Protection de la vie - Protection Juridique des risques Juridique des risques liés à Internet liés à Internet Référence-Individuelle Référence-Famille Indemnisation à partir de 30% (ex : perte d une jambe) Jusqu à par évènement garanti et par personne assurée victime d un accident de la vie (3) 3 22 Tarif TTC/mois () 5 24 Confort-Individuelle Confort-Famille Indemnisation à partir de 5% (ex : perte d un pouce) Remboursement des frais funéraires dans la limite de par assuré décédé Date de naissance de la personne la plus âgée assurée au contrat : Si l âge de cette personne est compris entre 66 et 77 ans l année de souscription, application du tarif Protection Familiale Intégr@le Seniors Soit, pour une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE : Protection Familiale Protection Familiale Formule Seuil d intervention Indemnisation Intégr@le Intégr@le Seniors Garantie des Garantie des accidents de la vie accidents de la vie Référence-Individuelle Référence-Famille Indemnisation à partir de 30% (ex : perte d une jambe) Jusqu à par évènement garanti et par personne assurée victime d un accident de la vie 6 2 Tarif TTC/mois () 8 6 Confort-Individuelle Confort-Famille Indemnisation à partir de 5% (ex : perte d un pouce) Remboursement des frais funéraires dans la limite de par assuré décédé Date de naissance de la personne la plus âgée assurée au contrat : Si l âge de cette personne est compris entre 66 et 77 ans l année de souscription, application du tarif Protection Familiale Intégr@le Seniors Soit, pour une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de () y compris 0,0 de Droits Associatifs. (2) valable pour la seule Garantie des Accidents de la Vie. (3) les Garanties Accidents de la Vie s exercent dans les limites et conditions prévues au contrat d assurance Protection Familiale Intégr@le. Votre adhésion à l Association est effective pour une année au minimum, elle se renouvelle ensuite chaque année à la date d échéance principale, fixée au er janvier, par tacite reconduction. Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières, cette date ne peut être antérieure à la date de réception de votre proposition d assurance par l Association. La présente proposition d assurance, les conditions générales Protection Familiale Intégr@le et les conditions particulières constituent votre contrat. Les conditions particulières vous seront adressées dès enregistrement. EXEMPLAIRE ADHÉRENT 4/5

5 J adhère à l Association Je demande mon adhésion à l Association sous réserve de son acceptation et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat d assurance Protection Familiale Intégr@le - Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet souscrit par l ASAF&AFPS auprès d AXA France Vie ou d AXA Assurances Vie Mutuelle et/ou Juridica (Entreprises régies par le Code des assurances Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex /, place Victorien Sardou Marly le Roi), ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus audit contrat. Je reconnais avoir reçu préalablement à la souscription un exemplaire des conditions générales Protection Familiale Intégr@le - Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet. Je déclare sincères et exacts les renseignements portés sur le présent document et qui serviront de base à l acceptation de ma demande. J autorise l ASAF&AFPS/GIEPS responsable du traitement, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution du contrat d assurance à : collecter et traiter les informations contenues dans le présent document ainsi que celles qu il pourrait ultérieurement recevoir dans le cadre de la gestion de mon contrat, communiquer mes réponses et leurs mises à jour ultérieures à ses intermédiaires d assurance, assureurs, organismes professionnels habilités et sous traitants, y compris, pour cette dernière catégorie et en vertu d une autorisation CNIL pour des filiales du groupe AXA, ou des structures établies au Maroc, en Inde, au Canada ou à l Ile Maurice, dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du contrat, utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution de l ensemble des garanties dont je bénéficie du fait de la souscription au présent contrat. Je reconnais avoir été informé(e) : conformément aux articles 32 et 39 de la Loi N 78-7, modifiée par la Loi du 06/08/2004 du caractère obligatoire des réponses aux questions posées, que tout assuré bénéficie du droit de communication et de rectification des informations le concernant, qu il peut exercer en s adressant à l ASAF&AFPS/GIEPS Chemin de Saint-Bernard - Porte 9 - CS VALLAURIS Cedex, des tarifs et du montant des droits associatifs de l'année de l adhésion, qu il sera décompté des droits associatifs à chaque fractionnement de cotisation. Je m engage à déclarer toutes les autres assurances, couvrant le même risque, et souscrites par la suite. Délai de renonciation : la renonciation à la présente peut être expédiée au plus tard 4 jours à compter de la réception des conditions contractuelles, voir modalités page. ENGAGEMENT DE L ASSOCIATION Sur la base de la présente proposition d assurance/avenant et des renseignements fournis, l Association ASAF&AFPS s engage, après acceptation, à faire bénéficier les assurés des garanties et des conditions du contrat Protection Familiale Intégr@le - Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet souscrit par elle auprès d AXA France Vie - Société anonyme au capital de euros RCS Nanterre ou AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren et/ou auprès de Juridica - Société anonyme au capital de ,68 euros RCS Versailles - ceci dans la limite des tarifs, options et exclusions prévus au contrat. La proposition d assurance une fois acceptée par l Association et l Assureur, est notifiée par l envoi du CERTIFICAT D ADHÉSION valant conditions particulières, précisant les conditions dans lesquelles vous sont accordées les garanties. Si votre demande devait être refusée, vous en seriez informé par courrier et votre versement initial vous serait INTÉGRALEMENT REMBOURSÉ. Association Santé et Action Familiale - Association Loi 90 - J.O. du 05/0/74 - Siret n orias : ( Action Familiale de Prévoyance Sociale - Association Loi 90 - J.O. du 27/06/70 - Siret n orias : ( Sièges sociaux : 2740 chemin de Saint Bernard - Porte VALLAURIS AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex Juridica - Société anonyme au capital de ,68 euros R.C.S. VERSAILLES - Siège social :, place Victorien Sardou 7860 Marly-le-Roi Entreprises régies par le Code des assurances EXEMPLAIRE ADHÉRENT 5/5

6 BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTÉ GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE INTÉGR@LE Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des Risques liés à Internet Code et nom du producteur Je complète mes coordonnées A.S.A.F. face à face Pour toute souscription à un contrat santé Osalys, l ASAF & l AFPS versent 50 à l Association Saint-Louis pour financer la recherche contre les Leucémies A.F.P.S. vente à distance Cachet de votre assureur conseil Nom et Prénom de l adhérent :... Date de naissance Adresse complète : Code postal :... Ville :... N tél. fixe : N tél. mobile : ... Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Autre (à préciser)... Régime obligatoire : SS TNS RAM Agricole GAMEX Alsace Moselle Autre (à préciser)... Fractionnement des cotisations : (échéance civile) Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel (prélèvement bancaire obligatoire) Date de prélèvement* : le 05 le 0 (Joindre RIB et formulaire de prélèvement complété) * Date de prélèvement au 05 si aucune case cochée Profession exacte de l adhérent :... Catégorie socioprofessionnelle : Agriculteurs Artisans, Commerçants, Chefs d entreprise Professions libérales Salariés du secteur privé Salariés du secteur public Retraités Étudiants Sans emploi Catégorie socioprofessionnelle du conjoint : Agriculteurs Artisans, Commerçants, Chefs d entreprise Professions libérales Salariés du secteur privé Salariés du secteur public Retraités Étudiants Sans emploi Je souscris à la Garantie Complémentaire Santé (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie IJH Confort Plus (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie Evidenciel Accident (selon les modalités définies en page 2) à la Protection Familiale Intégr@le Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet (selon les modalités définies en page 3) Je déclare avoir accepté, pour chaque garantie souscrite, les termes de la (des) notice(s) d information valant conditions générales et/ou des conditions générales correspondantes. Tous les produits proposés dans ce document peuvent être souscrits séparément. Si contrat vendu à distance : en cochant la case ci-contre, je demande expressément l exécution immédiate du contrat, la garantie prenant effet à la date figurant sur les pages 2 et/ou 3, à la rubrique «A EFFET DU». en cochant la case ci-contre, je refuse expressément l exécution immédiate du contrat. Fait à :... Le : Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION L'Adhérent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 4 jours pour les garanties Complémentaire Santé, IJH Confort Plus et Protection Familiale Intégr@le et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la réception des conditions contractuelles, par envoi d'une lettre recommandée avec avis de réception à ASAF&AFPS Chemin de Saint-Bernard - Porte 9 - CS VALLAURIS Cedex selon les termes suivants : «Je soussigné(e)... adresse...demande à renoncer à ma (mes) demande(s) de souscription/adhésion formulée(s) le... auprès du cabinet (photocopie de la demande ci-jointe). Complémentaire Santé n adhésion (si connu) :... IJH Confort Plus n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident assuré n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident conjoint n adhésion (si connu) :... Protection Familiale Intégr@le n adhésion (si connu) :... Date... Signature...» En cas d'exercice du droit de renonciation, les sommes versées sont remboursées sous réserve des prestations éventuellement réglées au cours de la période. EXEMPLAIRE CORRESPONDANT /3

7 GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ - GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT CONTRAT SOUSCRIT PAR L ASAF&AFPS AUPRÈS D AXA FRANCE VIE OU D AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE À EFFET DU échéance principale : er janvier DEMANDE D ADHÉSION DEMANDE D AVENANT AU CONTRAT N... Objet :... Date d effet :... GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ N SANTÉ Nom de la garantie choisie :... Code :... Niveau choisi :... Code(s) renfort(s) :... Précédente Complémentaire Santé (ou mutuelle) souscrite auprès de... : radiée le : / / toujours en cours GARANTIE IJH CONFORT PLUS N IJH CONFORT PLUS OPTION 8 EUROS PAR JOUR OPTION 6 EUROS PAR JOUR (autres montants possibles - demande d adhésion séparée avec questionnaire de santé) GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Je choisis : Adhésion de l assuré Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser Adhésion du (de la) conjoint(e) N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser DÉTAIL DES BÉNÉFICIAIRES ET DES COTISATIONS (DROITS ASSOCIATIFS INCLUS) ) ASSURÉ(E) SEXE : 2) CONJOINT(E) SEXE : 3) ER ENFANT SEXE : 4) 2 ÈME ENFANT SEXE : 5) 3 ÈME ENFANT SEXE : Nom Prénom Profession Né(e) le Loi MADELIN Complémentaire Santé IJH Confort Plus Évidenciel Accident OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COMPLÉMENTAIRE SANTÉ MONTANT ÈRE COTISATION 5 COMPLÉMENTAIRE SANTÉ IJH CONFORT PLUS 0 MONTANT ÈRE COTISATION IJH CONFORT PLUS ÉVIDENCIEL ACCIDENT MONTANT ÈRE COTISATION 5 ÉVIDENCIEL ACCIDENT Chèque joint : OUI NON si oui, Montant : Soit, sur une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de droits associatifs inclus : se reporter à la (aux) Notice(s) d Information(s). OFFRES TARIFAIRES VALABLES JUSQU AU 3 DÉCEMBRE R ENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR TRANSMISSION INFORMATIQUE DES DÉCOMPTES DE REMBOURSEMENT ET DU TIERS PAYANT SANTÉ. ) Assuré(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 2) Conjoint(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 3) er Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 4) 2 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 5) 3 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : Nom et prénom de l assuré social à préciser si non inscrit au contrat. Joindre éventuellement la photocopie de l attestation VITALE ou de la carte d assuré social. EXEMPLAIRE CORRESPONDANT 2/3

8 PROTECTION FAMILIALE Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des Risques liés à Internet Contrat souscrit par l ASAF&AFPS auprès d AXA France Vie, d AXA Assurances Vie Mutuelle et de Juridica À EFFET DU échéance principale : er janvier N PFI... PROPOSITION D ASSURANCE DEMANDE D AVENANT AU CONTRAT N... Objet :... Date d effet :... JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE - PROTECTION JURIDIQUE DES RISQUES LIÉS À INTERNET : Protection Familiale Protection Familiale Intégr@le Intégr@le Seniors Formule Seuil d intervention (2) Indemnisation (2) Garantie des accidents Garantie des accidents de la vie - Protection de la vie - Protection Juridique des risques Juridique des risques liés à Internet liés à Internet Référence-Individuelle Référence-Famille Indemnisation à partir de 30% (ex : perte d une jambe) Jusqu à par évènement garanti et par personne assurée victime d un accident de la vie (3) 3 22 Tarif TTC/mois () 5 24 Confort-Individuelle Confort-Famille Indemnisation à partir de 5% (ex : perte d un pouce) Remboursement des frais funéraires dans la limite de par assuré décédé Date de naissance de la personne la plus âgée assurée au contrat : Si l âge de cette personne est compris entre 66 et 77 ans l année de souscription, application du tarif Protection Familiale Intégr@le Seniors Soit, pour une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE : Protection Familiale Protection Familiale Formule Seuil d intervention Indemnisation Intégr@le Intégr@le Seniors Garantie des Garantie des accidents de la vie accidents de la vie Référence-Individuelle Référence-Famille Indemnisation à partir de 30% (ex : perte d une jambe) Jusqu à par évènement garanti et par personne assurée victime d un accident de la vie 6 2 Tarif TTC/mois () 8 6 Confort-Individuelle Confort-Famille Indemnisation à partir de 5% (ex : perte d un pouce) Remboursement des frais funéraires dans la limite de par assuré décédé Date de naissance de la personne la plus âgée assurée au contrat : Si l âge de cette personne est compris entre 66 et 77 ans l année de souscription, application du tarif Protection Familiale Intégr@le Seniors Soit, pour une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de () y compris 0,0 de Droits Associatifs. (2) valable pour la seule Garantie des Accidents de la Vie. (3) les Garanties Accidents de la Vie s exercent dans les limites et conditions prévues au contrat d assurance Protection Familiale Intégr@le. Votre adhésion à l Association est effective pour une année au minimum, elle se renouvelle ensuite chaque année à la date d échéance principale, fixée au er janvier, par tacite reconduction. Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières, cette date ne peut être antérieure à la date de réception de votre proposition d assurance par l Association. La présente proposition d assurance, les conditions générales Protection Familiale Intégr@le et les conditions particulières constituent votre contrat. Les conditions particulières vous seront adressées dès enregistrement. Association Santé et Action Familiale - Association Loi 90 - J.O. du 05/0/74 - Siret n orias : ( Action Familiale de Prévoyance Sociale - Association Loi 90 - J.O. du 27/06/70 - Siret n orias : ( Sièges sociaux : 2740 chemin de Saint Bernard - Porte VALLAURIS AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex Juridica - Société anonyme au capital de ,68 euros R.C.S. VERSAILLES - Siège social :, place Victorien Sardou 7860 Marly-le-Roi Entreprises régies par le Code des assurances EXEMPLAIRE CORRESPONDANT 3/3

9 BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTÉ GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE INTÉGR@LE Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des Risques liés à Internet Code et nom du producteur Je complète mes coordonnées A.S.A.F. face à face Pour toute souscription à un contrat santé Osalys, l ASAF & l AFPS versent 50 à l Association Saint-Louis pour financer la recherche contre les Leucémies A.F.P.S. vente à distance Cachet de votre assureur conseil Nom et Prénom de l adhérent :... Date de naissance Adresse complète : Code postal :... Ville :... N tél. fixe : N tél. mobile : ... Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Autre (à préciser)... Régime obligatoire : SS TNS RAM Agricole GAMEX Alsace Moselle Autre (à préciser)... Fractionnement des cotisations : (échéance civile) Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel (prélèvement bancaire obligatoire) Date de prélèvement* : le 05 le 0 (Joindre RIB et formulaire de prélèvement complété) * Date de prélèvement au 05 si aucune case cochée Profession exacte de l adhérent :... Catégorie socioprofessionnelle : Agriculteurs Artisans, Commerçants, Chefs d entreprise Professions libérales Salariés du secteur privé Salariés du secteur public Retraités Étudiants Sans emploi Catégorie socioprofessionnelle du conjoint : Agriculteurs Artisans, Commerçants, Chefs d entreprise Professions libérales Salariés du secteur privé Salariés du secteur public Retraités Étudiants Sans emploi Je souscris à la Garantie Complémentaire Santé (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie IJH Confort Plus (selon les modalités définies en page 2) à la Garantie Evidenciel Accident (selon les modalités définies en page 2) à la Protection Familiale Intégr@le Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des risques liés à Internet (selon les modalités définies en page 3) Je déclare avoir accepté, pour chaque garantie souscrite, les termes de la (des) notice(s) d information valant conditions générales et/ou des conditions générales correspondantes. Tous les produits proposés dans ce document peuvent être souscrits séparément. Si contrat vendu à distance : en cochant la case ci-contre, je demande expressément l exécution immédiate du contrat, la garantie prenant effet à la date figurant sur les pages 2 et/ou 3, à la rubrique «A EFFET DU». en cochant la case ci-contre, je refuse expressément l exécution immédiate du contrat. Fait à :... Le : Signature de l adhérent précédée de la mention lu et approuvé FORMALITÉS RELATIVES AU DÉLAI DE RENONCIATION L'Adhérent peut renoncer à sa demande de souscription au plus tard 4 jours pour les garanties Complémentaire Santé, IJH Confort Plus et Protection Familiale Intégr@le et 30 jours pour la garantie Evidenciel Accident à compter de la réception des conditions contractuelles, par envoi d'une lettre recommandée avec avis de réception à ASAF&AFPS Chemin de Saint-Bernard - Porte 9 - CS VALLAURIS Cedex selon les termes suivants : «Je soussigné(e)... adresse...demande à renoncer à ma (mes) demande(s) de souscription/adhésion formulée(s) le... auprès du cabinet (photocopie de la demande ci-jointe). Complémentaire Santé n adhésion (si connu) :... IJH Confort Plus n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident assuré n adhésion (si connu) :... Evidenciel Accident conjoint n adhésion (si connu) :... Protection Familiale Intégr@le n adhésion (si connu) :... Date... Signature...» En cas d'exercice du droit de renonciation, les sommes versées sont remboursées sous réserve des prestations éventuellement réglées au cours de la période. EXEMPLAIRE SIEGE SOCIAL /3

10 GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ - GARANTIE IJH CONFORT PLUS - GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT CONTRAT SOUSCRIT PAR L ASAF&AFPS AUPRÈS D AXA FRANCE VIE OU D AXA ASSURANCES VIE MUTUELLE À EFFET DU échéance principale : er janvier DEMANDE D ADHÉSION DEMANDE D AVENANT AU CONTRAT N... Objet :... Date d effet :... GARANTIE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ N SANTÉ Nom de la garantie choisie :... Code :... Niveau choisi :... Code(s) renfort(s) :... Précédente Complémentaire Santé (ou mutuelle) souscrite auprès de... : radiée le : / / toujours en cours GARANTIE IJH CONFORT PLUS N IJH CONFORT PLUS OPTION 8 EUROS PAR JOUR OPTION 6 EUROS PAR JOUR (autres montants possibles - demande d adhésion séparée avec questionnaire de santé) GARANTIE ÉVIDENCIEL ACCIDENT N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Je choisis : Adhésion de l assuré Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète-t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser Adhésion du (de la) conjoint(e) N ÉVIDENCIEL ACCIDENT Capital en Cas de Décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie Êtes-vous déjà garanti par un contrat similaire? OUI NON Si oui, pour quel capital? La garantie demandée complète t-elle la garantie ci-dessus? OUI NON Doit-elle la remplacer? OUI NON BÉNÉFICIAIRE : Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès : mon conjoint, à défaut mes enfants nés ou à naître ou à défaut mes héritiers. Autres à préciser DÉTAIL DES BÉNÉFICIAIRES ET DES COTISATIONS (DROITS ASSOCIATIFS INCLUS) ) ASSURÉ(E) SEXE : 2) CONJOINT(E) SEXE : 3) ER ENFANT SEXE : 4) 2 ÈME ENFANT SEXE : 5) 3 ÈME ENFANT SEXE : Nom Prénom Profession Né(e) le Loi MADELIN Complémentaire Santé IJH Confort Plus Évidenciel Accident OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COMPLÉMENTAIRE SANTÉ MONTANT ÈRE COTISATION 5 COMPLÉMENTAIRE SANTÉ IJH CONFORT PLUS 0 MONTANT ÈRE COTISATION IJH CONFORT PLUS ÉVIDENCIEL ACCIDENT MONTANT ÈRE COTISATION 5 ÉVIDENCIEL ACCIDENT Chèque joint : OUI NON si oui, Montant : Soit, sur une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de droits associatifs inclus : se reporter à la (aux) Notice(s) d Information(s). OFFRES TARIFAIRES VALABLES JUSQU AU 3 DÉCEMBRE R ENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES POUR TRANSMISSION INFORMATIQUE DES DÉCOMPTES DE REMBOURSEMENT ET DU TIERS PAYANT SANTÉ. ) Assuré(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 2) Conjoint(e) N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 3) er Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 4) 2 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : 5) 3 ème Enfant N Organisme d affiliation : N Sécurité Sociale : Nom et prénom de l assuré social à préciser si non inscrit au contrat. Joindre éventuellement la photocopie de l attestation VITALE ou de la carte d assuré social. EXEMPLAIRE SIEGE SOCIAL 2/3

11 PROTECTION FAMILIALE Garantie des Accidents de la Vie - Protection Juridique des Risques liés à Internet Contrat souscrit par l ASAF&AFPS auprès d AXA France Vie, d AXA Assurances Vie Mutuelle et de Juridica À EFFET DU échéance principale : er janvier N PFI... PROPOSITION D ASSURANCE DEMANDE D AVENANT AU CONTRAT N... Objet :... Date d effet :... JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE - PROTECTION JURIDIQUE DES RISQUES LIÉS À INTERNET : Protection Familiale Protection Familiale Intégr@le Intégr@le Seniors Formule Seuil d intervention (2) Indemnisation (2) Garantie des accidents Garantie des accidents de la vie - Protection de la vie - Protection Juridique des risques Juridique des risques liés à Internet liés à Internet Référence-Individuelle Référence-Famille Indemnisation à partir de 30% (ex : perte d une jambe) Jusqu à par évènement garanti et par personne assurée victime d un accident de la vie (3) 3 22 Tarif TTC/mois () 5 24 Confort-Individuelle Confort-Famille Indemnisation à partir de 5% (ex : perte d un pouce) Remboursement des frais funéraires dans la limite de par assuré décédé Date de naissance de la personne la plus âgée assurée au contrat : Si l âge de cette personne est compris entre 66 et 77 ans l année de souscription, application du tarif Protection Familiale Intégr@le Seniors Soit, pour une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de JE CHOISIS LA GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA VIE : Protection Familiale Protection Familiale Formule Seuil d intervention Indemnisation Intégr@le Intégr@le Seniors Garantie des Garantie des accidents de la vie accidents de la vie Référence-Individuelle Référence-Famille Indemnisation à partir de 30% (ex : perte d une jambe) Jusqu à par évènement garanti et par personne assurée victime d un accident de la vie 6 2 Tarif TTC/mois () 8 6 Confort-Individuelle Confort-Famille Indemnisation à partir de 5% (ex : perte d un pouce) Remboursement des frais funéraires dans la limite de par assuré décédé Date de naissance de la personne la plus âgée assurée au contrat : Si l âge de cette personne est compris entre 66 et 77 ans l année de souscription, application du tarif Protection Familiale Intégr@le Seniors Soit, pour une période allant du er janvier au 3 décembre de l année civile de la prise d effet des garanties, un montant de () y compris 0,0 de Droits Associatifs. (2) valable pour la seule Garantie des Accidents de la Vie. (3) les Garanties Accidents de la Vie s exercent dans les limites et conditions prévues au contrat d assurance Protection Familiale Intégr@le. Votre adhésion à l Association est effective pour une année au minimum, elle se renouvelle ensuite chaque année à la date d échéance principale, fixée au er janvier, par tacite reconduction. Vos garanties prennent effet à compter de la date indiquée aux conditions particulières, cette date ne peut être antérieure à la date de réception de votre proposition d assurance par l Association. La présente proposition d assurance, les conditions générales Protection Familiale Intégr@le et les conditions particulières constituent votre contrat. Les conditions particulières vous seront adressées dès enregistrement. Association Santé et Action Familiale - Association Loi 90 - J.O. du 05/0/74 - Siret n orias : ( Action Familiale de Prévoyance Sociale - Association Loi 90 - J.O. du 27/06/70 - Siret n orias : ( Sièges sociaux : 2740 chemin de Saint Bernard - Porte VALLAURIS AXA France Vie - Société anonyme au capital de ,50 euros R.C.S. NANTERRE AXA Assurances Vie Mutuelle - Société d'assurance mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 33, Terrasses de l Arche NANTERRE Cedex Juridica - Société anonyme au capital de ,68 euros R.C.S. VERSAILLES - Siège social :, place Victorien Sardou 7860 Marly-le-Roi Entreprises régies par le Code des assurances EXEMPLAIRE SIEGE SOCIAL 3/3

12 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Le mandat de prélèvement SEPA est le document officiel qui remplace l autorisation de prélèvement au niveau européen. En signant ce mandat, vous autorisez : L ASAF & AFPS/GIEPS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte Votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l ASAF & AFPS/GIEPS Important : Merci de compléter, dater et signer ce mandat. N oubliez pas d y joindre un Relevé d Identité Bancaire (RIB), Postal (RIP) ou de Caisse d Epargne (RICE). Nous vous rappelons que les prélèvements sur compte-épargne ne sont pas acceptés. DESIGNATION DU CREANCIER ASAF & AFPS/GIEPS 279 chemin de Saint-Bernard Identifiant Créancier SEPA : FR73ZZZ3387 Porte 9 - CS VALLAURIS Cedex France INFORMATIONS DU PAYEUR Identité Nom Prénom / Raison sociale :... Adresse :.... Code postal :... Ville :..... Pays :... Compte bancaire à débiter Numéro international d identification du compte bancaire (IBAN) : Code international d identification de votre banque (BIC) : IDENTIFICATION DU MANDAT Référence Unique du Mandat (réservé aux services de l ASAF & AFPS/GIEPS) :... Nous vous rappelons que vous bénéficiez du droit d être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. La demande de remboursement doit alors être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat de prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Fait à :. Le :... / /. Signature : Les informations recueillies dans le présent mandat, qui doit être complété, sont nécessaires au traitement de ma demande et ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion. Conformément à l article 38 et suivants de la loi du 6 janvier 978 modifiée, elles peuvent donner lieu à l exercice du droit d accès et de rectification auprès de l ASAF & AFPS/GIEPS - 279, Chemin de Saint Bernard - Porte 9 - CS VALLAURIS Cedex - pour toute information me concernant. Association Santé et Action Familiale - Association Loi 90 - J.O. du 05/0/74 - Siret n orias : ( - Action Familiale de Prévoyance Sociale Association Loi 90 - J.O. du 27/06/70 - Siret n orias : ( - Groupement d Intérêt Economique de Prévoyance Sociale - G.I.E. régi par l ordonnance du 23 septembre R.C.S. ANTIBES - Sièges sociaux : 2740 chemin de Saint-Bernard - Porte VALLAURIS