Les établissements de santé franciliens : comment sortir de la spirale déficitaire?

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1 Les établissements de santé franciliens : comment sortir de la spirale déficitaire? Congrès de printemps FHF Ile-de-France 9 juin

2 Plan de l intervention La T2A, activité ou efficience? Réflexions sur les effets de seuil et la notion de point mort Les enjeux futurs du pilotage des ressources La convergence tarifaire Les dotations MIG et AC 2

3 1. L optimisation des modes d organisation ou la réflexion sur les seuil d efficience Seuil d efficience et réglementation : 2 exemples L exemple des USIC Le code de la santé publique prévoit que les USIC Doivent disposer d au moins 6 lits Doivent bénéficier d un encadrement paramédical - de 1 IDE et 1 AS pour 4 patients, le jour - de 1 IDE pour 8 patients, la nuit Si un établissement de santé dispose d une USIC de 6 lits occupée par 5 patients en moyenne, il va consommer des moyens (présence journalière de 2 IDE et 2 AS) que la valorisation de l activité ne couvrira certainement pas 3

4 1. L optimisation des modes d organisation ou la réflexion sur les seuil d efficience L exemple des maternités Le code de la santé publique, suite aux décrets périnatalité de 1998, précise que toute maternité qui réalise plus de naissances par doit bénéficier, en son sein, de la présence d un anesthésiste 24 h / 24 h Si cet établissement dispose également d une permanence des soins en chirurgie, il devra donc, au-delà de naissances disposer de 2 lignes de permanence sur place de médecins anesthésistes 4

5 1. L optimisation des modes d organisation ou la réflexion sur les seuil d efficience L exemple des maternités Un établissement qui enregistrerait environ naissances par an et qui franchirait le cap des devra donc constituer une ligne de permanence en anesthésie Elle se traduira à la fois par des recrutements médicaux et le versement d indemnités de sujétion Si pour constituer cette seconde ligne, 4 recrutements sont nécessaires, le coût en matière de personnel médical s élève à : (4 x ) =

6 1. L optimisation des modes d organisation ou la réflexion sur les seuil d efficience L exemple des maternités A ces coûts, vont s ajouter ceux des sages-femmes, des évolutions architecturales, des charges variables (restauration, médicaments ) Il faut également mesurer l effet induit sur d autres secteurs : pédiatrie, laboratoire de biologie médicale Si l on part de l hypothèse qu un GHS «moyen» en maternité génère de ressources en T2A, on va pouvoir calculer le point d équilibre du franchissement du seuil des naissances En fonction des situations des établissements, ce point pourra se situer (les études sont à faire au cas par cas et cet exemple n a pas valeur de modèle) vraisemblablement au-delà de à naissances 6

7 1. L optimisation des modes d organisation ou la réflexion sur les seuil d efficience La maternité Ce constat doit permettre d éclairer la discussion institutionnelle et médicale sur des sujets tels que : Le projet médical Le projet du pôle et le contrat interne envisagé Les partenariats possibles avec des structures de santé voisines : le seuil d équilibre se situe peut être au niveau du territoire de santé L analyse des évolutions démographiques prévisionnelles de la population du territoire de santé La capacité à augmenter ses «parts de marché» sur le territoire : quelles évolutions pour les maternités voisines? La capacité à recruter des médecins anesthésistes 7

8 1. L optimisation des modes d organisation ou la réflexion sur les seuil d efficience o o La gestion d une activité déficitaire Une activité est qualifiée de déficitaire lorsque les ressources qu elle génère sont inférieures au coût complet nécessaire pour la mettre en œuvre Quelle attitude adopter face à une activité déficitaire? La recherche du point mort ou de l équilibre médico-économique o Laisser faire et attendre des financements complémentaires pour accroître les ressources : attitude non compatible avec les principes de la mise en œuvre de la T2A o Solliciter des crédits MIGAC pour équilibrer l activité : aboutissement peu probable compte tenu de la détermination réglementaire des MIG et des principes généraux d attribution des AC o Trouver des excédents dans les autres activités de l hôpital : une activité déficitaire sur un plan médico-économique peut être compensée par les excédents d une autre activité du pôle ou d un autre pôle (principe de solidarité institutionnelle) 8

9 1. L optimisation des modes d organisation ou la réflexion sur les seuil d efficience La gestion d une activité déficitaire o Quelle attitude adopter face à une activité déficitaire? o Augmenter l activité et donc les ressources : cette démarche doit cependant tenir compte de la problématique des effets de seuil o Changer la nature de l activité : l évolution du case-mix n est envisageable que pour la part programmée de l activité et doit être compatible avec l accomplissement des missions de service public o Comprimer les dépenses : démarche à envisager pour rétablir l équilibre médico-économique en tenant compte des éventuels impératifs de sécurité si l activité est réglementée o Partager l activité : rechercher un point d équilibre dans une dynamique de partenariat sur un territoire de santé (mutualisation des équipes, de la permanence des soins, des équipements ) 9

10 1. L optimisation des modes d organisation ou la réflexion sur les seuil d efficience La gestion d une activité déficitaire o Quelle attitude adopter face à une activité déficitaire? o Abandonner l activité : l arrêt d une activité ne peut être envisagée qu en liaison avec les autorités de tutelle et dans le respect des orientations fixées par le SROS et le CPOM. Paradoxalement, l arrêt d une activité déficitaire peut aggraver le déficit. - si les recettes de cette activité sont inférieures au coût complet mais supérieures à la somme coût direct + charges induites - si les recettes de cette activité sont inférieures au coût complet mais comprises entre le coût direct et les charges induites Les activités déficitaires sont des activités qui absorbent une partie des charges fixes et de structure incompressibles. 10

11 1. L optimisation des modes d organisation ou la réflexion sur les seuil d efficience La gestion d une activité déficitaire o Quelle attitude adopter face à une activité déficitaire? L abandon d une activité déficitaire peut donc dégrader, dans un premier temps, un équilibre financier. Des mesures d accompagnement sont nécessaires : - Reconvertir l établissement : l abandon d une activité peut être l occasion de déployer de nouvelles activités qui «absorberont» une partie des charges de structure et permettront le cas échéant d apporter un meilleur ou un plus grand service à la population (à déterminer en lien avec le SROS, le CPOM et le projet médical) - Redimensionner les secteurs d activité à l origine des charges induites et de structure : cette réflexion ne peut être que pluriannuelle - Les deux catégories de mesures peuvent être cumulatives et cette période de changement nécessite un accompagnement financier et juridique (OQOS, autorisations ) de la part de l ARH (volet AC des CPOM). 11

12 2.Les enjeux futurs du pilotage des ressources La convergence tarifaire consiste à conférer aux GHS une valeur financière commune aux établissements publics de santé et aux établissements privés Enjeu essentiel pour les établissements publics de santé tout aussi important (voire davantage) que le passage du taux de T2A à 100 % 12

13 2.Les enjeux futurs du pilotage des ressources La convergence tarifaire ne peut être appréhendée qu à partir de l analyse objective des différences de missions ou de réglementations entre les deux secteurs d hospitalisation Le rapport de l IGAS de 2005 sur «la convergence tarifaire» indique que l écart moyen pondéré par le chiffre d affaire rapporté au tarif public est de 41 % Cet écart devrait être recalculé en tenant compte des évolutions apportées par les 3 dernières campagnes budgétaires 13

14 2.Les enjeux futurs du pilotage des ressources L enjeu, pour l hôpital public, est d objectiver si les différences dans les missions ou la nature des charges entre les deux secteurs justifie cet écart Plusieurs sujets méritent d être expertisés : Les coûts salariaux des personnels non médicaux Écarts de coût à qualification similaire (écart de coût global entre 3 et 5 % - Évaluation DHOS page 22 du rapport IGAS) Écarts dans les structures de qualification (pour 100 lits le nombre d infirmières spécialisées serait supérieur de 30 % dans le public, celui des IDE de 30 %, celui des AS de 32 % tandis que celui des ASH et autres personnel de service inférieur de 54 %). 14

15 2.Les enjeux futurs du pilotage des ressources Les coûts salariaux des personnels médicaux Les salaires des praticiens du public sont inclus dans les tarifs tandis que les honoraires des médecins du privé émargent sur l enveloppe des soins de ville La réglementation en matière de temps de travail médical est différente La problématique de la permanence des soins Le coût de la permanence des soins (personnel médical, personnel non médical, réglementation en matière de temps de travail, structure et logistique) explique une partie des écarts La juxtaposition d une activité programmée et d une activité urgente 15

16 2.Les enjeux futurs du pilotage des ressources Les différences en matière de durée de séjour et de lourdeur des cas traités La pondération de la DMS par la part de chaque GHM dans le chiffre d affaire met en avant une différence de 3,26 jours entre les secteurs. Or, la journée est un inducteur de coût. Cet écart de DMS doit être analysé (efficience des organisations? part des admissions en urgence? lourdeur des cas traités? problématiques sociales associées?) La problématique sociale et la question de la précarité (sur les durées de séjour, sur la pluridisciplinarité des acteurs, sur le poids des créances irrécouvrables ) Les conditions de production de certains actes médicotechniques en «péri hospitalisation» 16

17 2.Les enjeux futurs du pilotage des ressources Le coûts des transferts de patients entre établissements de santé La gestion des chambre mortuaires L implication des deux secteurs dans la gestion des plans de crise 17

18 2.Les enjeux futurs du pilotage des ressources o L analyse objective de ces différences de charges ou de missions peut se traduire de deux manières : Admettre une différence de tarif transparente et objective Faire converger les tarifs en instaurant, parallèlement, une dotation fixe calculée par établissement tenant compte des contraintes objectives qu il subit soit en référence à ses missions soit en référence à ses impératifs réglementaires : enjeu essentiel pour le dimensionnement de la dotation MIGAC 18