PRESENTATION «PARCOURS DE SANTE DE LA PERSONNE ÂGEE DANS LE VITRYAT» Jeudi 01 octobre 2015 Eric CLOZET, Jean-Philippe MAURELET ARS CA

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1 PRESENTATION «PARCOURS DE SANTE DE LA PERSONNE ÂGEE DANS LE VITRYAT» Jeudi 01 octobre 2015 Eric CLOZET, Jean-Philippe MAURELET ARS CA

2 Ordre du jour Rappels du contexte et de la phase diagnostic Présentation des groupes de travail Présentation des fiches actions synthétiques Suite des travaux 2

3 Contexte novembre 2012 Réunion Cantonale 11 juillet 2013 Présentation du diagnostic 25 mars 2014 Réunion de préfiguration 21 avril er Comité Stratégique Diagnostic de la situation sur le canton de Thiéblemont-Farémont Complexité des parcours des personnes âgées Elargissement du diagnostic à l échelle de l arrondissement (ADEVA) Information à tous les acteurs potentiels (publipostage à 320 exemplaires) Définition des axes d études Création de 4 groupes de travail thématiques Maintien à domicile Parcours de soins / coordination Isolement Santé Restructuration des groupes de travail Maintien à domicile/isolement Parcours de soins /Santé Synthèse des enjeux Définition d une méthodologie Mise en place d une gouvernance Poursuite des groupes de travail Elaboration d un plan d action Entretiens avec les médecins généralistes Etude MADOPA rencontre avec les acteurs de terrain

4 La phase diagnostic : les résultats (ADEVA) Projection de l évolution de la population de l arrondissement Projection du nombre de personnes âgées par tranche d âge Estimation de l évolution du nombre de personnes âgées dépendantes 4

5 La phase diagnostic : les résultats (ADEVA) Groupes Difficultés recensées Pistes de travail Groupe de travail «Santé» Groupe de travail «Parcours de soins» Groupe de travail «Isolement» Groupe de travail «Maintien à domicile» - Augmentation ponctuelle des besoins d hébergement - Absence de visibilité sur la dépendance - Vieillissement des personnels de santé - Problématique de la couverture médicale - Baisse de la durée d hospitalisation - Gestion des maladies psychiatriques - Refus d aide entrainant parfois des situations d urgence - Identification des personnes fragiles - Isolement des personnes âgées - Réticence des personnes âgées aux travaux d adaptation - Manque de communication sur les services à domicile - Recensement des professionnels de santé en fonction de l âge - Intégrer la thématique «vieillissement» dans la stratégie fonds européens Renforcement de la coordination et de la coopération entre les structures - Anticiper la sortie d hôpital - Favoriser les modes de prise en charge adaptés - Développer le lien social - Promouvoir et développer l aide aux aidants - Promouvoir le «bien vieillir» - Promouvoir les activités, lieux de convivialité, commerce ambulant,. - Logement (OPAH) - Santé : Réseau des Maisons de Santé Pluridisciplinaires - Mobilité 5

6 PARCOURS DE SANTE - PERSONNES ÂGEES Maurelet J.P/Pigny F./Alibert T./DTD51 avril 2014 Aide à domicile Vie sociale Personnes âgées à domicile Aidants naturels ou professionnels Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples Actions d adaptation du logement Prévention et Promotion de la santé 1 Médecin traitant 3 2 Evénement aigu Insuffisance de proximité des actions de prévention Insuffisance d éducation thérapeutique spécifique aux personnes âgées 4 Manque d anticipation de l événement aigu Glossaire : HAD : Hospitalisation A Domicile SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile RéGéCA : Réseau Gérontologique CA SSR : Service de Suite et de Réadaptation USLD : Unité de Soins Longue Durée EHPAD : Établissement d Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes CLIC : Centre Local d'information et de Coordination gérontologique Points de rupture Prise en charge en établissement Domicile Prise en charge ambulatoire Aide à domicile Vie sociale Aidants naturels ou professionnels Retour à domicile avec + / - Suivi médical 3 Prise en charge médicale HAD Actions d adaptation du logement Prévention et Promotion de la santé Médecin Généraliste Peu de partage d informations sur la situation de santé des personnes âgées entre le médecin traitant et les établissements de santé Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples Prise en charge SSIAD 5 Réseau RéGéCA Aide à domicile CLIC Service d urgences Service de court séjour Prise en charge en USLD SSR Prise en charge en EHPAD Recours systématique aux urgences même dans les situations où cela n est pas nécessaire Prise en charge dans un service de soins inadapté à l état de la personne Inadaptation des réponses aux troubles du comportement chez la PA Prise en charge médicale HAD Structures de soins

7 Le parcours de santé et les ruptures vus par les médecins généralistes (enseignements issus de l étude MADoPA) Les constats : 5 grands types de rupture Le refus de soin expliqué par la non-acceptation, les couts, la distance Le retour d hospitalisation trop brutal Le refus d accompagnement en sortie d hospitalisation face à des propositions de service et d aménagement du domicile trop massives et brutales La rupture de l aidant La rupture de la relation de confiance entre médecin et patient 7

8 Le parcours de santé et les ruptures vus par les personnes âgées et leurs aidants (enseignements issus de l étude MADoPA) Les constats : Un sentiment d isolement aux yeux de la personne âgée Une incapacité à communiquer avec les institutions (mauvaise coordination, complexité des dossiers, champ d action limité des travailleurs sociaux ) Le refus des soins et des aides Le passage «secret ou discret» vers des pratiques de médecine alternative 8

9 Quels enseignements peut-on recevoir de cette étude? Capital social : les médecins et le paramédical ont un rôle central, pivot de la coordination dans le parcours de santé. Le rôle également essentiel des aidants familiaux, fondamental mais imprévisible et imprescriptible. «La complexité administrative perçue comme chronophage et comme un frein ou obstacle à l accès aux soins et aux services (du soin aux rénovations du logement en passant par les transports)». «La nécessité de passer du guichet unique à l interlocuteur unique (le travailleur social) qui pourrait être multi-institutions, tout en demeurant l unique interlocuteur de la personne âgée». 9

10 Les points de rupture identifiés GROUPE DE TRAVAIL «MAINTIEN À DOMICILE ISOLEMENT» Point de rupture 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention Point de rupture 2 : Insuffisance d éducation thérapeutique spécifique aux personnes âgées Point de rupture 3 : Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples GROUPE DE TRAVAIL «PARCOURS DE SOINS SANTÉ» Point de rupture 4 : Manque d anticipation de l événement aigu Point de rupture 5 : Peu de partage d information sur la situation de santé des personnes âgées entre le médecin traitant et les établissements de santé Point de rupture 6 : Recours systématique aux urgences même dans les situations où cela n est pas nécessaire Point de rupture 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l état de la personne Point de rupture 8 : Inadaptation des réponses aux troubles du comportement chez la personne 10

11 Le groupe de travail «Parcours de soins santé» Animation : Directrice du Centre Hospitalier de Vitry-le-François Composition du groupe de travail : Centre Hospitalier ARS CA - DSMS CLIC Sud-Est Marnais Etablissements - résidences pour PA publiques et privées ( EHPAD- MARPA, etc ) Un plan d action à 5 ans - 5 fiches actions proposées 11

12 Fiche Action N 1 : Structuration et pérennisation de la coopération entre les établissements résidence et le Centre Hospitalier de Vitry-le-François Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l état de la personne Objectif Création d un groupe permanent de coordination institutionnelle des établissements d accueil pour personnes âgées avec le Centre Hospitalier, en lien avec le CLIC Porteur Centre Hospitalier de Vitry-le-François. Budget prévisionnel Coût temps agent Calendrier prévisionnel 1 er semestre

13 Fiche Action N 2 : Mise en œuvre d une filière gériatrique hospitalière et médico-sociale Point de rupture traité Objectif Porteur PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l état de la personne PR 8 : Inadaptation des réponses aux troubles du comportement chez la personne Adapter l offre d hébergement et de soins aux besoins de la personne âgée : -Constitution d un pole gériatrique au sein du CH de Vitry le François -Diversification de l offre de prestations création d une unité pour Personnes Handicapées Vieillissantes -Amélioration de l accès au service spécialisé ( gériatrie- consul mémoire- Equipe mobile soins palliatif- UHR) Centre hospitalier de Vitry le François Budget prévisionnel Selon les crédits disponibles issus des Enveloppe ARS établissements de santé et EHPAD. Calendrier prévisionnel Octobre 2014 Décembre

14 Fiche Action N 3 : Mise en adéquation des projets des établissements avec les besoins des personnes âgées Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l état de la personne Objectif Porteur Budget prévisionnel Mise en œuvre de l outil Trajectoire en EHPAD htps://trajectoire.sante-ra.fr/trajectoire/ Acteurs locaux = CLIC Sud Est Marnais et Centre Hospitalier de Vitry-le-François Accompagnement = ARS et services du département de la Marne pour l outil trajectoire. Coût temps agent Calendrier prévisionnel Octobre 2014 Décembre

15 Fiche Action N 4 : Coordination entre les structures d hébergement et le Centre Hospitalier Point de rupture traité PR 5 : Peu de partage d information sur la situation de santé des personnes âgées Objectif Eviter le recours aux urgences Organiser les entrées et sorties de l hôpital Diminuer les ré-hospitalisations évitables Porteur Budget prévisionnel Centre Hospitalier de Vitry-le-François Coût temps agent Calendrier prévisionnel Mi 2015 Décembre

16 Fiche Action N 5 : Mise en œuvre Approche territoriale d amélioration continue de la qualité de prise en charge en structure d hébergement Point de rupture traité PR 7 : Prise en charge dans un service inadapté à l état de la personne Objectif Organiser la permanence des soins en EHPAD et EHPA Identifier les axes de progrès communs en matière de qualité et de sécurité des soins Prévenir la perte d autonomie Porteur EHPAD Loisy-sur-Marne, EHPAD Thiéblemont-Farémont et EHPAD Vitry-le-François Budget prévisionnel Coût temps agent et financement ARS poste d astreinte infirmière de nuit mutualisée. Calendrier prévisionnel Octobre 2014 Octobre

17 Le groupe de travail «Maintien à domicile - isolement» Animation : CLIC ADEVA Composition du groupe de travail : ARS CA DTD51 CLIC Sud Est Marnais (Centre Local d Information et de Coordination) ADEVA Elus Associations aide à domicile SSIAD MSA CARSAT Nord Est Un plan d action : 5 fiches actions proposées 17

18 Fiche Action N 1 : Procédure d orientation de la personne âgée à domicile Point de rupture traité PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention Objectifs Définir la procédure d orientation Faciliter la transmission d informations des élus à leurs administrés Informer la population Porteur Circonscription de la Solidarité Départementale (CSD) / CLIC Budget prévisionnel A définir : conception graphique supports de communication Impression Éventuellement distribution Calendrier prévisionnel 1 er semestre

19 Fiche Action N 2 : Mise en place d un outil unique et partagé entre tous les intervenants à domicile Point de rupture traité PR 3 : Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples Objectifs Faciliter le partage d informations entre les intervenants à domicile (coordinatrice sociale & cahier de liaison dématérialisé à titre expérimental) Identifier les modifications d état de santé de la personne âgée Porteur Association des professionnels de santé du grand Der Budget prévisionnel A définir : Assistance à Maitrise d Ouvrage pour élaboration du cahier des charges Calendrier prévisionnel Année

20 Fiche Action N 3 : Relais d information aux assistants de vie en emploi direct Point de rupture traité Objectif PR 2 : Insuffisance d éducation thérapeutique spécifique aux personnes âgées PR 3 : Absence d information consolidée et partagée sur l état de santé de la personne à domicile, alors que les intervenants sont multiples Faire monter en compétences les assistants de vie en emploi direct et leur offrir un lieu d information et de formation Porteur ADEVA : recensement des aides à domicile en emploi direct CLIC : coordination Prestataire (Fédération des Particuliers Employeur de France)/ personnel RSP Budget prévisionnel Calendrier prévisionnel A définir selon le modèle choisi 20

21 Fiche Action N 4 : Les OPAH* un outil pour le maintien à domicile Point de rupture traité PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention Objectifs Adapter les logements des personnes âgées en perte d autonomie Améliorer les performances énergétiques des bâtiments Porteur Communauté de Communes Vitry, Champagne et Der Communauté de Communes Saulx et Bruxenelle Budget prévisionnel (ANAH + FCI) Calendrier prévisionnel pour l OPAH Ouest pour l OPAH Est * Opérations Programmées d Amélioration de l Habitat 21

22 Fiche Action N 5 : Le projet SEACW SEACW : Social Ecocystem for Anti-aging, Capacitation and Wellbeing Les TIC pour la santé, le vieillissement ac f et l inclusion Point de rupture traité Objectif Porteur Budget prévisionnel PR 1 : Insuffisance de proximité des actions de prévention Participer à l expérimentation d un outil destiné à la promotion du «bien vieillir» GIP EFTLV (Education Formation Tout au Long de la Vie) Sans objet Calendrier prévisionnel Fin 2014 début

23 La suite des travaux Mise en œuvre des premières actions Poursuite des groupes de travail et de l élaboration du plan d actions Poursuite des fiches actions en cours de travail Développement des partenariats sur les actions spécifiques (services à domicile, relais des assistants de vie, «bien vieillir» ) Recueil et attentes des professionnels de santé Communication sur le plan d actions : article presse? Les assises du bien vieillir en Pays Vitryat? Développement et déploiement sur d autres territoires des enseignements significatifs de ces actions. 23