Bureau Europe de l Ouest

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1 Bureau Eurpe de l Ouest FORMULAIRE DE CANDIDATURE 2012 SI VOUS COMPLÉTEZ CE FORMULAIRE À LA MAIN, FAITES-LE EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE ET À L ENCRE NOIRE. N.B. : LE GÉNÉRIQUE MASCULIN EST UTILISÉ DANS LE SEUL BUT D ALLÉGER LE TEXTE DU PRÉSENT DOCUMENT. 1. DISCIPLINE Reprenez l'intitulé de l'un des champs disciplinaires indiqués dans la liste jinte au règlement et reprtez sn cde. (UN SEUL CHOIX POSSIBLE!) Cde de la discipline 2. IDENTIFICATION DU CANDIDAT Civilité (enturez la répnse) : Mme Mlle M. Nm de famille : Prénm(s) : Date de naissance / / Pays de natinalité : Ville de naissance : 3. COORDONNÉES DU CANDIDAT Adresse de crrespndance : Numér de téléphne (+ cde réginal) : Numér de fax (si existant) (+ cde réginal) : Adresse électrnique (OBLIGATOIRE!) : 1 page 1 sur 6

2 4. SITUATION UNIVERSITAIRE DU CANDIDAT Intitulé du diplôme en curs de préparatin : Cycle (enturez la répnse) : Master 2 Équivalent (précisez): 5. DURÉE ET PÉRIODE DE STAGE SOUHAITÉE Durée (enturez la répnse) : 1 mis 2 mis 3 mis Dates : du / / au / / 6. RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Avez-vus déjà bénéficié d'une burse AUF? (Enturez la répnse.) Oui Nn Si ui, précisez-en le type : et l'année : Êtes-vus candidat à une autre burse? (Enturez la répnse.) Oui Nn Si ui, laquelle? Avez-vus déjà participé à un autre prgramme de l'auf? (Enturez la répnse.) Oui Nn Si ui, lequel? 2 page 2 sur 6

3 7. STRUCTURE D'ACCUEIL DU CANDIDAT Dénminatin de l'entreprise/l'rganisme accueillant le candidat pur sn stage : Adresse : Municipalité / Ville : Cde pstal : Pays : Site web : Adresse électrnique : Respnsable de stage du candidat dans l'entreprise/l'rganisme Nm : Prénm : Adresse électrnique : Numér de téléphne (+ cde réginal) : Prfil de l'entreprise (activités, services fferts, type de prductin) : 8. BRÈVE DESCRIPTION DU PROJET DE STAGE 3 page 3 sur 6

4 9. COORDONNÉES DE L'ÉTABLISSEMENT D'ORIGINE DU CANDIDAT Dénminatin fficielle de l'établissement d'rigine : Faculté : Département : Adresse : Municipalité / Ville : Cde pstal : Pays : Respnsable de stage du candidat dans sn établissement d'rigine Nm : Prénm : Adresse électrnique du respnsable de stage (OBLIGATOIRE!) : Numér de téléphne du respnsable de stage (+ cde réginal) : 4 page 4 sur 6

5 10. VISA DU PLUS HAUT RESPONSABLE DE L'ÉTABLISSEMENT D'ORIGINE UNIQUEMENT (PRÉSIDENT, RECTEUR, DIRECTEUR) NB : la signature d'un dyen de faculté n'est pas suffisante. De même, la signature d'un directeur d'écle n'est pas suffisante lrsque ladite écle est rattachée à une université. Nm : Prénm : Titre : Date et signature : Cachet : 11. ENGAGEMENT DU CANDIDAT Le sussigné déclare avir pris cnnaissance du règlement 2012 des Burses de stages prfessinnels du Bureau Eurpe de l'ouest de l'auf, et y suscrit sans réserve. Date : Signature manuscrite du candidat : 12. CONSTITUTION DU DOSSIER DE CANDIDATURE Pur être cmplet, le dssier de candidature dit bligatirement cmprter les pièces suivantes : le présent frmulaire de candidature, dûment cmplété et signé par le candidat, et validé par le plus haut respnsable de sn établissement d rigine (Président, Recteur, Directeur RAPPEL :la signature d'un dyen de faculté n'est pas suffisante. De même, la signature d'un directeur d'écle n'est pas suffisante lrsque ladite écle est rattachée à une université membre de l'auf.) ; le descriptif détaillé du prjet dans lequel s inscrit le stage envisagé ; une lettre de mtivatin rédigée par le candidat, expliquant la pertinence du stage dans sn parcurs académique, et démntrant l'intérêt de la dimensin francphne du prjet ; une attestatin d accueil établie par la structure d accueil. Ce dcument dit bligatirement être signé (pas simplement paraphé) par le respnsable de la structure d accueil (lieu de stage) ; la cpie des diplômes déjà btenus par le candidat (le cas échéant). 5 page 5 sur 6

6 Tutes les pièces cnstitutives du dssier divent bligatirement être rédigées u traduites en français. L absence de l une des pièces requises entraînera autmatiquement le rejet de la candidature. Aucune pièce cmplémentaire ne sera acceptée après l envi du dssier de candidature. Chaque candidat ne peut présenter qu un seul dssier de candidature pur un stage en Précisins supplémentaires sur demande auprès de Mme Nazaire, en charge des mbilités pur le Bureau Eurpe de l Ouest de l AUF [curriel : marie-luise.nazaire@auf.rg ; tél. : + 32 (0) INTRODUCTION DU DOSSIER DE CANDIDATURE Le dssier de candidature cmplet dit bligatirement parvenir sus frmat digital, au plus tard le 29 février 2012, à l adresse électrnique suivante : marie-luise.nazaire@auf.rg AGENCE UNIVERSITAIRE DE LA FRANCOPHONIE - BUREAU EUROPE DE L OUEST BOURSES DE MOBILITÉS FRANCOPHONES Bulevard Bauduin, n 12 / 6 e étage 1000 BRUXELLES, BELGIQUE ATTENTION : une fis sn dssier de candidature accepté, et uniquement dans ce cas, le candidat bursier devra en transmettre par currier pstal la versin riginale (papier) au Bureau Eurpe de l Ouest de l AUF. 6 page 6 sur 6