REEDUCATION DES TENDONS FLECHISSEURS. Les tendons fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs 23/05/2012 LES TENDONS FLECHISSEURS

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1 REEDUCATION DES TENDONS FLECHISSEURS Docteur Anne Foisneau-Lottin, Docteur Didier Pétry, Colette Gable, Ergothérapeute, Cécile Lechaudel, Kinésithérapeute, Hôpital Jeanne d Arc - IRR NANCY LES TENDONS FLECHISSEURS RISQUES Choix de la technique de rééducation les 4 premières semaines post-opératoires fonction : Ruptures tendineuses Adhérences péritendineuses Étendue de la lésion Zone chirurgicale Type de suture Aptitude et disponibilité du patient Nombre de lésions pédiculaires associées Syndrome inflammatoire Choix de la technique de rééducation les 4 premières semaines post-opératoires nécessite : PEC en rééducation Entre J2 et J4 post-opératoire (zones 1 à 3) Information et éducation du patient Évaluation de son aptitude à réaliser une auto mobilisation et sa disponibilité pour un suivi Surveillance 1 fois par semaine Déroulement de la rééducation Phase 1 de J1 à J28 ou S1 à S4 Phase 2 de J29 à J42 ou S5 à S6 Phase 3 de J43 à J56 ou S7 à S8 Phase 4 de J57 à J84 ou S9 à S12 1

2 Phase 1 Kinésithérapie (S1-S4) De J2 à J28 S1 à S4 comprise les 4 premières semaines postopératoires Mobilisation précoce protégée ou Immobilisation Mobilisation précoce protégée Diminuer les adhérences péritendineuses Améliorer la cicatrisation intrinsèque Améliorer la qualité de la surface de glissement Augmenter la résistance de la suture à la traction Mobilisation précoce protégée Les techniques de mobilisation : Passive : DURAN Activo-passive : KLEINERT Active : - STRICKLAND ( placé-tenu ) -Active globale - Active analytique de l IPP Mobilisation précoce protégée Passive : DURAN Mobilisations PASSIVES en flexion /extension en auto mobilisations par le patient ou quotidiennes par le kinésithérapeute Mobilisation précoce protégée Activo-passive : KLEINERT Auto-mobilisations PASSIVES en flexion par le rappel élastique ACTIVES en extension Faire coulisser passivement FCS et FCP Prévenir le flexum de l IPP Faire coulisser passivement FCS et FCP 2

3 Mobilisation précoce protégée Active : STRICKLAND Placé-tenu : - utilisation de l effet ténodèse, - flexion des doigts et extension du poignet à 3 simultanément en passif - maintien des doigts fléchis 5 sec en ACTIF. Faire coulisser activement FCP et FCS Course tendineuse active minime Mobilisation précoce protégée Active GLOBALE Auto-mobilisation en flexion active globale en protection de la suture dans l orthèse nécessite une suture solide Faire coulisser activement FCP et FCS Course tendineuse active plus importante Mobilisation précoce protégée Active ANALYTIQUE de l IPP Mobilisation en flexion active de l IPP seule en neutralisant le FCP en position de protection nécessite une suture solide Éviter les adhérences du FCS non lésé fonction de l étendue de la lésion : Lésion < à 70% : mobilisation active non protégée sans résistance (cf. phase 2-S5) Lésion > à 70% : mobilisation précoce protégée fonction de la zone : Les zones topographiques chirurgicales fonction de la zone : Zone 1 et Zone 2 et 3 Mobilisation précoce protégée active et passive Mobilisation précoce protégée passive Immobilisation Zone 4 et 5 Immobilisation +/- lésion nerf médian et/ou ulnaire MPP passive active 3

4 fonction du type de suture : les techniques de sutures Principes généraux Un point principal - Suture «classique» : Tsugé, Kessler - Suture «multibrins» : point de Dausse - Réinsertion par pull-out sutures solides mobilisation active globale en post-op Un surjet périphérique péritendineux Le point axial de Tsuge Point en cadre de Kessler, modifié Tajima Suture multi-brins de Dausse Le pull-out (pour la zone 1): amarrage sur l ongle, permet une mobilisation active globale immédiate Autorise la mobilisation active post-opératoire 4

5 fonction De l aptitude du patient : Inaptitude : Duran par un kinésithérapeute ou immobilisation fonction du nombre de pédicules vasculo-nerveux atteints : 2 pédicules atteints : immobilisation 15 jours 1 pédicule atteint : mobilisation précoce protégée, respect d un flexum de 15 de l IPP les 15 premiers jours avec un syndrome inflammatoire : Long fléchisseur du pouce : Zone T1, T2 et T3 Duran seul initialement Suture classique : MPP passive + Strickland (si placé-tenu efficace) ou MPP passive ou Immobilisation Suture multibrin : MPP passive et active globale 3 6 de flexion Appareillage : (S1 à S4) Orthèse de PROTECTION poignet fléchi Orthèse de protection pour une suture classique de fléchisseurs d un doigt Poignet fléchi à 3 MP fléchies à 6 IP étendues Sutures classiques 5

6 6 Appareillage : (S1 à S4) Orthèse de PROTECTION poignet en rectitude Poignet à MP fléchies à 6 IP étendues Réinsertions par pull-out. Sutures multi-brins Orthèse de protection pour une suture du long fléchisseur du pouce 3 2 Orthèse à porter 4 semaines post op. - Poignet : 3 de flexion. -1er méta dans le prolongement du radius. - MP : 2 de flexion. - IP étendue. - Doigts longs libres. Orthèse de protection pour une suture du long fléchisseur du pouce 6 3 Appareillage : (S1 à S4) Orthèse de KLEINERT lésion de l index : seul doigt sera ramené en flexion passive par le système élastique. lésion des 3 autres doigts longs : rappel passif pour les 3 derniers doigts. - Poignet placé en flexion à 3. - MP de tous les doigts longs fléchies de 60 à 7. - Inclinaisons proches de. - Pouce libre. - Orthèse à porter 4 semaines post op. Orthèse de Kleinert Ergothérapie (S1 S4) Phase de protection de la suture Éducation du patient quant à la nécessité de la «non utilisation» de sa main lésée : «N utilisez en aucun cas votre main opérée, même les doigts qui n ont pas été réparés» 6

7 Phase 2 De J29 à J42 S5 à S6 comprise Kinésithérapie (S5-S6) Flexion ACTIVE prudente, Sans résistance. Dissociation des tendons superficiels et profonds. Récupération progressive de l extension 6 Appareillage: (S5 à S6) Orthèse de protection Stabilisation de poignet + auvent dorsal amovible Orthèse palmaire : pour aider à recréer une synergie normale entre les fléchisseurs de doigts et les extenseurs de poignet. -Auvent dorsalremis toutes les nuits, et en dehors des séances de rééducation dans les situations à risque. J + 4 semaines post suture fléchisseurs doigt long Appareillage: (S5 à S6) Orthèse d enroulement (globale ou anneau d enroulement) J + 4 semaines post suture long fléchisseur du pouce Si déficit articulaire de flexion PASSIVE A porter 10 à 20 minutes toutes les heures, le jour - 7

8 Ergothérapie : (S5-S6) Phase d intégration psychomotrice Actualisation des consignes de protection: Utilisation de la main lésée dans les activités de vie quotidienne ne nécessitant pas de force (se laver, manger, s habiller, écrire.). Réintégration du schéma psychomoteur Phase 3 De J43 à J 56 S7 à S8 comprise Kinésithérapie (S7-S8) Flexion active contre RESISTANCE progressive Extension active et passive GLOBALE du poignet et des doigts (pour faire lâcher les adhérences) Appareillage: (S6-S7) Orthèse dynamique d extension, poignet en rectitude, MP fléchies à 7, tractant sur P2 Si -flexum d origine articulaire des IPP > 2 (valeur du flexum identique, MP fléchie ou MP tendue) A porter la nuit, 6 à 8 heures d affilée Appareillage (S7-S8) Orthèse dynamique d extension poignet à, MP à, tractant sur P3 Appareillage (S7-S8) Orthèse dynamique d extension poignet à, MP à, tractant sur P3 Si adhérences des tendons fléchisseurs (flexum d IPP présent MP tendues, réductible MP fléchies) Possibilité de mise en tension des tendons à partir de S7 Orthèse à porter la nuit 6 à 8 heures d affilée. 8

9 Ergothérapie : (S7-S8) Phase de récupération fonctionnelle Récupération des amplitudes en flexion / extension en sollicitant une bonne circulation du tendon sur sa longueur de course maximale. Tonification de l ensemble musculo-tendineux Phase 4 De J 57 à J 84 S9 à S12 comprise Kinésithérapie (S9-S12) Récupération des amplitudes articulaires déficitaires Lutte contre les adhérences tendineuses Tonification musculo tendineuse Ergothérapie : (S9 à S12) Phase de ré entraînement Niveau d exigence dicté par les besoins personnels. Priorité à la reprise du travail antérieur : Développement de la force de préhension et de l endurance. Développement de la dextérité. Développement de la coordination bimanuelle. Conclusion Une rééducation adaptée et suivie Durée de rééducation 2,5 à 3 mois au mieux, jusqu à 2 ans (ténolyse, greffes) Intérêt du protocole actif pour suture multibrin (étude GEM 2007), randomisée, 30 patients, zone 2, lésion isolée FCP +/- FCS, à 6 mois : meilleure mobilité active, délais de reprise du travail identique (3,3 mois), moins de rupture et de ténolyse. Docteur Anne Foisneau-Lottin Docteur Didier Pétry Colette Gable, Ergothérapeute Cécile Lechaudel, Kinésithérapeute Nous vous remercions pour votre attention 9

10 fonction de la zone : Suture classique : Zone 1 (FCP seul ) Duran + Strickland + mobilisation active analytique IPP Réinsertion par Pull-out : Duran +/- Strickland + mobilisation active analytique IPP + mobilisation active globale fonction de la zone : Zones 2 et 3 Suture classique : Duran + Strickland ou Kleinert Suture multi-brins : Duran + Strickland + mobilisation active globale Long fléchisseur du pouce : Zone T1, T2 et T3 Suture classique : Duran ou Immobilisation ou Duran + Strickland (placé-tenu souvent inefficace) Réinsertion par Pull-out : Duran + mobilisation active globale +/- Strickland Appareillage: (S6) Orthèse dynamique d extension, poignet en rectitude, MP fléchies à 7, tractant sur P2 Si flexum d origine articulaire des IPP > 2 (valeur du flexum - identique, MP fléchie ou MP tendue) A porter la nuit, 6 à 8 heures d affilée Choix de la technique de rééducation les 4 premières semaines post-opératoires nécessite : Information et éducation du patient Évaluation de son aptitude à réaliser une auto mobilisation et sa disponibilité pour un suivi Surveillance 1 fois par semaine 10