STRATEGIE D EXPLORATION D UNE DIARRHEE CHRONIQUE. Virginie GIBAUD CHRU DUPUYTREN LIMOGES
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- Hugues David
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1 STRATEGIE D EXPLORATION D UNE DIARRHEE CHRONIQUE Virginie GIBAUD CHRU DUPUYTREN LIMOGES
2 DIAGNOSTIC POSITIF Définition : selles - trop abondantes P > 300g/j - et/ou trop fréquentes > 3/j - et/ou trop liquides Évoluant depuis plus de 4 semaines Diagnostic différentiel : - Fausse diarrhée de constipation - Incontinence anale
3 BILAN INITIAL Interrogatoire : - contexte clinique - caractère de la diarrhée - signes associés Examen clinique : - digestif et proctologique - examen systémique
4 BILAN INITIAL Examens complémentaires : - biologie standard : NFS, Ionogramme, CRP, TP, Calcium, fer sérique, albumine, examen parasitologique des selles - biologie spécialisée : Sérologie VIH, Ig A anti- endomysium, TSH, stéatorrhée - endoscopie : FOGD, Coloscopie avec biopsies
5 DIARRHEE CHRONIQUE BILAN INITIAL -Interrogatoire - Examen clinique - Ex complémentaires DIARRHEE SANS MALABSORPTION DIARRHEE AVEC MALABSORPTION
6 DIARRHEE CHRONIQUE SANS MALABSORPTION Diagnostic positif : - Selles non graisseuses - Absence de syndrome carentiel - Absence de stéatorrhée. Quatre mécanismes : - Motrice - Sécrétoire - Osmotique - Exsudative
7 BILAN INITIAL AVEC MALABSORPTION DIARRHEE SANS MALABSORPTION AVEC ORIENTATION SANS ORIENTATION MEDICAMENTEUSE PARASITAIRE M.ORGANIQUE
8 ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES APRES LE BILAN INITIAL Diarrhée médicamenteuse : - symptôme sans conséquence (laxatifs, biguanides, colchicine ) - signe d alarme d de surdosage (digitaline, quinidine ) Maladies organiques du côlon : - Néoplasiques - MICI - Colite radique - Colite microscopique Parasitaire
9 BILAN INITIAL AVEC MALABSORPTION DIARRHEE SANS MALABSORPTION AVEC ORIENTATION SANS ORIENTATION - Test au carmin - Épreuve du jeûne - Ionogramme fécal
10 ABSENCE D ORIENTATIOND DIAGNOSTIQUE APRES LE BILAN INITIAL Test au rouge carmin: Diarrhée motrice : première selle colorée apparaît < 8 H, la dernière selle colorée disparaît en moins de 24 H Épreuve du jeûne (48H):diarrhée sécrétoire ne cède pas au jeûne Ionogramme fécal: : trou osmotique > 120 mosmol /Kg en cas de diarrhée osmotique
11 BILAN INITIAL AVEC MALABSORPTION DIARRHEE SANS MALABSORPTION AVEC ORIENTATION SANS ORIENTATION - Test au carmin - Épreuve du jeûne - Ionogramme fécal D.MOTRICE D.SECRETOIRE D.OSMOTIQUE
12 DIARRHEE MOTRICE Colopathie fonctionnelle Hormonale : - Hyperthyroïdie - Cancer médullaire de la thyroïde - Tumeurs carcinoïdes Neurologique : - Neuropathie diabétique - Autres ( amylose )
13 DIARRHEE OSMOTIQUE Cède au jeûne Présence d un d trou osmotique élevé Étiologies : - Prise clandestine de laxatifs - Carence en lactase
14 DIARRHEE SECRETOIRE Ne cède pas au jeûne Absence de trou osmotique Étiologies : - Syndrome de Zollinger-Ellison - Syndrome de Verner-Morrisson
15 DIARRHEE CHRONIQUE BILAN INITIAL -Interrogatoire - Examen clinique - Ex complémentaires DIARRHEE SANS MALABSORPTION DIARRHEE AVEC MALABSORPTION
16 DIARRHEE CHRONIQUE AVEC MALABSORPTION Diagnostic positif : - Syndrome carentiel - Diarrhée : graisseuse, claire - A.E.G Tests de malabsorption : - Stéatorrhée - D-Xylose Duodénum, jéjunum - Schilling Iléon
17 SANS MALABSORPTION BILAN INITIAL DIARRHEE AVEC MALABSORPTION MALDIGESTION -Insuffisance Pancréatique Exocrine -Insuffisance Biliaire - Insuffisance des sécrétions Gastriques AUTRES CAUSES -Atrophie villositaire -Entéropathies Exsudatives -Pullulation Microbienne -Résection du Grêle
18 MALDIGESTION Déficit enzymatique : - à l origine l d une d dégradation insuffisante des aliments - d origine d pancréatique, biliaire, gastrique - diagnostic étiologique souvent porté sur l imagerie abdominale
19 SANS MALABSORPTION BILAN INITIAL DIARRHEE AVEC MALABSORPTION MALDIGESTION -Insuffisance Pancréatique Exocrine -Insuffisance Biliaire - Insuffisance des sécrétions Gastriques AUTRES CAUSES -Atrophie Villositaire -Entéropathies Exsudatives -Pullulation Microbienne -Résection Grêle
20 MALABSORPTION VRAIE Atrophie villositaire et atteinte pariétale intestinale - Maladie coeliaque - Maladie de Whipple - Lymphome intestinal primitif - Maladie des chaînes α Entéropathies exsudatives - Dosage de l α-1-antitrypsinel Pullulation microbienne - Test respiratoire au glucose
21 CONCLUSION La majorité des diarrhées chroniques sont en réalité des fausses diarrhées de constipation Après le bilan initial, le diagnostic est fait dans 80% des cas Le syndrome de l intestin l irritable est l él étiologie la plus fréquente de diarrhée motrice La maladie coeliaque est la première cause de diarrhée par malabsorption
22 Bilan initial Absence de malabsorption Avec malabsorption Orientation étiologique Après bilan initial D motrice Absence d orientation Après bilan initial Bilan de 2 ème ligne D osmotique Maldigestion O.Pancréatique O.Biliaire O.Gastrique Malabsorption Vraie A.Villositaire E.Exsudative Pullulation M. Résection G. D sécrétoire
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