Le non-recours aux soins des actifs präcaires (NOSAP)

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1 Le non-recours aux soins des actifs präcaires (NOSAP) Rapport scientifique final Novembre 2008 Pour l Agence Nationale de la Recherche - Programme SantÅ Environnement SantÅ Travail Convention né Equipes : CNRS-PACTE/ODENORE : C. Chauveaud, A. Rode, P. Warin. CETAF : C. Chatain, S. Gutton, E. Labbe, J.-J. Moulin, C. Sass. Coordinateur : P. Warin. Odenore : Maison des Sciences de l Homme BP Grenoble Cedex 9. Cetaf : avenue RochetaillÄe BP Saint-Etienne Cedex 02 Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

2 Sommaire PrÄambule 3 RÄsumÄ / Abstract 4 1. SynthÅse gänärale 5 1. Principal räsultat 5 2. Rappel des objectifs et des mäthodes 7 3. PrÄsentation des principales donnäes issues de l Ätude statistique et de l enquéte par entretiens Discussion : le besoin d affiner la notion de non recours aux soins Un produit directement issu de la recherche : un outil de repärage du non recours aux soins 22 Glossaire 24 Liste des sigles DÄfinitions DÄfinition de la notion de non recours aux soins DÄfinition de la notion d actifs präcaires Analyses Le non recours aux soins des chñmeurs de plus d un an Le non recours aux soins des jeunes de 16 Ö 25 ans en insertion Le non recours aux soins des bänäficiaires de la Couverture maladie universelle ComplÄmentaire (CMU-C) Le non recours aux soins des travailleurs ayant un emploi non stable ou stable Ö temps partiel Le non recours aux soins des travailleurs en emploi stable Ö temps plein ayant des problümes financiers Le non recours aux soins des personnes au chñmage depuis moins d un an et travailleurs signaläs präcaires selon le score EPICES Le non recours aux soins des actifs non präcaires (population de räfärence) RÄsultats d une approche qualitative du non recours aux soins des actifs präcaires DÄfinir et mesurer le á non recours aux soins à Proposition de questions complämentaires et discussion autour de cette notion 117 Annexes 1. PrÄsentation des analyses statistiques (document joint au rapport final) 2. Retranscriptions d entretiens (document joint au rapport final) Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

3 PrÄambule Ce rapport final est composä d une synthüse gänärale, suivie d une premiüre partie en deux chapitres präsentant les ÄlÄments de däfinition de l objet d Ätude (le non recours aux soins) et du sujet d Ätude (les actifs präcaires), et d une seconde partie en neuf chapitres comprenant les synthüses des räsultats obtenus pour chaque population ÄtudiÄe. Ces neuf chapitres sont präsentäs dans l ordre dans lequel ils ont ÄtÄ produits et discutäs par les deux Äquipes. D un chapitre Ö un autre, les räsultats s accumulent et une comparaison devient possible. Cette präsentation permet au lecteur de suivre la progression du travail et de l analyse. Le dernier chapitre, rädigä en fin de parcours, met en discussion la notion de non recours aux soins que nous avons retenue au däpart. Nous invitons par consäquent le lecteur Ö se reporter Ö ces chapitres de faâon Ö prendre connaissance de l ensemble des räsultats et analyses auxquels nous sommes parvenus et qui ne peuvent Étre tous rappeläs dans la synthüse gänärale. Le rapport est complätä par deux volumineuses annexes. La premiüre dätaille l ensemble des traitements statistiques effectuäs. La seconde präsente la retranscription intägrale des entretiens räalisäs späcifiquement pour cette recherche. * * Nous remercions vivement les professionnels des Centres d examens de santå financås par l Assurance Maladie, de Bobigny, Saint Martin d hçres/grenoble, Dijon, et Bourg-en-Bresse, qui ont permis la råalisation des enquétes par entretiens, ainsi qu Ñ Caroline DuprÅ et RenÅ GuÅguen du CETAF pour les conseils apportåes aux Åquipes. Nos remerciements vont Ågalement Ñ l Association des Centres de santå de Grenoble (AGECSA) ainsi que le Service SantÅ scolaire de la Direction SantÅ publique et Environnement de la Ville de Grenoble qui contribuent Ñ l issue de cette recherche Ñ tester l outil de repårage du non recours aux soins conöu dans le cadre de ce travail collectif. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

4 RÄsumÄ / Abstract RÄsumÄ Le non recours aux soins n est pas particulier aux seuls actifs pråcaires. PrÅcaires ou non pråcaires, les populations actives sont toutes concernåes. Elles le sont toutefois dans des proportions variables. En particulier, les pråcaires sont davantage exposås au non recours aux soins que les non pråcaires. MalgrÅ cette diffårence de fråquence, le phånomçne est globalement associå aux mémes variables quelle que soit la population considåråe. Le non recours pråsente ainsi des caractåristiques qui dåpassent la pråcaritå ou la non pråcaritå du travail ou de l emploi. Dans l ensemble, le non recours aux soins est fortement associå Ñ des variables socioåconomiques liåes aux conditions d existence des individus. Aussi l explication du phånomçne est-elle Ñ rechercher dans l environnement social des individus et plus particuliçrement au niveau de certaines de ses dimensions, comme l isolement et la responsabilitå familiale. Abstract NTU of healthcare is not found only among workers in precarious situations. The phenomenon is found throughout the working population, whether the person's situation is precarious or not, but to varying degrees. The phenomenon of NTU is associated with the same variables, irrespective of the population under consideration. It has characteristics which transcend the precarious or non-precarious nature of the person's job. On the whole, NTU of healthcare is strongly associated with the absence of complementary health insurance and with socio-economic variables linked to the individuals' living conditions. The explanation for the phenomenon must therefore be sought in the individuals' social environment and more particularly in some of its dimensions, such as isolation and family responsibility. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

5 1 SynthÅse gänärale 1. Principal räsultat. Le non recours aux soins n est pas particulier aux seuls actifs präcaires. PrÄcaires ou non präcaires, les populations actives sont toutes concernäes. Elles le sont toutefois dans des proportions variables. Les taux de non recours diffürent d une population Ö l autre. En particulier, les präcaires sont davantage exposäs au non recours aux soins que les non präcaires. MalgrÄ cette diffärence de fräquence, le phänomüne est cependant associä aux mémes variables, quelle que soit la population considäräe. Le non recours präsente ainsi des caractäristiques qui däpassent la präcaritä ou la non präcaritä du travail ou de l emploi. Dans l ensemble, le non recours aux soins est fortement associä Ö des variables socioäconomiques liäes aux conditions d existence des individus. Aussi l explication du phänomüne est-elle Ö rechercher dans l environnement social* des individus et plus particuliürement au niveau de certaines de ses dimensions, comme l isolement * et la responsabilitä familiale*. Ce constat gänäral est au cœur des räsultats trouväs dans le cadre de cette recherche sur á Le non recours aux soins des actifs präcaires à. Il est essentiel dans la mesure oã il permet de präsenter le non recours aux soins comme un á fait social à. Tel que nous le percevons Ö l issue de cette recherche, le non recours räpond aux quatre critüres däfinissant un fait social : de gänäralitä, au sens oü le phånomçne est marquå d une certaine fråquence quelles que soient les populations pråcaires ou non pråcaires considåråes ; d extärioritä, dans la mesure oã il transcende l appartenance des individus Ö des catägories sociales particuliüres ; de coercition, puisqu il s impose pour une part aux individus 1 en tant que combinaison de facteurs ; d historicitä, düs lors que le non recours (aux soins et plus gänäralement aux droits et services) devient peu Ö peu un á problüme public à 2. En d autres termes, ce ne sont pas tant les statuts par rapport au travail ou Ñ l emploi Ñ partir duquel s opçre la distinction entre actifs pråcaires et actifs non pråcaires qui dåterminent le non recours aux soins, que des facteurs socioåconomiques. Le non recours s inscrit par consåquent dans un continuum social puisque toutes les populations, präcaires ou non präcaires, peuvent Étre concernäes. Ce räsultat donne raison Ö l approche systämique des inägalitäs sociales qui montre en particulier comment les inägalitäs face Ö la santä peuvent Étre la consäquence d un faisceau d inägalitäs 3. Cela * Les termes ainsi signaläs sont däfinis dans le Glossaire en fin de synthüse gänärale. 1 Il faut tenir compte tout en méme temps de la possibilitä d un phänomüne dälibärä de la part des individus ; cf. dans le Rapport : á DÄfinir et mesurer le Å non recours aux soins Ç. Proposition de questions complämentaires et discussion autour de cette notion à, Partie 3 SynthÜse chapitre 9. 2 P. Warin L accçs aux droits sociaux, Grenoble, Pug ; H. Revil, A. Rode, P. Warin, Forthcoming, Lien social et Politiques nå 61 ; P. Warin Non-take-up, in Christian Aspalter (ed.), International Encyclopaedia of Social Policy, Oxford University Press. 3 A. Bihr, R. Pfefferkorn Le systéme des inägalitäs, Paris, La DÄcouverte, Coll. Sociologie. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

6 a ÄtÄ clairement dämonträ par la littärature internationale 4. Mais il complüte toutefois cette analyse gänärale dans la mesure oã il indique que les inägalitäs de recours aux soins l un des däterminants des inägalitäs de santä 5 relçvent de multiples causes, qui ne proviennent pas seulement des conditions de travail et des modes de vie, mais aussi de facteurs relatifs Ñ l environnement social, tels que l isolement 6 et la responsabilitä familiale. Ces deux facteurs mis en exergue par l Ätude statistique et par l enquéte par entretiens, räalisäes dans le cadre de cette recherche, indiquent que les inägalitäs de recours aux soins ont des däterminants autres que les variables habituellement remarquäes en ÄpidÄmiologie sociale, tel que le capital social* des individus. Elle conduit notamment Ö tenir compte de dimensions d ordre psychologique, düs lors qu elle observe in fine que les individus á vivant seuls à, sans support social* et sans responsabilitä d autrui sont davantage que d autres vulnärables au non recours du fait d un repli sur soi plus prononcä. Dans ces conditions, une action menäe dans le but de räduire le phänomüne de non recours aux soins ne peut pas s attaquer Ö une cause unique. Certes, les conditions matärielles de vie des actifs präcaires constituent bien une cible prioritaire pour amäliorer l accüs Ö la santä et corriger ainsi des inägalitäs sociales. De ce point de vue, notre travail montre l importance des difficultäs financiüres liäes Ö la präcaritä du travail et de l emploi parmi les facteurs associäs au non recours. Mais il n en demeure pas moins que l enjeu qui apparaçt ici est aussi de (re)constituer la santä comme un bien individuel et collectif dans une sociätä oã Ö la fois la montäe des präcaritäs, la transformation des relations familiales et la progression du á vivre seul à 7 bousculent vraisemblablement les mäcanismes d apprentissage ou de socialisation par lesquels la santä est transmise Ö la fois comme norme, valeur et croyance. Les motifs de la faible sociabilitä* ont ÄtÄ largement ÄtudiÄs dans le passä, par exemple en sociologie urbaine Ö travers la thämatique des conditions de logement et des conditions de vie. On les retrouve, aujourd hui, de faâon räcurrente dans les travaux sur la präcaritä qui soulignent les relations entre conditions de vie et repli sur soi 8. Le matäriau qualitatif accumulä pour cette recherche montre que ces termes interagissent fortement sur le non recours aux soins, qui apparaçt alors comme une forme d á abandon de soi à. Au terme de cette recherche, le phänomüne du non recours aux soins dävoile aussi la nature du risque qu il repräsente, Ö savoir celui d une situation qui peut conduire les individus Ö renier leur propre importance. 4 Pour une synthüse en franâais : M. Grignon et al Mesurer l impact des dåterminants non mådicaux des inågalitås sociales de santå. Rapport de recherche pour le Programme Sciences biomädicales, santä et sociätä CNRS (SHS-SDV) INSERM MIRe-DREES, Paris, IRDES, 86 p. 5 A propos des däbats complexes sur le rñle du systüme de santä dans l explication des inägalitäs de santä, voir la synthüse utile : A. Couffinhal, P. Dourgnon, P.-Y. Geoffard, M. Grignon, F. Jusot, J. Lavis, F. Naudin 2005, á Politiques de räduction des inägalitäs de santä, quelle place pour le systüme de santä? Un Äclairage europäen à, Questions d Åconomie de la santå, nå92. 6 Pour une präsentation de la notion : cf. C. Fry Solitude et isolement : Approches pluridisciplinaires, DÄpartement de sociologie, UniversitÄ de GenÜve ; J.-C. Kaufmann CÄlibat, mänages d'une personne, isolement, solitude. Un Ätat des savoirs, Commission des communautäs europäennes, Bruxelles. Pour une däfinition synthätique : cf. Dictionnaire suisse de politique sociale : 7 En 40 ans, la proportion de personnes vivant seules a plus que doublä, passant de 6,1% en 1962 Ö prüs de 14% en 2004, soit 8,3 millions de personnes vivant seules en Cf. INSEE, Recensement de la population D un point de vue thäorique, voir notamment les travaux de la sociologue Claudine Haroche, qui interroge notamment les comportements contemporains liäs Ö la präcaritä avec en arriüre plan ce que CornÄlius Castoriadis appelait á la montäe de l insignifiance à et Nobert Elias á le processus de dä-civilisation à. Pour une analyse statistique des interactions entre sociabilitä, solidaritäs familiales et präcaritä, se reporter Ö N. Herpin, J.-H. DÄchaux á Entraide familiale, indäpendance Äconomique et sociabilitä à, Economie et Statistique, nå 373, p Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

7 2. Rappel des objectifs et des mäthodes. L objectif gånåral de cette recherche est de dåvelopper une analyse quantitative et qualitative du non recours aux soins des actifs pråcaires. L interrogation initiale porte sur les relations entre absences de suivi mådical ou renoncements aux soins, et cumul de pråcaritås d emploi, de revenus, dans le travail et de protection sociale. La mise en œuvre de la recherche a demandå d affiner ces termes et de dåfinir Ñ la fois la notion de non recours aux soins et celle d actif pråcaire (cf. 2. DÄfinitions). L Ätude des donnäes des Centres d examens de santä (CES) financäs par l Assurance Maladie est au cœur de cette recherche. Elle porte sur la base RAIDE** qui est gäräe par le CETAF pour le compte de l Assurance Maladie. Il s agit d une base de donnäes sociales et mädicales unique : plus de consultants par an sur l ensemble du territoire franâais. Cette Ätude a donnä lieu Ö plusieurs travaux de nature statistique visant Ö däcrire finement les profils des personnes en situation de non recours aux soins. Elle a ÄtÄ complätäe par des travaux qualitatifs räalisäs Ö un niveau rägional, menäs auprüs de consultants de Centres d examens de santä. a) Etude statistique de la base de donnäes des Centres d examens de santä (CES) financäs par l Assurance Maladie. La population ÅtudiÅe est l ensemble des consultants de 16 Ñ 59 ans ayant passå un examen de santå entre 2002 et 2005 (lorsqu un consultant a passå plusieurs examens sur la påriode, un seul examen est pris en compte). Ont ÅtÅ exclus de l Åtude les individus Åtant hors FNPEIS (Fonds de PrÅvention d Education et d Information Sanitaire), les agriculteurs (trop faible effectif) et les bilans hors råfårentiels (bilans incomplets). L Åtude est transversale et porte sur consultants, dont 49.6 % d hommes et 50.4 % de femmes. La recherche porte pråcisåment sur 6 populations d actifs pråcaires (cf. Graphique 1). Elle intügre aussi une á population de räfärence à, Ö savoir celle des actifs non präcaires. Graphique 1. Les 6 populations d actifs pråcaires Jeunes en insertion CMU Personnes ayant un emploi ChÇmeurs Non stable Stable ChÇm. < 1 an ChÇm. 1 an Stable Ñ Emploi et Non stable ou Jeunes en Stable Ñ tps tps plein ChÇm. < 1 an CMU Stable Ñ tps plein ChÇm. 1 an insertion + Pb partiel Sans Pb Financiers EPICES 30 Finances et Pop 2 Pop 3 Pop 4 Pop 5 ChÇm.< 1 an Pop 6 Pop 1 Pop 7 : population de räfärence Non präcaires EPICES ** Les sigles sont expliquäs en fin de synthüse gänärale. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

8 L objectif de l Åtude statistique a ÅtÅ d identifier les dåterminants du non recours au mådecin, du non recours au dentiste et du non suivi gynåcologique. Pour cela, nous avons ÅtudiÅ les relations entre les variables socioåconomiques et de santå contenues dans la base RAIDE et les 3 variables de non recours syståmatiquement renseignåes par les consultants au cours des examens de santå : - Le non recours au mädecin, expliquä par la räponse á Jamais à Ö la question concernant la á Visite chez le mädecin à. Hommes et femmes : 2 types de non recours. - Le non recours au dentiste, expliquä par la räponse á Jamais à Ö la question concernant la á Visite chez le dentiste à. Hommes et femmes : 2 types de non recours. - Le non suivi sur le plan gynäcologique, expliquä par la räponse á Non à Ö la question concernant le á Suivi gynäcologique à. Femmes : 1 type de non recours. L Ätude statistique a ÄtÄ effectuäe en 2 Ätapes : Les analyses univariäes. Pour chaque variable, nous avons ÄtudiÄ le lien entre 21 variables socioäconomiques et de santä et les 3 types de non recours (mädical, dentaire et gynäcologique), pour les deux sexes. Cela repräsentent 105 analyses statistiques (21 variables x 5 types de non recours). Pour chaque analyse, les räsultats comportent les prävalences du non recours et le calcul des risques relatifs (RR). Les analyses multivariäes. - Les däterminants socioäconomiques et de santä du non recours : Nous avons cherchä Ö connaçtre les variables les plus däterminantes de chaque non recours (mädical, dentaire et gynäcologique) parmi les variables socioäconomiques, puis parmi les variables de santä. La mise en oeuvre de ces analyses s est effectuäe Ö l aide de rägressions logistiques dont á les variables Ö expliquer à sont les variables de non recours, et á les variables explicatives à sont les variables socioäconomiques et les variables de santä. Soit 10 analyses (2 säries de variables (socioäconomiques et de santä x 5 types de non recours). - Les däterminants de chaque type de non recours : L Ätape finale a consistä Ö chercher les däterminants de chaque non recours (mädical, dentaire et gynäcologique) parmi toutes les variables ÄtudiÄes (socioäconomiques et mädicales). L analyse multivariäe a ÄtÄ effectuäe par rägression logistique sur l ensemble des variables socioäconomiques et de santä. Il est important de souligner que nous avons choisi de räaliser ces analyses en considärant les variables comme des variables quantitatives afin de ne gänärer qu une seule mesure de l association par indicateur. Cette mäthode a pu Étre utilisäe puisque nous n avions pas observä d Äcart majeur Ö la linäaritä des variables lors des analyses univariäes et multivariäes räalisäes auparavant. Pour chaque variable, nous avons donc un seul Odd Ratios (OR) qui synthätise l effet de la variable sur le non recours. Pour chaque analyse, les räsultats comportent : les tableaux des Odds Ratios (OR) et Intervalles de Confiance (IC) Ö 95 % ; le classement däcroissant des Odds Ratios (OR) : classement des variables les plus däterminantes Ö celle n ayant pas de lien avec le non recours aux soins. Soit 5 analyses (1 särie de variables [toutes les variables] x 5 types de non recours). Au total, 120 analyses statistiques ont ÄtÄ räalisäes (cf. Annexe 1 : räsultats dätailläs). Le projet initial soumis Ö l appel d offres de recherche de l ANR prävoyait une analyse territorialisäe des räsultats. Du fait de la redäfinition du projet induite par le financement partiel de la recherche, les Äquipes ont ÄtÄ conduites Ö mettre en œuvre cet objectif avec d autres Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

9 moyens, dans le cadre d une convention d Åtude distincte passåe par le CETAF avec la DRASS Rhäne-Alpes. La cartographie des råsultats a nåcessitå un travail important de dåcoupage gåographique. La base RAIDE contenant les codes postaux de råsidence des consultants, il a ÅtÅ possible de reconstruire des zones d emploi et des bassins hospitaliers. Ainsi, au niveau gåographique, l Åtude s est faire Ñ partir de 3 dåcoupages : - 8 dåpartements bassins hospitaliers zones d emploi. L ensemble des råsultats a donnå lieu Ñ un rapport remis par le CETAF Ñ la DRASS Rhäne-Alpes en novembre Depuis le CETAF procüde annuellement Ö une actualisation des donnäes qui intäressent la DRASS dans le cadre du Plan rägional de santä. Ces documents sont disponibles auprüs du CETAF. b) EnquÉte par entretiens auprås de consultants de Centres d examens de santä financäs par l Assurance Maladie. Une sårie d entretiens semi directifs a ÅtÅ råalisåe auprçs de 44 consultants du Centre d examens de santå du dåpartement de l IsÇre financå par l Assurance Maladie (le Centre ISBA 10, situä Ö Saint Martin d HÜres, commune limitrophe de Grenoble). Ils ont ÄtÄ complätäs par une centaine entretiens räalisäs dans le cadre d une recherche doctorale de science politique, menäe en parallüle sur le méme sujet, dans le cadre du Programme á Emergence 2005 à de la RÄgion RhÑne-Alpes 11, mais pris en compte dans la präsente recherche. Les retranscriptions des entretiens menäs Ö ISBA sont räunies dans l Annexe 2. Les entretiens menäs Ö ISBA ont ÄtÄ conduits sur place, le jour de la visite mädicale. La plupart des enquétä(e)s se präsentait pour la premiüre fois Ö un examen päriodique de santä. Le choix des enquétä(e)s a ÄtÄ däfini avec les professionnels du Centre de faâon Ö pouvoir rencontrer des personnes appartenant Ö l une ou l autre des six populations ÄtudiÄes. Aucun autre critüre de sälection n a ÄtÄ retenu, le nombre limitä d entretiens ne permettant pas de procäder par Ächantillonnage. Les personnes renconträes ont donc ÄtÄ choisies dans la file active du Centre de faâon aläatoire, suivant le principe du á tout venant à. Ce Centre recrute essentiellement des personnes däfinies comme präcaires au sens de l article 2 de l arrétä ministäriel du 20 juillet Les entretiens ont cherchä Ö comprendre les situations de recours et de non recours aux soins des personnes en tenant compte de leur situation et de leur trajectoire sociales. L attention a portä en particulier sur les conditions de vie et les supports sociaux, les räsultats statistiques produits Ö partir de l analyse de la base de donnäes du CETAF mettant en Ävidence l importance de ces facteurs pour les diffärentes populations. 9 C. DuprÄ, R. GuÄguen, J.-J. Moulin, C. Sass Le non recours aux soins en RhÑne-Alpes : Ätude des consultants des CES financäs par l Assurance Maladie, novembre 2006, 236 p. 10 Institut SantÄ Bourgogne Auvergne. 11 Ces autres entretiens individuels ont ÄtÄ räalisäs dans 3 Centres d examens de santä financäs par l Assurance Maladie (Bobigny, Dijon, Bourg-en-Bresse). 12 Pour rappel, les cinq critüres administratifs retenus pour däfinir les personnes en situation de präcaritä sont les suivants : chñmeurs ; contrats emplois solidaritä ; bänäficiaires du RMI ; bänäficiaires de la CMU et de la CMUC (depuis 2000) ; sans domicile fixe ; jeunes de 16 Ö 25 ans en insertion professionnelle. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

10 L analyse des entretiens a ÅtÅ effectuåe au moyen du logiciel Sphinx-Lexica de faöon Ñ procåder Ñ la fois Ñ une Åtude ã quanti/quali å 13 des donnäes recueillies et Ö une analyse lexicale des propos tenus. Pour cela, les entretiens ont ÄtÄ enregisträs avec l accord des personnes et retranscrits gréce au logiciel de reconnaissance vocale Dragon Naturally Speaking. L analyse Ö quanti-quali Ü. Le besoin de comparer les entretiens nous a conduit Ö retenir 9 á variables communes à, de faâon Ö pouvoir caractäriser chacune des personnes. Ensuite, il a ÄtÄ näcessaire de coder les räponses Ö partir de á variables thämatiques à (au total räponses pour les 44 entretiens). L analyse a ÄtÄ räalisäe au niveau de l ensemble des räponses. Chaque entretien ne comporte pas le méme nombre de räponses (l Äcart peut Étre important). Par räponse, nous entendons chaque prise de parole de la personne, suite Ö une intervention de l enquéteur. En tout, 27 variables thämatiques ont ÄtÄ crääes aprüs relecture des entretiens. Elles se regroupent autour de 3 grands sujets de discussion abordäs aux cours des entretiens : les rapports Ö la santä (sujet principal de la recherche) ; les projections temporelles des personnes (le räseau d Äquipes de recherche auquel participe l Odenore et le CETAF a mis en avant l importance de cette dimension psychosociologique dans l explication des situations et des comportements de recours/non recours 14 ) ; les expäriences väcues et trajectoires (en matiüre de santä et plus gänäralement) ; modes de vie (rythmes journaliers ; consommations ; sorties et sociabilitä, etc.). (cf. Annexe 2 : dätail de la mäthode d enquéte et retranscriptions des entretiens). L analyse lexicale. Ce type d analyse consiste Ñ appråhender les textes d entretiens (retranscriptions des enregistrements numåriques) par le lexique. Cette analyse peut demander une pråparation pour certaines opårations : suppression des petits mots outils et lemmatisation (chaque forme graphique est remplacäe par sa forme canonique ou racine afin d opärer des regroupements intelligents en utilisant les rügles de la syntaxe : singuliers, pluriels, formes verbales ramenäes Ö l infinitif). Plusieurs opärations sont possibles. Nous avons travaillä avec le lexique brut afin de garder tout le sens des verbatim relatifs en particulier au á support social à (ou relationnel). Nous avons donc choisi de procäder Ö une analyse de contenu Ö partir de ce terme, en retenant la situation des enquétä(e)s par rapport Ö leur präcaritä calculäe avec le score EPICES et leur situation recours/non recours aux soins. Cette analyse lexicale a ÄtÄ prolongäe par l Ätude de l environnement lexical de plusieurs mots-cläs (aprüs regroupements : mädecin ; travail ; support social ; maladies et accidents de la vie ; soin), de faâon Ö dägager les räponses caractäristiques autour des mots auxquels nous prétons une attention particuliüre dans notre recherche. 13 Ce type d Åtude est appropriå aux petits Åchantillons. Il permet de prendre en compte les significations pråcises et circonstanciåes des catågories de classement des objets dånombrås, ordonnås ou mesurås et, au-delñ, les discours dans lesquels ces catågories prennent sens, sans någliger les ãopårateurs de quantificationå que contient tout ÅnoncÅ, qui contribuent Ñ leurs significations Cf. Ragin Ch. (1997), Turning the Tables : How Case-Oriented Research Challenges Variable-Oriented Research, Comparative Social Research 16: Jenny J. (2004), á Quanti/Quali = distinction artificielle, fallacieuse et stärile!, communication au 1 er CongrÇs de l AFS, Groupe ThÅmatique 20 (MÅthodes), Villetaneuse, fåvrier. 14 Il s agit du råseau ã Exclusions et non recours aux droits et services å mis en place dans le cadre d un ã Cluster Recherche å initiå par la RÅgion Rhäne-Alpes, råunissant outre nos deux Åquipes, des chercheurs provenant d Åquipes de recherche en psychosociologie, droit et Åconomie. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

11 3. PrÄsentation synthätique des principales donnäes issues de l Ätude statistique et de l enquéte par entretiens. a) Le non recours, un phänomåne contrastä. Le non recours aux soins touche toutes les populations d actifs präcaires mais aussi les actifs non präcaires. Aucune population n est donc ÄpargnÄe par ce phänomüne. Les proportions d individus varient cependant selon les populations, mais aussi selon le type de non recours. Pour toutes les populations d actifs präcaires le non recours au dentiste est ainsi plus ÄlevÄ que celui au mädecin (cf. Graphique 2). Graphique 2. PrÄvalence du non recours aux soins selon les populations. Comparatif en % des taux de non recours entre actifs präcaires et actifs non präcaires ,3 33,3 21,9 6,8 37,9 19,2 34,8 25,7 10,7 55,4 18,1 35,6 8,6 25,1 47,8 12,8 25,6 3,9 13,5 23,2 10,3 27, ,4 13,7 30,8 5,5 20,6 36 8,7 15,8 10 3,6 H F H F H F H F H F H F H F Actifs non pråcaires 17,4 Aucune consultation mådicale au cours des 2 ans Aucune consultation dentaire au cours des 2 ans Aucun suivi gynåcologique dans l'annåe 1 : ChÑmeurs de + 1 an 2 : Jeunes en insertion 3 : BÄnÄficiaires CMU-C 4 : Travailleurs emploi temps partiel ou non stable 5 : Travailleurs emploi stable temps plein avec problümes financiers 6 : ChÑmeurs - 1 an et travailleurs präcaires Epices L explication de l Åcart mesurå entre les types de non recours est d abord d ordre financier. Elle renvoie en particulier Ñ la faiblesse de la couverture santå ou Ñ l absence de complåmentaire santå. Les entretiens indiquent que les problçmes de refus de soins de la part des dentistes sont plutät rares chez les personnes rencontråes, et qu ils ont pour consåquence de reporter Ñ plus tard la recherche de soins. D autres facteurs influencent Ågalement le recours diffårenciå au mådecin ou au dentiste. Ainsi, les analyses statistiques signalent que le risque relatif de non recours au mådecin diminue lorsque l Åtat de santå peröu est dågradå, alors qu il s accroçt quand il s agit du dentiste. Est-ce Ñ dire que l importance accordåe par les personnes au ã capital santå å diffçre selon qu il s agit de soins courants ou de soins spåcialisås? La question mårite d Étre posåe au vu de nos råsultats, d autant que d autres travaux ont fait apparaçtre un impact fort de la pråcaritå de l emploi sur la crainte de la maladie grave. En particulier, le CREDOC a remarquå que l'instabilitå professionnelle va de pair avec un plus fort sentiment d'insåcuritå professionnelle, mais Ågalement personnelle, et que les populations concernåes ont tendance pour le coup Ñ se sentir en moins bonne santå 15. Des chercheurs de l IRDES ont de leur cñtä remarquä qu un mauvais Ätat de santä accroçt fortement le risque de devenir chñmeur ou inactif D. Alibert, R. Bigot, D. Foucaud á Les effets de l instabilitä professionnelle sur certaines attitudes et opinions des franâais, depuis le däbut des annäes 1980 à. CREDOC, Cahiers de Recherches nå F. Jusot, M. Khlat, T. Rocherau, C. Sermet á Un mauvais Ätat de santä accroçt fortement le risque de devenir chñmeur ou inactif à, Questions d Äconomie de la santä, nå 125, septembre. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

12 Outre l explication financiüre et celle relative Ö l Ätat de santä perâu, d autres raisons entrent en ligne de compte pour rendre compte des contrastes selon le type de non recours. Ainsi en ce qui concerne le non suivi gynäcologique, les entretiens räalisäs renvoient Ö des variables complexes, relatives Ö l ége des femmes et Ö leurs origines, Ö la santä perâue et au sentiment de vulnärabilitä/invulnärabilitä, Ö l Äducation (sanitaire et gänärale) reâue, mais aussi aux rapports au sein de la famille et avec les proches. Autrement dit, les diffärences observäes entre types de non recours sont liäes Ö de multiples causes, qui rävülent la complexitä du phänomüne. Concernant les jeunes, le non recours tämoigne davantage de la continuitä, voire de la reproduction, des habitudes et comportements familiaux en matiüre de suivi de la santä 17. Cette explication däterministe invite Ö préter attention aux comportements de recours aux soins, ou non, dans l enfance. A ce sujet, les räponses aux questions posäes dans les entretiens sur la maniüre de se soigner dans l enfance font apparaçtre une ligne de partage entre les personnes qui ont ÄtÄ suivies au cours de leur enfance, et qui sont peu en non recours une fois adulte, et celles qui ne l ont pas ÄtÄ et qui se retrouvent en situation de non recours. Ainsi chez les jeunes en insertion, les situations de non recours tendent Ö indiquer une cristallisation des comportements en matiüre de santä acquis dans l enfance. Cette observation permet de se demander si le non recours est pour une part associä Ö un däficit de capital humain*, c est-ö-dire au manque de connaissances et d aptitudes accumuläes par un individu. Le genre a Ägalement une influence. Les taux de non recours au mädecin et au dentiste diffürent entre hommes et femmes, quelle que soit la population considäräe. Les hommes sont systämatiquement plus exposäs que les femmes au phänomüne de non recours (cf. Tableau 1). Tableau 1. PrÄvalences du non recours aux soins entre hommes et femmes. % Non recours au mädecin Non recours au dentiste Non suivi gynäcologique Hommes Femmes Total Le genre n est pas en soi un facteur explicatif du non recours, mais il a näanmoins une á influence statistique à lorsqu il est associä Ö d autres variables. En particulier, dans des situations comparables d isolement et de faible support relationnel, les hommes seraient davantage enclins que les femmes Ö ne pas recourir aux soins. Autrement dit, en introduisant ces dimensions propres Ö l environnement social des individus, on s aperâoit que les hommes, plus que les femmes, se trouvent en situation de non recours. Cette observation ne paraçt pas späcifique Ö la santä, puisque nous l avons relevä dans d autres travaux portant sur l insertion socioprofessionnelle ou l accüs aux prestations ou aides sociales 18. Elle conduit Ö s interroger sur des diffärences entre hommes et femmes dans le väcu de la präcaritä. 17 C est Ågalement vers ce type d hypothçse que tend l IRDES dans ses travaux sur les inågalitås des chances en santå : ã InÅgalitÅs des chances en santå : influence de la profession et de l Åtat de santå des parents å, Questions d Äconomie de la santä, nå 118, fävrier 2007 ; á L EnquÉte SantÄ Protection Sociale 2006, un panel pour l analyse des politiques de santä, la santä publique et la recherche en Äconomie de la santä à, Questions d Åconomie de la santå, nå 131, avril Voir les travaux de l Odenore : cf. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

13 b) Une forte homologie entre non recours aux soins des actifs präcaires et non recours aux soins des actifs non präcaires. Quelle que soit la variable socioäconomique prise en compte, les populations d actifs präcaires se distinguent nettement de la population des actifs non präcaires. Sur tous les plans, la proportion d individus präsentant un facteur de vulnärabilitä Ö la präcaritä est nettement supärieure aux räsultats obtenus pour les actifs non präcaires (cf. Tableau 2). Les actifs non präcaires peuvent Étre exposäs comme les actifs präcaires Ö des difficultäs et incertitudes. Mais ils ont probablement plus de capacitäs Ö trouver de l aide en cas de besoin comme le montrent Ö la fois l Ätude statistique et l enquéte par entretiens. C est ce qui les diffärencie en particulier des actifs ayant un emploi präcaire 19, mais aussi pour une part probablement des personnes en situation de präcaritä psychique qui, sans Étre näcessairement präcaires socialement, ne se sentent pas en mesure d assumer difficultäs et incertitudes 20. Il n empéche que les actifs non präcaires, apparemment mieux protägäs du á cumul de präcaritäs qui fait la präcaritä à 21, peuvent Étre soumis aux mémes difficultäs et incertitudes. Or si präcaritä et non recours vont de pair, il importe surtout de retenir que le non recours des actifs präcaires, comme celui des actifs non präcaires, est associä aux mémes variables socioäconomiques et de santä. Tableau 2. Comparaison de la präcaritä socioäconomique entre Ñ actifs präcaires Ö et Ñ actifs non präcaires Ö. En % ChÑmeurs de plus d 1 an Jeunes en insertion BÄnÄficiaires CMU-C Travailleurs emploi temps partiel ou non stable Travailleurs emploi stable temps plein avec problümes financiers ChÑmeurs d 1 an et travailleurs präcaires Epices Actifs non präcaires n = n = n = n = n = n = n = H F H F H F H F H F H F H F Sans diplñme ou CEP seul Ne sait pas lire/ Äcrire le franâais EmployÄs ou ouvriers Ne vit pas en couple Pas de contact avec la famille problümes financiers * 100* Pas häb ment si besoin Pas aide matä rielle si besoin Rencontre un travailleur social Absence de complämentaire ** 0** * näcessairement 100% puisque les personnes sont prises en compte du fait de ces problümes. ** näcessairement 0% puisqu il s agit de bänäficiaires de la CMU-C. Les analyses statistiques produites sur les populations d actifs präcaires et la population de räfärence identifient un faisceau de variables socioäconomiques et de variables de santä qui caractärisent la prävalence du non recours aux soins. Certaines variables caractärisant fortement le non recours au mädecin, au dentiste et le non suivi gynäcologique apparaissent quelle que soit 19 M.-O. Simon, C. Olm, E. Alberola Avoir un emploi rend la pauvretä plus difficile Ü vivre, CREDOC. 20 J. Furtos, C. Laval La santä mentale en actes. De la clinique au politique, Paris, ErÜs. 21 J. Rigaudiat A propos d un fait social majeur : la montåe des pråcaritås et des insåcuritås sociales et Åconomiques, Droit social nå 3, mars. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

14 la population d actifs pråcaires prise en compte. C est le cas concernant l isolement des personnes et la faiblesse de leurs supports relationnels (cf. Graphique 3), mais aussi l observation d un Ätat bucco-dentaire dägradä (cf. Graphique 4). Graphique 3. Analyse multivariäe : les variables socioäconomiques (ajustäe sur les variables de santä) 1 : ChÇmeurs de + d 1 an 2 : Jeunes en insertion 3 : BÅnÅficiaires de la CMU 4 : Travailleurs Ñ emploi non stable ou stable Ñ temps partiel 5 : Travailleurs Ñ emploi stable tps plein + pb financiers 6 : ChÇmeurs de d 1 an et travailleurs, pråcaires selon EPICES 7 : Population de råfårence Non Recours au MÅdecin H F Non recours au Dentiste H F Non suivi GynÅco. F Sans complåmentaire Contact 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,5,6 Ne pas vivre en couple 1,2,3,4,6,7 1,3,4,5,6,7 2*,6* HÅbergement 2,3,6,7 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,5,6 1,3,4,5,6,7 Age croissant 2* 1*,2*,3* 2*,5*,6*,7* * * Aide matårielle 1,2,3 2,3 2,3,5,6,7 1,3,4,5,6 Problàmes financiers 6 2,3*,6 1,2,3 1,2,3,4,5,6 1,2,3*,4 PCS dåfavorisåe 2,3*,4*,6*,7* 2,4*,7* 1,3,6 1,2*,3,4 1,2,3,4,6,7 Niveau d Åtudes faible 1,2,3,5,6 1,2,3,6 1,2,3,5,6 2,6 1,2,3,4 Lien avec travailleur social 3,4,5,6 1,3,6 2*,7 2*,5*,7 3 Population suivie d une Åtoile Ü * á : OR <1 : variable liåe au NR dans les 7 populations RÅunion NOSAP : variable liåe au NR dans les populations indiquåes Graphique 4. 1 : ChÇmeurs de + d 1 an 2 : Jeunes en insertion 3 : BÅnÅficiaires de la CMU 4 : Travailleurs Ñ emploi non stable ou stable Ñ temps partiel 5 : Travailleurs Ñ emploi stable tps plein + pb financiers 6 : ChÇmeurs de d 1 an et travailleurs, pråcaires selon EPICES 7 : Population de råfårence 1 Caries SantÄ peråue Vue ObÄsitÄ Tension artärielle Audition CholestÄrol HÄmoglobine Glucose Analyse multivariäe : les variables de santä 1,3,4,5,6,7 (tous *) 1*,3* 3* 10 Maigreur 2 Population suivie d une Åtoile Ü * á : OR <1 11 TriglycÄrides 5*,7 (ajustäe sur les variables socio-äconomiques) H 1,3,4,5,6,7 1,3 6* 1,3,6,7 7* MÅdecin F 1,3,4,5,6,7 (tous *) 1,2,3,5,6 3*,5*,6* 3 1 2,3,6,7 7 H 1,2,3,6 1,3,4,5,6,7 2,4,5,6,7 3,4 6,7 5,6 4 Dentiste 1,3,4,6,7 1,2,3,6,7 1,4,7 1,2,3,4,5,6 1,2,3,4,6,7 1,3,4,5,6 : variable 1 liåe au NR 7dans les 7 populations 1,2,3,4,6,7 : variable liåe au NR dans les populations indiquåes RÅunion NOSAP : variable non liåe au 3* NR pour toute les populations 2* F 5 GynÅco F 1,3,4,5,6,7 3,7 1,3,5,6,7 1,3,4,5,6,7 1,3,4,6,7 1,2,3,4,6 1,2*,4,5,6,7 2,3,6,7 Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

15 En méme temps, l analyse statistique räalisäe sur la population de räfärence (actifs non präcaires) montre que les variables associäes au non recours restent globalement les mémes. Autrement dit, le non recours däpend de facteurs qui ne sont pas particuliers Ö un type de population, mais communs Ö l ensemble des actifs indäpendamment de leur rapport au travail ou Ö l emploi. Ce räsultat permet d affirmer la präsence d une forte homologie entre non recours aux soins des actifs präcaires et non recours aux soins des actifs non präcaires, et de parler de non recours comme phänomüne transversal. c) Un non recours fortement liä Ü l absence de complämentaire santä. Pour toutes les populations d actifs, qu elles soient präcaires ou non präcaires, le risque de non recours aux soins s accroçt nettement lorsque les personnes n ont aucune complämentaire santä. En d autres termes, á couverture santä et recours aux soins sont liäs à 22. L absence de complämentaire santä est méme systämatiquement associäe Ö tous les types de non recours, quelle que soit la population prise en compte. Il s agit par consäquent de la variable socioäconomique la plus fortement associäe au non recours (cf. Graphique 5). Le risque relatif de non recours est 1.7 Ö 2 fois plus ÄlevÄ quand les personnes sont sans complämentaire santä que lorsqu elles ont une mutuelle complämentaire. Graphique 5. Analyse multivariäe (OR) : les variables socio-äconomiques (ajustäe sur les variables de santä) Non Recours au MÅdecin H F Non recours au Dentiste H F Non suivi GynÅco. F Sans complåmentaire santå BÅnÅficiaires de la CMU Les Ü sans diplçmes á vs Ü licence á ns 1.81 PCS Ü ouvriers á vs Ü cadres á 0.51 ns Age Ü ans á vs Ü ans á Ne pas vivre en couple Pas de contact avec la famille Pas d håbergement en cas de besoin Pas d aide matårielle Avoir des problàmes financiers ns ns DurÅe de chçmage 3 ans 1.15 ns Avoir un lien avec un travailleur social ns ns ns OR supärieur Å 1,5 OR entre 1,25 et 1,5 OR entre 1,10 et 1,25 ns OR infärieur Å 1,10 OR infärieur Å 1 Ns = OR non significatif RÅunion NOSAP Des Ätudes ont fait apparaçtre que l absence de couverture complämentaire multiplie par 2,1 la probabilitä de renoncer Ö des soins, en particulier pour des raisons financiüres 23. Ce räsultat est comparable Ö ceux trouväs dans le cadre de cette recherche (cf. Annexe 1). Il est präoccupant alors que la part des complämentaires santä et du á reste Ö charge à laissäe aux patients s accroçt 22 L expression est reprise Ñ l une des derniçres Åtudes en date : F. Marical La complåmentaire santå : une gånåralisation qui n efface pas les inågalitås, INSEE PremiÉre, nå 1142, juin. 23 B. BoisguÄrin Les allocataires des minima sociaux : CMU-C, Ätat de santä et recours aux soins, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 603, octobre. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

16 dans la prise en charge des däpenses de santä 24, et qu un däcalage grandissant est constatä entre l Ävolution du panier de soins (une liste de biens et services de santä avec leur niveau de prise en charge) et le rñle des rägimes complämentaires, qui ne sont associäs ni Ö sa däfinition, ni Ö la gestion du risque 25. La SÄcuritÄ sociale, financäe essentiellement par la contribution sociale gänäralisäe (CSG), prend en charge plus des trois-quarts des däpenses (cf. Graphique 6). Le financement laissä Ö la charge des mänages varie selon le type de soins. TrÜs räduit Ö l hñpital (2.5%), il repräsente en revanche 27% des prestations facturäes par les dentistes. De quoi empécher les plus pauvres d accäder aux soins dentaires. Graphique 6. Source : Rapport Chadelat, 2003, op. cit. GÄnÄralement moins bien assuräes, les populations d actifs präcaires sont davantage exposäes que les actifs non präcaires au non recours aux soins. Mais les actifs non präcaires ne sont pas präserväs du non recours, surtout lorsque les personnes n ont aucune complämentaire. Pour cette population aussi, le non recours aux soins est d abord liä Ö l absence de complämentaire. L analyse statistique räalisäe sur les bänäficiaires de la CMU-C est particuliürement intäressante. Elle montre que la CMU-C ne garantit pas de protection contre le non recours aux soins 26. Dans des proportions analogues aux autres populations d actifs präcaires, les bänäficiaires de la CMU-C sont concernäs par le phänomüne. Ce räsultat ne remet pas en question le constat d une amälioration de l accüs effectif aux soins gréce Ö la CMU-C 27. Toutefois, les donnäes que nous 24 B. Palier La räforme des systémes de santä, Puf, coll. Que Sais Je? 25 F. Chadelat La räpartition des interventions entre les assurances maladie obligatoires et complämentaires en matiére de däpenses de santä, Rapport de la Commission des comptes de la säcuritä sociale au ministre de la SantÄ. BibliothÜque des rapports publics Franâois Chadelat estimait dans son rapport que la CMU et la CMU-C n ont pas räpondu Ö la question fondamentale de l accüs aux soins pour tous les franâais. PrÜs de 3 millions de personnes demeureraient ainsi exclues d une protection complämentaire pour des raisons financiüres. 27 Se reporter en particulier aux Ätudes de BÄnÄdicte BoisguÄrin, pour la Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques (DREES) : - EnquÉte auprüs des bänäficiaires de la CMU-C (novembre 2000) Document de travail, DREES, SÄrie Statistiques, EnquÉte auprüs des bänäficiaires de la CMU-C (mars 2003) Document de travail, DRESS, SÄrie Statistiques, nå 63, mai ëtat de santä et recours aux soins des bänäficiaires de la CMU-C. Un impact qui se consolide entre 2000 et 2003, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 294, mars Les bänäficiaires de la CMU-C au 31 däcembre 2004, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 433, octobre Les bänäficiaires de la CMU-C au 31 däcembre 2005, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 512, aoít Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

17 relevons sur les bänäficiaires de la CMU-C nous interrogent sur l existence d un lien á intrinsüque à entre non recours et ComplÄmentaire CMU. D autres travaux ont remarquä en particulier que l accüs aux soins de ville des bänäficiaires de la CMU-C variait entre mädecins gänäralistes et späcialistes (les dentistes en particulier), et selon l inscription de ces professionnels de santä en secteur I ou en secteur II (däpassement d honoraires) 28. Les enquétes qualitatives räalisäes dans le cadre de cette recherche indiquent une possibilitä de retard aux soins lorsque les personnes se voient opposer des refus de soins alors qu elles bänäficient de la ComplÄmentaire CMU. Elles confirment ce qu ont dämonträ plusieurs enquétes par testing, en particulier la possibilitä de discriminations lorsque des professionnels refusent de soigner des bänäficiaires de la CMU-C. Parlant ici de discrimination, certains de nos räsultats statistiques märitent d Étre signaläs. Le risque de non recours au mädecin ou dentiste, ou de non suivi gynäcologique est 1,5 Ö 1,8 fois plus ÄlevÄ lorsque le bänäficiaire de la complämentaire ne peut pas s exprimer en franâais. Il est Ägalement ÄlevÄ (entre 1,3 et plus de 1,7) en ce qui concerne le dentiste lorsque le bänäficiaire est employä ou ouvrier. Ces donnäes indiquent une possible relation entre un risque de non recours ÄlevÄ et certains attributs individuels perceptibles dans l expression et les apparences, qui peuvent disqualifier les personnes dans leurs interactions avec des professionnels de santä. Si la CMU-C constitue parfois un stigmate 29, nos entretiens nous conduisent Ö considärer qu il en va ainsi surtout lorsque les bänäficiaires portent d autres stigmates (liäs Ö leur origine, langue, appartenance, apparence, etc.) auxquels, soit les professionnels de santä, soit eux-mémes, accordent une importance. Comme le montre l enquéte qualitative räalisäe, le non recours peut däcouler de situations malheureuses de refus de soins de la part de professionnels, mais aussi parfois de formes d autolimitation qui brident ou bloquent les individus dans leur rñle de patient 30. Par consäquent, si le non recours est fortement associä Ö l absence de complämentaire, l existence d une complämentaire santä (et de la CMU-C en l occurrence) n Ävite pas la possibilitä de non recours. Cela signifie que d autres facteurs explicatifs sont Ö rechercher. d) Un phänomåne associä aux limites de l environnement social des individus. L'environnement social d'un individu comprend plusieurs dimensions : ses conditions de vie et de travail, son niveau de revenus, son bagage Äducatif et les groupes dont il fait partie. Les travaux statistiques et l enquéte par entretiens que nous avons produits apportent de nombreux ÄlÄments qui associent le non recours aux soins des actifs präcaires Ö l une et l autre de ces dimensions. Nous avons räsumä ces observations en disant que la prävalence du non recours grandit lorsque le präcariat* se double d une dåsaffiliation*. Cette formule s appuie sur plusieurs råsultats quantitatifs et qualitatifs, que nous pouvons regrouper en emboçtant trois constats : - PrÄcariat : Les travailleurs ayant un emploi stable Ö temps plein avec des difficultäs financiüres paraissent moins exposäs au non recours aux soins que les autres populations d actifs präcaires. Comme pour les travailleurs ayant un emploi non stable ou stable Ö temps partiel, les proportions Egalement l Åtude de Denis Raynaud L impact de la CMU-C sur la consommation individuelle de soins (DREES, Etudes et RÄsultats, nå 229, mars 2003), qui indique que á comparäe Ö une situation sans aucune assurance complämentaire, la CMU-C accroçt la probabilitä de recourir dans l annäe Ö l ensemble des soins à. 28 B. BoisguÅrin Panorama de l accçs aux soins de ville des bånåficiaires de la CMU-C complåmentaire en 2006, DREES, Etudes et RÄsultats, nå 629, mars. 29 Cette notion clä en sociologie doit beaucoup au sociologue amäricain Erving Goffman (Stigmate. Les usages sociaux des handicaps [1963], traduit de l'anglais par Alain Kihm, Paris, Editions de Minuit, coll. Le Sens commun, 1975). 30 Voir dans le rapport : RÄsultats d une approche qualitative du non recours aux soins des actifs präcaires. ElÄments de synthüse. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

18 d hommes et de femmes en non recours au mådecin et au dentiste, ou sans suivi gynåcologique sont ici plus faibles. Etre au travail serait par consåquent une condition agissant dans le sens d un moindre non recours aux soins. MalgrÅ des conditions de vie difficiles et un environnement social limitå, Étre au travail protågerait en partie du non recours, Ñ condition toutefois que les personnes disposent d une complåmentaire santå. Autrement dit, le präcariat vu ici sous l angle d une ã sortie å conjointe de l emploi et avant tout de la protection sociale 31, serait propice Ö des situations de non recours, et probablement pas dans le seul domaine de la santä. - DÄsaffiliation : Toutefois, le non recours aux soins renvoie fortement Ö l isolement des personnes et Ö la faiblesse de leur support social, que les populations d actifs präcaires soient au travail ou pas. Sur ce plan, les analyses multivariäes räalisäes pour rechercher les variables socioäconomiques associäes aux diffärents types de non recours pour les populations d actifs präcaires mettent nettement en Ävidence des relations entre le non recours et le fait de á ne pas vivre en couple à, de á ne pas avoir de contact avec la famille à, de á ne pas pouvoir Étre häbergä à ni á aidä financiürement en cas de besoin à. Ce n est pas tant la präcaritä du travail ou de l emploi qui augmente la possibilitä de non recours que la faiblesse des liens sociaux et des solidaritäs qui leur permettraient de s intäresser Ö leur santä. Le non recours ne renverrait donc pas seulement Ö la situation par rapport Ö l emploi (ou au non emploi), mais aussi plus largement Ö l affaiblissement des protections rapprochäes (familles, amis) qui est la caractäristique d un processus de däsaffiliation 32. Les entretiens montrent qu entre präcaires, les personnes en situation de non recours sont plutñt celles qui ont peu de relations sociales, mais aussi peu de raisons personnelles de s intäresser de prüs Ö leur santä, parce qu aucun projet ou aucune responsabilitä ne les motive en particulier. Une telle observation ouvre la discussion sur l individual empowerment* (au moins sous l aspect de la capacitä d initiative et de responsabilitä, ce que les anglo-saxons appellent le self-government), dans la mesure oã elle renvoie le non recours Ö un non agir par däfaut de motivation. - ResponsabilitÄ : L observation principale Ö retenir de l enquéte par entretiens renvoie Ö la condition du vivre seul(e) que confirment les analyses statistiques qui fait qu en l absence d une responsabilitä familiale les comportements en matiüre de santä sont plus erratiques et le non recours aux soins plus fräquent. Dans les entretiens, le non recours apparaçt principalement du cñtä de personnes vivant seules et sans enfant. Les jeunes ou les personnes égäes sans charge de famille sont apparemment plus enclins Ö Étre en non recours, surtout lorsque leur support familial ou relationnel est faible. L hypothüse d un lien possible entre non recours et absence de responsabilitä familiale, ou inversement entre recours aux soins et l idäe (trüs kantienne) de responsabilitä d autrui, apparaçt ici. Le non recours des actifs präcaires apparaçt par consäquent comme la räsultante d un faisceau d explications, Ö la fois Äconomiques, relationnelles et psychologiques. L Ätude qualitative montre que les personnes en non recours se caractärisent principalement par leur isolement social et en particulier par l absence de responsabilitä familiale. Lorsque celles-ci ont une charge de famille, leur non recours est contraint et apparemment n obüre en rien au contraire l attention portäe Ö la santä des enfants. Autrement dit, á la personne seule à serait davantage que d autres vulnärable au non recours du fait d un repli sur soi plus prononcä, alors que á la personne responsable d autrui à méme en non recours resterait fortement attachäe Ö l idäe de santä comme bien personnel et valeur sociale, á exprimant une relation de la personne avec son corps, son häritage, ses aspirations, son environnement à 33. Dans bien des cas, la santä 31 Pour une approche complüte de la notion : cf. E. Perrin ChÄmeurs et pråcaires au cœur de la question sociale, Paris, La Dispute. 32 En particulier les travaux de Robert Castel, et sur cette question du repli son ouvrage PropriÄtÄ priväe, propriätä sociale, propriätä de soi (Fayard, 2005). 33 B. Cassaigne á Conclusions Dossier La santä, l expert, le patient à, Projet, nå 263. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

19 des enfants apparaçt comme un ÄlÄment Ö protäger pour assurer une mobilitä intergänärationnelle des conditions de vie. Comme l Äducation, la santä des enfants est un capital qu il faut parvenir Ö garantir. La responsabilitä familiale est cependant un sentiment complexe. Il peut parfois provoquer des formes d angoisse ou de däpression, qui plongent l adulte dans des situations de non recours, comme nous l avons relevä dans des entretiens. 4. Discussion : le besoin d affiner la notion de non recours aux soins. L Åvocation progressive, dans le dåbat public, du ã non recours aux soins å ne s accompagne que trçs rarement d une dåfinition pråcise de ce qui est mis derriçre ce phånomçne. Dans le cadre de cette recherche, une dåfinition du non recours aux soins a ÅtÅ proposåe autour de trois variables issues de la base RAIDE du CETAF : l absence de consultation, au cours des deux derniçres annåes, d un mådecin (gånåraliste ou spåcialiste) ; l absence de consultation, au cours des deux derniçres annåes, d un dentiste ; l absence de suivi rågulier, une fois par an, sur le plan gynåcologique. Cette dåfinition, en envisageant le non recours aux soins comme une nonconsommation de soins, permet d examiner principalement le champ de ã l accçs primaire å aux soins 34 et ainsi de mesurer les disparitäs qui peuvent y apparaçtre. Plus präcisäment, elle permet de centrer le regard sur les diffärences dans le degrä d utilisation du systüme de soins plutñt que sur la nature des recours aux soins, comme le font les principales Ätudes traitant des inägalitäs sociales de santä. AppliquÄes dans le cadre de notre enquéte qualitative, les variables retenues pour däfinir le non recours aux soins se sont räväläes pratiques d un point de vue mäthodologique. Toutefois, Ö l usage, certaines limites nous sont apparues. Nous ÄnumÄrons ici les principales, tout du moins celles renconträes lors de l enquéte Ö ISBA et dans d autres Centres d examens de santä et des associations caritatives grenobloises. Ces limites portent sur les catägories de soignants (la juxtaposition mädecin gänäraliste/mädecin späcialiste ; l exclusion d autres professions de santä), les besoins de soins, l approche en termes de non consommation de soins (cf. 3 Analyses chapitre 9). Elles nous conduisent, pour des recherches futures sur le non recours aux soins, Ö proposer de nouveaux items de faâon Ö questionner plus finement la complexitä du phänomüne qui apparaçt Ö travers l ensemble de nos räsultats : a) Le renoncement aux soins. L indicateur le plus intåressant concerne le renoncement aux soins, et ce pour plusieurs raisons. D une part, en mesurant une restriction des soins, il permet de distinguer les individus qui se sentent concernås par le non recours aux soins (identifiant des besoins de soins non satisfaits) des autres. Nous pointons ici la subjectivitå introduite par cet indicateur, ce qui en fait sa force en abordant le sentiment d exclusion 35 mais aussi sa faiblesse. En effet, la mesure du renoncement 34 Nous reprenons ici la distinction faite par J. Pascal, H. Abbey-Huguenin et P. Lombrail, entre l accüs á primaire à (l enträe dans le systüme de soins ou son degrä d utilisation) et l accüs á secondaire à (la maniüre dont se däroulent les soins aprüs un 1 er contact). Voir J. Pascal, H. Abbey-Huguenin, P. Lombrail InÄgalitÄs sociales de santä : quels impacts sur l accüs aux soins de prävention?, Lien social et politiques, printemps, nå55, p Nous pensons ici Ö la relation entre citoyennetä et accüs aux soins, exprimäe par Didier Fassin : á L accçs aux soins n est donc pas tellement accçs Ñ une meilleure santå [ ]. C est bien sár un droit : droit d Étre soignå, d Étre aidå, d avoir accçs Ñ des conseils, Ñ des mesures de pråvention. Ce droit est une forme de reconnaissance de l individu par la sociåtå, une faàon de lui faire une place, au titre de la solidaritå. à Disponible sur Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

20 däpend essentiellement du contenu donnä par les individus au á soin à concernä. Ce dernier Ätant relatif et extensible, le renoncement peut alors aussi bien porter sur des soins vitaux mädicalement justifiäs que sur des soins dits de á conforts à 36. D autre part, Ö un niveau plus macrosocial, l indicateur de renoncement aux soins permet de mesurer l impact des räformes du systüme de santä sur les comportements de recours aux soins. C est d ailleurs dans ce sens qu il est utilisä depuis longtemps dans de nombreuses Ätudes et rapports, que ce soit pour constater Ö la fois les amäliorations 37 et les limites persistantes 38 en matiçre d ÅgalitÅ d accçs aux soins. Plusieurs formulations de cet indicateur existent, se diffårenciant selon les causes du renoncement (nous retrouvons principalement celui pour ã raisons financiçres å) et le type de soins concernås (ã soins dentaires et optiques å, ã au moins un soin å ), ou encore selon la duråe du renoncement (ã reportå å ou ã dåfinitif å). b) Le retard aux soins. Il s agit ici, comme mentionnå auparavant, d identifier des formes de non recours autrement que par la simple mesure de l absence de consultation d un mådecin. Cet indicateur permet d englober les situations oü la consultation du mådecin a ÅtÅ trop tardive. Il s approche, en cela, d une dåfinition amåricaine de l accçs aux soins, citåe par Pierre Lombrail, selon laquelle cet accçs est ã l utilisation en temps utile des services de santä par les individus de faâon Ö atteindre le meilleur räsultat en termes de santä à 39. Souvent utilisäe dans le cas du VIH, la notion de retard peut Étre Ätendue Ö tout type de soins, mais elle reste difficile Ö mesurer. L une des possibilitäs est d estimer mädicalement le retard aux soins, par un professionnel de santä. C est ce que fait l Observatoire de MÄdecins du Monde dans ses rapports sur l accüs aux soins, demandant aux infirmiers ou aux mädecins de räpondre Ö la question sur á le retard de recours aux soins pour l un ou l autre des problümes de santä à 40. L autre possibilitä est d estimer subjectivement le retard aux soins, en demandant Ö la personne elle-méme si elle a eu recours aux urgences hospitaliüres ou si elle a pensä Ö un moment donnä avoir consultä trop tardivement un mädecin pour un trouble de santä donnä. En tout cas, pour des organismes au service de l Assurance Maladie, comme les Centres d examens de santä, il pourrait Étre intäressant d introduire un indicateur mädical de retard aux soins dans la mesure oã le coít de cette forme particuliüre de non recours pourrait Étre estimä. c) Le refus de soins par les professionnels de santä. Cet indicateur, tout comme celui mesurant le renoncement aux soins pour raisons financiüres, apprähende une forme de non recours en méme temps qu elle en donne une explication. Nous avons affaire ici Ö un non recours subi, induit par les pratiques des professionnels de santä (Ö 36 Le caractüre subjectif du renoncement aux soins nous permet de comprendre pourquoi, selon certaines Ätudes, le renoncement augmente Ö mesure que le niveau d Äducation s ÄlÜve. 37 Les Ävaluations de la CMU, par la DREES, ont notamment dämonträ que ce dispositif räduisait le renoncement aux soins pour raisons financiüres. B. BoisguÄrin L impact de la CMU sur la consommation individuelle de soins à, DREES, Etudes et räsultats, nå229, mars. 38 L intårét portå au renoncement aux soins se comprend dans un contexte de maçtrise des dåpenses de santå qui passe par une råduction de la prise en charge par l Assurance Maladie et le transfert vers le privå (via les complåmentaires) et les patients. B. Palier La räforme des systémes de santä, Paris, Puf, coll. Que Sais-Je? 39 P. Lombrail AccÜs aux soins in A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski, T. Lang (Äds.), Les inägalitäs sociales de santä, Paris, La DÄcouverte. 40 Voir Observatoire europåen de l accçs aux soins de MÅdecins du monde, EnquÉte europåenne sur l accçs aux soins des personnes en situation irråguliçre, juin Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

21 distinguer du refus de soins par les malades). Autrement dit, c est l exemple le plus significatif de la diffårence qu il peut y avoir entre un accçs aux soins potentiel et un accüs effectif. La mäthode la plus couramment employäe pour Ävaluer les refus de soins Ö l Ägard des patients disposant de la CMU et de l AME est celle du testing 41, måthode qui a l avantage de dåceler l ensemble des stratågies mises en place par les professionnels de santå pour ne pas prendre en consultation ces patients. En effet, rares sont les refus directs, si bien que les patients ne peuvent pas toujours reconnaçtre qu ils ont fait l objet d un refus de soins. Nous avons pu vårifier cela lors des entretiens qualitatifs, Ñ l image de cette femme, bånåficiaire de la CMU-C, qui s est vue dire par un dentiste que la CMU-C ne prenait pas en charge pas ce type de consultation et qui n a ainsi pas pris rendez-vous malgrå ses besoins Åvidents. Le dåclaratif est donc insuffisant pour mesurer les refus de soins. Mais, en l absence d une måthode comme le testing, lourde et coíteuse Ö tous points de vue, c est le principal moyen d aborder cette forme de non recours, dans ses effets directs ou indirects (renoncement aux soins, dissuasion symbolique, däveloppement du sentiment de discrimination et d exclusion ). d) L abandon de soins. Les entretiens qualitatifs ont donnä Ö voir des situations de non recours intervenant aprüs une ou plusieurs consultations d un mädecin. C est particuliürement le cas pour les soins dentaires, certaines personnes arrétant leur suivi avant la fin des soins programmäs par le dentiste. L indicateur d abandon de soins entendu comme abandon par les patients s inscrit alors dans un modüle säquentiel du non recours. e) L inobservance thårapeutique. Dans la continuitå de ce qui vient d Étre dit, il est possible d envisager l observance thårapeutique, Ñ la diffårence que ce ne sont plus les soins effectuås par un professionnel de santå dont il est question mais les traitements mådicamenteux prescrits. L observance, analysåe depuis longtemps pour les maladies chroniques, suscite des dåbats quant Ñ la dåfinition Ñ lui donner et Ñ la relation mådecin/malade qu elle suggçre. Elle peut Étre pråsentåe : - de maniçre factuelle, comme la concordance entre le comportement d un patient et les prescriptions hygiåniques, diåtåtiques et mådicamenteuses dans une logique de droits et de devoirs du patient, comme le respect par le malade du á contrat à qui le lie au mädecin et qui est l une des bases de la confiance mädecin/malade (avec l Äquivalent anglais de á compliance à). - dans une logique de contrñle social, comme la á soumission à d un malade Ö son mädecin. f) Les rendez-vous non honoräs. Le non recours aux soins correspond moins Ö un Ätat figä qu Ö une situation Ävoluant en fonction des trajectoires sociales ou de la survenue d une maladie par exemple. Il peut parfois intervenir ponctuellement, de maniüre räpätäe ou non. Ce sont ces derniüres situations que l indicateur des 41 DIES Analyse des attitudes de mådecins et de dentistes Ñ l Ågard des patients bånåficiant de la Couverture Maladie Universelle ComplÅmentaire. Une Åtude par testing dans 6 villes du Val-de-Marne, SynthÜse du rapport final rendu au Fonds CMU. 42 Selon la däfinition retenue par la DREES et ÄnoncÄe dans leur appel Ö projets de recherche 2008 sur le thüme de l observance. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

22 rendez-vous non honoräs tente de rendre compte. Les rendez-vous non honoräs ont fait l objet de nombreuses Ätudes, principalement anglosaxonnes. Elles se sont attachäes Ö analyser le profil sociologique des patients dits á absentäistes à (parmi lesquels nous trouvons davantage de femmes, de jeunes ou encore de personnes en situation de präcaritä), les däterminants de ces comportements ou bien encore les räactions que cela suscite chez les professionnels de santä. A ce sujet, il est intäressant de remarquer que ces derniers Ävoquent fräquemment l argument d une plus grande fräquence des rendez-vous non honoräs pour justifier leur refus des patients CMUistes. Cela permet d envisager les facteurs explicatifs du non recours aux soins dans une dialectique, les uns renforâant les autres. 5. Un produit directement issu de la recherche : un outil de repärage du non recours aux soins. MalgrÄ les limites souleväes en ce qui concerne la däfinition initiale du non recours aux soins prise en compte Ö partir des donnäes offertes par la base RAIDE de l Assurance Maladie, l analyse statistique räalisäe a permis de proposer un outil de repärage du NOn REcours aux Soins (NORES) et de räpondre ainsi Ö l objectif opärationnel annoncä dans le projet de recherche. Cet outil est en cours de test. Pour cela, il est appliquä par l Odenore dans le cadre de deux Ätudes en cours : - Pour l INPES (appel Ñ projets 2007 ã PrÅvention å), un projet d expårimentation intitulå : ã Evaluation d une forme d organisation des soins primaires dans la mise en œuvre d une dåmarche de pråvention auprçs de populations urbaines habitant des zones dåfavorisåes : les centres de santå associatifs de la Ville de Grenoble å. Objectif : analyser la plus-value des centres en matiçre de pråvention du cancer du sein, de suivi des grossesses, de dåpistage des troubles nutritionnels (chez les enfants). Sur 2 sites en ZUS de plusieurs milliers d habitants. Etude coordonnåe par l Agence Nouvelle des SolidaritÅs Actives. En partenariat avec le dåpartement de santå publique du CHU de Grenoble du Pr. Patrice FranÖois et l Åquipe THEMAS du Laboratoire CNRS (unitå mixte de recherche nè UniversitÅ Joseph Fourrier). En lien avec l Association des centres de santå de Grenoble (AGECSA). - Pour le Haut commissariat aux solidaritäs actives, dans le cadre des á ExpÄrimentations sociales 2008 à : un projet intitulä á Grenoble recherche inter-partenariale sur la prävention de l obäsitä pädiatrique à (GRIPOP). Objectif : stabiliser, voire diminuer l Ävolution de l Indice de Masse Corporelle (IMC) des enfants däpistäs par les mädecins scolaires des 3 quartiers ZUS. Etude coordonnäe par l Association des centres de santä de Grenoble (AGCSA) et la direction SantÄ publique et Environnement (service SantÄ scolaire) de la Ville de Grenoble. Etude en partenariat avec le däpartement de santä publique du CHU de Grenoble du Pr. Patrice Franâois et l Äquipe THEMAS. Dans les deux cas, l Odenore procüde Ö des entretiens auprüs des populations dans le but de comprendre leur comprähension et leur adhäsion aux dispositifs. Une grille d entretien comprend EPICES et NORES, mais les deux outils sont präalablement appliquäs aux populations gänärales dans le cadre d un questionnaire support. Les räsultats des tests seront analysäs conjointement par l Odenore et le CETAF. En ce sens, le programme de l ANR a permis de constituer un partenariat entre les deux Äquipes qui se poursuit au-delö de la recherche menäe sur á Le non recours aux soins des actifs präcaires à. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

23 Nores : Outil de repärage du non recours aux soins L outil de repårage, NORES, a ÅtÅ conçu pour faciliter le repårage des personnes É risque de non recours aux soins. Il a ÅtÅ construit É partir des donnåes des Centres d examens de santå (CES) 1,2 par le CETAF (Centre Technique d appui et de Formation des CES) et l Odenore (l Observatoire des non recours aux droits et services) dans le cadre d un projet financå par l Agence Nationale pour la Recherche (programme SantÅ/Environnement SantÅ/travail). Cet outil a ÅtÅ ÅlaborÅ É partir des variables socioåconomiques les plus liåes aux non recours au mådecin, au dentiste et au non suivi gynåcologique dans des populations pråsentant diverses situations de pråcaritå et/ou de vulnårabilitå sociale 3. L outil varie de 0 É 7, du risque le plus faible au risque le plus ÅlevÅ de non recours aux soins. Des relations score-dåpendantes sont observåes entre l indicateur NORES avec : - le non recours au mådecin, au dentiste et le non suivi gynåcologique - un mauvais Åtat de santå perâue - divers indicateurs de morbiditå (en particulier : tabac, obåsitå, maigreur, hyperglycåmie, anåmie, pråsence de caries non traitåes). Sont considårås Ñ risque ÅlevÅ de non recours aux soins, les individus avec un score supårieur Ñ 4. Questionnaire Nores d Åvaluation du risque de non recours aux soins 1 Le räseau des CES räalise pour le compte de l Assurance Maladie environ examens de santä par an. 2 Examens de santä räalisäes entre 2002 et 2005 : hommes et femmes ÑgÄs de 16 Ö 59 ans. 3 Jeunes de ans en insertion, bänäficiaires de la CMUC, chümeurs de plus d un an travailleurs en emploi non stable ou stable Ö temps partiel, travailleurs en emploi stable Ö temps plein däclarant rencontrer des problámes financiers, travailleurs et chümeurs de moins de un an en situation de vulnärabilitä sociale (selon le score Questions Oui Non Avoir moins de 30 ans 1 0 Ne pas vivre en couple 1 0 Niveau d Åtude Ne pas savoir lire ou Åcrire le franâais ou Etre sans diplçme Etre au chçmage 1 0 Couverture maladie complämentaire Etre bånåficiaire de la CMUC ou Etre bånåficiaire d une autre aide que la CMUC ou Etre sans ComplÅmentaire Calcul Les 5 questions doivent Çtre renseignäes. Score obtenu par addition des räponses aux 5 questions. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

24 Glossaire Le capital humain est un concept Äconomique introduit par ThÄodore W. Schultz, puis präcisä par Gary Becker visant Ö rendre compte des consäquences Äconomiques de l'accumulation de connaissances et d'aptitudes par un individu ou une sociätä. Il comprend non seulement le savoir, l'expärience et les talents (capital-savoir), mais aussi sa santä physique ou sa räsistance aux maladies. Le capital humain s'acquiert (Äducation), se präserve (formation continue, mädecine de prävention) et donne des dividendes, sous la forme d'une augmentation de la productivitä et sans doute du bien-étre de son dätenteur. Le capital social se däfinit en termes de räseaux, de normes et de confiance, et par la faâon dont ceux-ci permettent aux individus et aux institutions d atteindre plus facilement des objectifs communs. La däsaffiliation däsigne une forme particuliüre de dissociation du lien social. Une personne däsaffiliäe occupe une place subalterne ou aucune (chñmage) dans la division sociale du travail et participe trüs peu (voire pas du tout) aux räseaux de sociabilitä et aux systümes de protection sociale. En schämatisant : la däsaffiliation conjugue absence de travail et isolement social, la vulnärabilitä associe präcaritä du travail et fragilitä relationnelle, l intägration signifie que l'on dispose des garanties d'un travail permanent et que l'on peut mobiliser des supports relationnels solides. L'empowerment se däfinit au plan individuel comme la faâon par laquelle l'individu accroçt ses habiletäs favorisant l'estime de soi, la confiance en soi, l'initiative et le contrñle. Certains parlent de processus social de reconnaissance, de promotion et d'habilitation des personnes dans leur capacitä Ö satisfaire leurs besoins, Ö rägler leurs problümes et Ö mobiliser les ressources näcessaires de faâon Ö se sentir en contrñle de leur propre vie. Les notions de sentiment de compätence personnelle, de prise de conscience et de motivation Ö l'action sociale y sont de plus associäes. L'empowerment individuel comprend une dimension transactionnelle qui se joue aussi au plan social et collectif car il implique une relation avec les autres. Il demande un effort individuel qui est alimentä par les efforts de collaboration et un changement de l'environnement. A ce niveau, la notion d'empowerment psychologique est primordiale. Elle est däfinie comme un sentiment de grand contrñle sur sa vie oã l'expärience individuelle suit les membres actifs dans un groupe ou une organisation. Cette notion se construit sur des niveaux de däveloppement personnel, de soutien mutuel de groupe, de participation et d'organisation. Elle peut apparaçtre sans la participation d'une action politique ou collective et l'unitä d'analyse est l'individu. L'empowerment psychologique est näcessaire mais insuffisant pour l'accomplissement de transformations et de changements de niveau social ou collectif. L'environnement social d'un individu comprend ses conditions de vie et de travail, son niveau de revenus, son bagage Äducatif et les groupes dont il fait partie. Tous ces ÄlÄments influent fortement sur la santä. La grande diversitä des environnements sociaux contribue Ö d'importantes disparitäs en ce qui concerne la santä. L'espÄrance de vie et le taux d'apparition de maladies diffürent largement entre riches et pauvres, entre personnes mieux ou moins ÄduquÄes, entre travailleurs manuels et intellectuels. L isolement comprend plusieurs dimensions : isolement räsidentiel (mänages d'une personne) ; raretä ou absence de relations de voisinage, d'interactions familiales ou amicales ; pauvretä des activitäs qui permettent des contacts et des Ächanges ; absence de lien de couple. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

25 Le präcariat est un näologisme de la sociologie formä Ö partir des mots präcaritä et prolätariat, et däfinissant les á travailleurs präcaires à comme une nouvelle classe sociale. Il regroupe les travailleurs qui ont des contrats präcaires sur le marchä du travail, comme par exemple en France les CDD, les CNE, et les conventions de stages, ainsi que les intärimaires, ou encore les emplois des travailleurs clandestins. Nous utilisons ici cette notion pour parler des chñmeurs de plus d un an dans la mesure dans la nouvelle organisation du travail, le präcariat comme le chñmage de longue duräe deviennent structurels et concernent les mémes personnes tout au long de leur parcours par rapport Ö l emploi, puisque les diffärentes formes dites " atypiques " de contrats (CDD, intärim, emplois Ö temps partiel) en progression constante sont une räponse au non emploi en CDI et au chñmage. La responsabilitä familiale renvoie aux habitudes reliäes Ö la prise en charge d'une personne par elle-méme ou par une autre personne, ainsi que la prise en charge d'individus par la personne tels les enfants, les parents égäs, les früres et sœurs, les conjoints, etc. 43 La sociabilitä est le caractüre des relations entre individus au sein d un groupe social donnä ; maniüre dont celui-ci de taille trüs variable, de la famille Ö la sociätä globale intügre les personnes concernäes ; tendance qu ont ces derniüres Ö räpondre, plus ou moins activement, Ö cette sollicitation du groupe. Le support social est le soutien apportå par le råseau de parentå, d amitiå ou de soutiens qu un individu peut mobiliser. Il dåpend de la taille de son råseau, de sa densitå mais aussi de sa qualitå. 43 Cette däfinition donnäe pour le QuÄbec, correspond au contenu de nos observations : Fougeyrollas P. et al. (1998), Classification quäbäcoise : Processus de production du handicap, QuÄbec, RÄseau international sur le Processus de production du handicap. Elle est cohärente Ägalement avec la notion de responsabilitä filiale utilisäe dans les travaux comparatifs sur le partage de responsabilitäs entre aidants familiaux et dispositifs d aide ; par exemple : S. Olavdaatland, K. Herlofson Les normes de responsabilitä familiale dans les pays europäens, Retraite et sociätä, nå 1, p Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

26 Sigles AGECSA : Association de gestion des centres de santä de Grenoble. CES : Centres d examens de santå (CES) financås par l Assurance Maladie. CETAF : Centre technique d appui et de formation des Centres d examens de santå. CHU : Centre hospitalier universitaire. CMU-C : Couverture maladie universelle complämentaire. CNRS : Centre national de la recherche scientifique. CREDOC : Centre de recherche pour l Åtude et l observation des conditions de vie. DRASS : Direction rägionale des affaires sanitaires et sociales. DREES : Direction de la recherche, des Ätudes, de l Ävaluation et des statistiques. EPICES : Evaluation de la präcaritä et des inägalitäs de santä pour les CES. IMC : Indice de masse corporelle. INPES : Institut national de pråvention et d Åducation pour la santå. INSEE : Institut national de la statistique et des Ätudes Äconomiques. INSERM : Institut national de la santä et e la recherche mädicale. IRDES : Institut de recherche et de documentation en Äconomie de la santä. ISBA : Institut SantÄ Bourgogne Auvergne. MIRe : Mission de la recherche. NORES : Outil de repärage du non recours aux soins. ODENORE : Observatoire des non recours aux droits et services. RAIDE : Recueil annuel informatisä de donnäes ÄpidÄmiologiques. RMI : Revenu minimum d insertion. UMR : UnitÄ mixte de recherche du CNRS. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

27 2 DÄfinitions 1. DÄfinition de la notion de non recours aux soins. 2. DÄfinition de la notion d actifs präcaires. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

28 1 DÄfinition de la notion de non recours aux soins. Le non recours aux soins n est pas une notion dåfinie, au sens oü elle n a pas donnå lieu Ñ une catågorie particuliçre reconnue. Sans apparaçtre de facto comme catägorie statistique, on remarque toutefois l existence dans le domaine mädical de notions qui peuvent nous approcher de celle-ci : le non suivi mädical (dentaire ou gynäcologique), le retard ou le renoncement aux soins, la non-observance de prescriptions, Ces notions sont Ågalement plus ou moins stabilisåes par la pratique professionnelle. Dans ces conditions, la proposition qui peut Étre faite consiste Ñ retenir une notion qui soit en adåquation avec les possibilitås de la Base RAIDE, sachant que nous disposons d une dåfinition gånårale du non recours maintenant validåe 44. A cet Ägard, trois variables peuvent Étre retenues. Elles portent sur la fräquence du recours au mädecin, dentiste et gynäcologue. Dans la mesure oã le projet NOSAP s intäresse explicitement au non recours aux soins des actifs präcaires, aux soins donc et non Ö la santä, il n a pas paru souhaitable de retenir parmi les variables la couverture sociale (notamment l absence de protection complämentaire) ; cela aurait Älargi la notion recherchäe aux droits sociaux en matiüre de santä. Le projet NOSAP, sans ignorer cette question importante, ne fait pas de l absence de couverture complämentaire une caractäristique principale de son objet d Ätude. En tout däbut du räsumä du projet, il a ÄtÄ späcifiä : Le projet NOSAP däveloppe un programme d enquátes quantitatives et qualitatives sur la question du non recours aux soins des actifs präcaires. L interrogation principale porte sur les relations entre absences de suivi mädical ou renoncements aux soins, et cumul de präcaritäs d emploi, au travail, de revenus, de protection sociale. Autrement dit, le choix proposä ici paraçt cohärent avec l objectif de la recherche. Autrement dit, la däcision des Äquipes a ÄtÄ de retenir les 3 variables suivantes pour däfinir le non recours aux soins : - FrÄquence de recours au mädecin. - FrÄquence de recours au dentiste. - Suivi gynäcologique. Mais il est apparu intäressant de relever d autres variables contenues dans la base de donnäes qui permettent de mieux däfinir les sujets en situation de non recours. Le but est de däfinir Ägalement le non recours aux soins en fonction du fait que les personnes präsentent, ou ne präsentent pas, une anomalie de l Ätat de santä räväläe lors de l examen de santä : - Non-recours avec anomalie de la santä mesuräe = á besoins de soins non satisfaits à - Non-recours sans anomalie de la santä mesuräe Les variables qui permettent d appräcier l Ätat de santä mesuräe sont les suivantes : - IMC (obäsitä, maigreur) - Audition 44 Voir la prise en compte par l IGAS de la däfinition donnäe par l Odenore. M. Hautchamp, P. Naves, D. Tricard Rapport de la mission á Quelle intervention sociale pour ceux qui ne demandent rien? à, IGAS, rapport nå Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

29 - AcuitÄ visuelle - Tension artärielle - Dosages biologiques : o CholestÄrol o TriglycÄrides o HÄmoglobine - Prises mädicamenteuses : o Antihypertenseurs o AntidiabÄtiques o HypolimÄmiants - Indicateur de vieillissement Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

30 2 DÅfinition de la notion d actifs pråcaires. Ce texte däfinit la notion d á actifs präcaires à de faâon Ö produire les requétes näcessaires Ö la räalisation de la recherche NOSAP sur la base de donnäes RAIDE du CETAF. Il faut admettre ici l utilisation des termes pauvre et pauvretä qui ont donnä lieu Ö davantage de däfinitions que celles de präcaire, präcaritä, qui renvoient Ö des risques räcurrents de paupärisation. Mais l abondance de däfinitions montre le manque d instruments de mesure Ätablis. En parlant d actifs präcaires dans la recherche NOSAP, il s agit de prendre en compte d un continuum entre les präcaires et ceux considäräs ou comptäs comme pauvres. En effet, il n y a pas de hiatus entre ces situations proches. Il faut Ägalement rappeler que l objectif central de la recherche NOSAP est d expliquer le non recours aux soins des á actifs präcaires à Ö partir d une analyse de á cumul de präcaritäs à : á Dans le domaine de la santä, si les donnäes recueillies dans diffärents pays europäens indiquent l existence d estimations sinon de mesures ad hoc quelque peu constituäes et suivies dans le temps du non recours aux dispositifs de l assurance sociale, en revanche on ne dispose pas, en tout cas en France, de donnäes präcises sur le non recours aux soins des populations präcaires, c est-ñ-dire qui se trouvent en risque råcurrent de paupårisation. Or un lien apparaçt entre le non recours aux soins et le phänoméne de präcaritä. Les difficultås d accçs aux soins et plus largement les inågalitås de santå ne concernent pas seulement des populations en situation de grande pauvretå, mais Ågalement cette ã part trés importante de la population, [qui] sans átre pauvre Ü proprement parler, est en permanence sur le fil du rasoir, connaât des difficultäs sans jamais en voir la fin, ni máme pouvoir en espärer la sortie à 45. Tout autant qu une räalitä, le non recours aux soins serait aussi un risque permanent pour tous ceux, trüs nombreux, qui sont aux franges. à, projet NOSAP, p Ñ Actifs Ö. Au sens de l INSEE (cf. DÄfinition La population active regroupe la population active occupäe (appeläe aussi "population active ayant un emploi") et les chñmeurs. La mesure de la population active diffüre selon l'observation statistique qui en est faite. On peut actuellement distinguer trois approches principales : au sens du BIT, au sens du recensement de la population, au sens de la ComptabilitÄ nationale. Remarque : les membres du clergä en activitä, les apprentis et les stagiaires rämunäräs font Ägalement partie des actifs ayant un emploi. Pour aller plus loin Population active au sens du BIT Population active au sens de la ComptabilitÄ nationale Population active au sens du Recensement de la population pour NOSAP, on considüre comme actif, toute personne en ége de travailler (16-60 ans), qu elles occupent un emploi ou non. 45 J. Rigaudiat A propos d un fait social majeur : la montåe des pråcaritås et des insåcuritås sociales et Åconomiques, Droit social nå 3, mars. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

31 Les actifs präcaires concernent donc 2 sous populations : les actifs präcaires avec emploi et les actifs präcaires sans emploi. La notion d actifs präcaires renvoie Ö une diversitä de situations relatives au travail ainsi qu Ö plusieurs formes de präcaritä. Il s agit ici de präsenter les critüres d identification utiles pour le traitement de la base RAIDE. L article citä de Jacques Rigaudiat constitue incontestablement une räfärence utile pour ce travail de däfinitiion. Il permet de däfinir au mieux les diffärents groupes qui composent la population des actifs präcaires. 2. Le chámage et le RMI. Le chñmage est une situation Ävidente de präcaritä et un possible motif de paupärisation. L Äclatement de l emploi, entre emploi et chñmage, est une premiüre cause, á classique à, de präcaritä. Mais le chñmage a des effets variables selon qu il touche des personnes n ayant jamais travaillä, des personnes peu qualifiäes, des jeunes ou des actifs égäs, ou lorsqu il se prolonge. Ce constat värifiä par diffärents travaux conduit Ö poser la question de savoir si nous retenons parmi les actifs präcaires tous les chñmeurs, ou bien certains au regard de leur ége (< Ö 25 ans et > Ö 50 ans), de leur expärience professionnelle (n a jamais travaillä, ou ayant däjö travaillä, mais lesquels?), de la duräe du chñmage (> Ö 1 an ; duräe prise en compte par l Observatoire de la pauvretä). Il est tentant d apporter ces präcisions, mais cela suppose de le faire Ö partir de á conventions à qui seront toujours discutäes. De plus certaines de ces variables additionnelles ne sont pas disponibles dans la base RAIDE. Proposition 1 : retenir parmi les actifs präcaires les chñmeurs identifiäs comme präcaires score EPICES. Le RMI est un autre indice de präcaritä. Il est difficile de le percevoir autrement, méme si la situation du mänage peut faire varier assez largement la situation individuelle du consultant d un CES allocataire du RMI. Proposition 2 : retenir l ensemble des allocataires du RMI parmi les actifs präcaires. Une analyse descriptive du non recours aux soins des allocataires du RMI permettra de relever lesquels sont plus enclins Ö se trouver dans cette situation. 3. La pråcaritå de l emploi. La präcaritä des actifs provient aussi, pour ceux qui ont une activitä professionnelle, de la präcaritä de l emploi. Le däveloppement räcent de formes d emploi autres que le CDI et le temps plein entraçne une progression d emplois präcaires : á CDD à, á intärim à, á emplois aidäs à, á apprentissage à. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

32 Ces emplois forment ce que l on appelle une zone grise oü des emplois de plus en plus incertains dessinent un ã halo autour du chämage å 46. Il est possible d ajouter Ñ ces 4 types d emplois pråcaires, les ã jeunes en formation professionnelle å. La pråcaritå de l emploi se caractårise aussi par le sous emploi, c est-ñ-dire le temps partiel contraint, qui touche essentiellement des femmes. On peut ajouter la präcaritä des conditions de travail, mesurable dans la base RAIDE Ö l aune des horaires de travail. Cela Ätant, tous les emplois du type CDD ou intärim... ne sont pas forcäment synonymes de präcaritä. Ils peuvent Étre choisis volontairement ou Étre liä Ö une päriode probatoire d un jeune diplñmä, etc. Proposition 3 : retenir l ensemble des emplois präcaires (CDD, intärim, emplois aidäs, apprentissage, jeunes en formation professionnelle) parmi les actifs präcaires, Ö l exception des jeunes de moins de 25 ans ayant un niveau d Ätude > Ö bac + 3. Etablir des classes de á gravitä de la präcaritä à Ö partir des variables relatives au sous emploi et Ö la präcaritä des conditions de travail (STATRA / MODTRA HOTRA dans RAIDE) 4. La pråcaritå par l emploi. Jacques Rigaudiat montre que la präcaritä sinon la pauvretä des actifs ne provient pas seulement du chñmage, ni de l intermittence ou de la präcaritä de leurs emplois, mais que son origine est Ö rechercher aussi dans les trüs bas salaires, ou trüs bas revenus. On sait que les däbats nombreux et anciens sur les seuils de pauvretä, estimäs Ö partir de la pauvretä monätaire, ont conduit Ö la notion de bas salaire 47. Bas salaire = salaire infärieur au SMIC 48. On parle alors de salariäs pauvres pour däsigner tous ceux qui, de leur travail, perâoivent une rämunäration infärieure au SMIC. Cette notion est utile pour analyser la dägradation de la situation du marchä du travail et des conditions d emploi 49. Partant de lö, on perâoit la pauvretä salariale, celle qui touche les salariäs et non les á exclus à du marchä du travail. La notion de salariä pauvre est proposäe pour tenter d amäliorer la notion officielle, proposäe par l INSEE, du travailleur pauvre 50. Il est reprochå Ñ la dåfinition de l INSEE d estimer le niveau de vie du travailleur Ñ l aune de celui de sa famille, dans la mesure oü ici ce n est pas le salaire du travailleur qui compte mais les revenus du månage. La pauvretå mesuråe Ñ partir des revenus du månage målange plusieurs ÅlÅments, Ñ savoir dans les calculs de l INSEE : la situation sur le marchå du travail (bas salaires ; alternances chämage/emploi) et la configuration familiale (nombre d actifs et nombre d enfants). 46 M. Cezard Le halo autour du chñmage, Economie et Statistique, nå 249, däcembre. 47 L article de råfårence est celui de C. Baudelot Bas salaires : Åtat transitoire ou permanent, Economie et Statistique, nå 131, mars. 48 Plus exactement, le seuil des bas salaires est fixä aux 2/3 du salaire mädian, soit Ö 98% du SMIC. Cf. P. Concaldi Bas salaires et travailleurs pauvres, Les Cahiers franäais, nå304, septembre-octobre. 49 M. Maruani Les working poor, version franâaise. Travailleurs pauvres et/ou salairä(e)s pauvres?, Droit Social, nå juillet-aoít, p C. Lagrenne, N. Legendre Les travailleurs pauvres en France : facteurs individuels et familiaux, Economie et Statistique, nå 335. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

33 En l absence, dans la base RAIDE, de donnåes sur les revenus du travail ou du månage, la mesure des bas salaires est impossible. En revanche, la base de donnåes du CETAF contient une variable qui met sur la piste de la pråcaritå par l emploi : la rencontre de problçmes financiers. Proposition 4 : retenir tous les consultants actifs qui däclarent rencontrer dans le mois de räelles difficultäs financiüres (PBFINANCE dans RAIDE) parmi les actifs präcaires et qui apparaissent comme präcaires au sens du score EPICES. 5. La präcaritä des conditions de vie. Bas salaires, chñmage ou RMI, emplois präcaires sont des facteurs de paupärisation des personnes et de präcarisation de leurs conditions de vie. Mais au total, il est difficile de donner une image d ensemble. Il faut alors tracer d autres á frontiüres à au sein des actifs präcaires pour mieux discerner l intensitä des risques de präcarisation et de paupärisation, et introduire sur les pas de Jacques Rigaudiat et de l Observatoire national de la pauvretä une notion de präcaritä des conditions de vie. On peut alors utiliser les räsultats du score EPICES de faâon Ö discerner parmi les consultants actifs ceux qui sont präcaires au sens du score EPICES. Proposition 5 : retenir tous les consultants actifs signaläs präcaires score EPICES parmi les actifs präcaires. 6. En räsumä. Au total, l extraction portant sur les actifs pråcaires parmi les consultants des Centres d Examens de SantÅ concerne les groupes suivants : - Tous les chämeurs identifiås comme pråcaires score EPICES. - Tous les allocataires du RMI Ñ l exception des jeunes de moins de 25 ans ayant un niveau d Åtude > Ñ bac Tous les emplois pråcaires (CDD, intårim, emplois aidås, apprentissage, jeunes en formation professionnelle). - Tous les consultants actifs signalås pråcaires score EPICES, dont tous les consultants actifs avec PBFINANCE A partir de ce travail de dåfinition, 6 populations d actifs pråcaires ont ÅtÅ retenues pour l analyse statistique de la base RAIDE du CETAF : 1. Les personnes au chämage depuis plus d 1 an 2. Les jeunes de ans en insertion 3. Les allocataires du RMI/CMU 4. Les personnes occupant un emploi ã non stable å ou un emploi ã stable Ñ temps partiel å 5. Les personnes occupant un emploi stable Ñ temps plein parmi les personnes de 16 Ñ 59 ans qui dåclarent rencontrer dans le mois de råelles difficultås financiçres 6. Les personnes travaillant et les chämeurs depuis moins d 1 an parmi les consultants actifs pråsentant un risque de fragilitå sociale selon le score EPICES (cf. EPICES) (EPICES 30). Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre

34 Au sein de chacune de ces populations, des sous populations ont ÄtÄ analysäes. Elles ont ÄtÄ däfinies en faisant appel Ö des donnäes individuelles et Ö des donnäes gäographiques (ou Äcologiques). Ainsi, des sous populations späcifiques ont ÄtÄ gänäräes par croisement des däfinitions präcädentes avec d autres variables de la base de donnäes : sexe, ége, catägorie socioprofessionnelle, codes á non prioritaires de l article 2 à, codes á rägimes et gestion à, vie en couple, etc. A titre d exemple, on peut däfinir ainsi une population d actifs präcaires : á personnes occupant un emploi non stable, Ö temps partiel, de sexe fäminin, ne vivant pas en couple, de catägorie socioprofessionnelle ouvrier, däclarant de räelles difficultäs financiüres ou perte de liens sociaux à La däfinition des sous populations a ÄtÄ räalisäe de deux faâons : - a priori, selon des hypothüses de travail issues en particulier de l Ätat de connaissance - Ñ partir de l analyse de chacune des populations d actifs pråcaires : Des analyses factorielles permettront de caractåriser chacune de ces populations et devraient pouvoir mettre en Åvidence des sous-groupes pråsentant des caractåristiques communes. Le non recours aux soins des actifs präcaires. Rapport de recherche pour l ANR ODENORE/CETAF. novembre