Insuffisance rénale aigue

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1 Insuffisance rénale aigue Définitions : - Insuffisance rénale (IR): atteinte de la fonction d épuration du rein s accompagnant de perturbations cliniques et biologiques caractéristiques - Caractérisée par une diminution (=oligurie), voire une absence totale de la diurèse (=anurie) - Elle peut être aigue (IRA) ou chronique (IRC) - L IRA est caractérisée par une détérioration brutale de la fonction rénale survenant sur une période de quelques heures à quelques jours, ou rapidement progressive (quelques semaines) et aboutissant à l incapacité par le rein à éliminer des déchets métaboliques terminaux, notamment azotés et à maintenir l homéostasie hydro-électrolytique - Parmi les définitions de l IRA les plus souvent utilisées on retient : o Une augmentation de plus de 50% de la créatinine plasmatique par rapport à la valeur de bas ou o Une réduction de la clairance de la créatinine calculée de 50% o Ou encore une dégradation de la fonction rénale nécessitant le traitement dialytique - L IRA est caractérisée par l augmentation aigue des concentrations plasmatiques d urée et de créatinine, par contre l oligurie n est observée que dans 60% des cas Epidémiologie : - Affection gravissime avec un taux de mortalité qui reste élevé autour de 50-70% selon la cause er les morbidités associées, sans amélioration notable au cours des dernières décennies. - L incidence annuelle de l IRA dépend considérablement de l âge - L incidence annuelle des malades nécessitant une épuration extrarénale 1

2 Diagnostique positif : - Elévation simultanée des taux sériques de la créatinine et de l urée - D autant plus facile que la diurèse est effondrée (oligurie= diurèse <400ml/24h) ou nulle (anurie= diurèse<100ml/24h) - S accompagne très souvent de nausées et de vomissements - Affirmer le caractère aigu et récent d une insuffisance rénale, conduit d abord à rechercher les arguments en faveur d une IRC et c est la négativité de cette recherche qui plaidera en faveur de l IRA (HTA, ATCD néphro, anémie monochrome normocytaire arégénérative, hypocalcemie, hyperphosphorémie, faille des reins à l ASP ou échographie) Gravité immédiate : - Rechercher les conséquences cliniques et biologiques de l IRA qui peuvent menacer la vie o Hyperkaliémie -> ECG +++, ionogramme sanguin o OAP -> radio thorax o Acidose métabolique à trou anion. Elevée-> GDS o Hyponatrémie -> torpeur, confusion, coma Facteurs favorisants : - De nombreux facteurs prédisposent la survenue d une IRA, certains d entre eux agissent en synergie lorsqu ils surviennent chez un même patient - L âge avancé et la déplétion volémique représentent les deux facteurs importants - Facteurs de prédisposition à l IRA : o Age avancée o Déplétion volémique o Traitement diurétique o Insuffisance cardiaque ou rénale préexistante o Protéinurie o Myélome 2

3 o Diabète - Il existe des IRA fonctionnelles ou organiques où le rein est très souvent responsable de l IRA - Chez les patients ayant une IRA fonctionnelle, l atteinte rénale est très souvent causée ou favorisée : o Par des médicaments qui peuvent modifier l hémodynamique intra-rénale tels que les AINS o Ou atteindre de très hautes concentrations dans le tissu rénal, comme les aminosides - Les patients ayant une IRC préexistantes sont disposées à une aggravation aigue par : o Les produits de contraste iodés o Les aminosides o Les arthéro-embolies de cristaux de cholestérol (fractures) o La chirurgie cardiovasculaire en général - Les patients ayant à la fois une insuffisance rénale préexistante et un diabète ont un risque élevé de développer une aggravation fonctionnelle rénale liée aux produits de contraste iodés - Les patients avec une hyperbilirubinémie qu elle qu ne soit la cause semblent aussi prédisposés à l IRA - Les sujets âgés sont susceptibles à de nombreuses formes d IRA en raison de la perte de la réserve fonctionnelle du rein âgé et de son incapacité à subir des pressions aigues Causes d IRA : - IRA peut résulter : o De la perfusion rénale sans lésion cellulaire o D une agression ischémique ou toxique du tube rénal o D un processus inflammatoire avec œdème tubulo-interstitiel o D une réduction primitive de la capacité de filtration du glomérule - Lorsqu il n y pas d atteinte parenchymateuse anatomique mais que la fonction rénale est limitée par des facteurs compromettants la perfusion rénale, l IRA est dite «pré-rénale» ou «fonctionnelle» 3

4 - Si l anomalie de fonction rénale est liée à une obstruction sur la voie urinaire haute, l IRA est dite «post rénale» ou «obstructive» - Les causes d IRA pré-rénale et orga nique liées à l ischémie et aux toxines rénales sont resposnables de la plupart des épisodes d IRA - Principaux types d IRA etleur fréquence estimée : o IRA fonctionnelle ou pré-rénale (21%) o IRA obstructive ou post rénale (10%) o Nécroses tubulaires aigue (45%) o Autres IRA organiques (GEC, NIA, NVA) (7%) o IRA surajoutée à une IRC - La répartition des causes d IRA varie avec l âge de survenue : l incidence de l IRA fonctionnelle, de l IRA obstructive et de l IRA organique significativement avec l âge - L IRA fonctionnelle représente environ 70% des cas d IRA survenant en ville et 40% des cas survenant à l hôpital - La prolongation dans le temps de l IRA fonctionnelle est le facteur prédisposant le plus habituel à la survenue d une nécrose tubulaire ischémique - La survenue d une IRA en milieu hospitalier est le plus souvent liée à une association de plusieurs agressions - Parmi les combinaisons les plus fréquemment rencontrées on note : o L association de médicaments aminosides dans un contexte de SEPSIS o L administration de contraste iodé chez des patients recevant un traitement par IEC o Ou encore un traitement par AINS chez des patients ayant une insuffisance cardiaque Un exemple d IRA : l IRA fonctionnelle - L IRA fonctionnelle est rapidement réversible lorsque la cause sous jacente est corrigée - Chez le patient non hospitalisé : o Vomissements o Diarrhées 4

5 o Limitation ou réduction des apports liquidiens o Fièvre o Utilisation agressive de traitement diurétique o Insuffisance cardiaque - Sont des causes très habituelles - Les PA son particulièrement susceptibles à l IRA fonctionnelle en raison de leur prédisposition à l hypovolémie et de la très haute prévalence de maladie rénale artérielle athérosclérotique - L association d un traitement IEC et diurétique peut induire une IRA fonctionnelle - Chez les patients ayant une diminution de la pression de perfusion rénale, les AINS peuvent précipiter l IRA fonctionnelle - Chez les patients hospitalisés, l IRA fonctionnelle est souvent liée à une insuffisance cardiaque à une insuffisance hépatique ou à un choc septique - Dans un contexte post-opératoire, l IRA fonctionnelle est la cause la plus fréquente d altération de la fonction rénale - Principales causes de l IRA fonctionnelles : o Déplétion volémique o Pertes rénales ou extra-rénales : hémorragies, vomissements, diarrhées, brulures, diurétique o Redistribution : hépatopathies, sd néphrotiques, occlusion intestinale, péritonite, pancréatite, malnutrition o Bas débit cardiaque : choc cardiogénique, myocardite, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, tamponnade o Vasodilatation périphérique : hypotension, sepsis, hypoxémie, choc anaphylactique, ttt par interleukine 2 ou interféron o Vasoconstriction rénale Pronostic : - L IRA peut être oligurique ou non oligurique : les patients avec une IRA non oligurique ont un meilleur pronostic que ceux avec une IRA oligurique 5

6 - Chez les malades non oliguriques, les indices de gravité sont moins élevés, le degré d insuffisance rénale est moins sévère et la cause est de pronostic plus favorable - L influence de l âge sur le pronostic semble assez modeste ce qui signifie que l âge ne représente pas une limite pour proposer un traitement dialytique à ces malades lorsque leur état le nécessite - Une IRC préalable n influence que de façon mineure le pronostic vital chez le patient avec une IRA - Toutes les graves maladies aggravent le pronostic de l IRA - Les facteurs de risques les plus importants sont : o Sepsis et le choc septique o L Insuffisance Respiratoire Aigue nécessitant une VM o Le coma et les troubles neurologiques aigus o L insuffisance cardiaque o L IDM aigue o Le cancer Traitement : - Il sera conduit au mieux dans une unité de réa néphrologique car c est un ttt lourd à assumer tant sur le plan des soins que du point de vue financier - Deux règles essentielles à ne pas méconnaitre : o Toute mise en place d un KT de dialyse sera mûrement réfléchie et effectuée dans des conditions d asepsie chirurgicale o Les médicaments seront utilisés en tenant compte des règles de prescription spécifiques à l existence d une IRA et leur posologie adaptée en s aidant du dosage de ces médicaments dans le sang - Les buts du ttt sont : o Assurer le tt étiologique chaque fois que cela est possible o Effectuer un ttt «conservateur» : corriger et prévenir les désordres hydro-électrolytiques o Assurer la suppléance du rein en attendant la récupération des fonctions rénales : c est l épuration extra-rénale 6

7 Traitement conservateur : - Les apports hydro-sodés prendront en compte le poids du patient, sa diurèse, sa t, le bilan «entrées- sorties», et l existence ou non d un OAP - L»hyperkaliémie engage le pronostic vital et nécessite un ttt d urgence (gluconate de calcium, bicar iso, glucosé + insuline, kayexalate, diurétiques, voire hémodialyse) - L acidose métabolique ne sera corrigée que si elle est sévère (Ph >7,10) - En cas d OAP, recours au lasilix à fortes doses sinon ultrafiltration - L alimentation est adaptée au niveau du catabolisme ainsi qu aux contraintes hydrosodées et potassiques : elle sera au mieux administrée per os ou par sonde gastrique, voire voie veineuse Epuration extra-rénale : différentes techniques - Hémodialyse : par l intermédiaire d une voie d abord vasculaire, qui en situation d urgence est le plus souvent un KT fémoral, relais ensuite par un KT de type jugulaire - Dialyse péritonéale : par l intermédiaire d un KT à usage unique. Plus dans le cas d ambulatoire - Hémofiltration continue : veino-veineuse ou artério-veineuse dont les capacités d épuration sont moindres, mais offre une meilleure tolérance hémodynamique et la possibilité d apports caloriques plus larges - Hémodiafiltration qui combine Hémofiltration continue te hémodialyse Ttt particuliers : - Le ttt de l IRA fonctionnelle consiste à rétablir une perfusion rénale adéquate (perfusion de sérum salé isotonique, recours à la SAP de Dopamine à «dose rénale» ) - Le ttt de l IRA obstructive consiste à drainer vite les urines de façon stérile en prenant garde au sd de «lever d obstacle» avant d envisager à froid le tt étiologique de l obstacle 7

8 - A la phase initiale d une IRA par nécrose tubulaire, l utilisation de lasilix peut permettre de transformer une IRA oligurique en IRA à diurèse conservée - Le tt de l IRA doit être préventif, ce qui passe par l utilisation raisonnée des ATB, des OPDC iodés, et ce d autant qu il s agit de patients âgés 8