Inflammations granulomateuses

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1 Pathologie Générale Inflammation et Cicatrisation Inflammations granulomateuses Pr Gérard ABADJIAN USJ 2014

2 Définitions et introduction Granulome inflammatoire ensemble des éléments cellulaires (leucocytaires, macrophages, etc.) visible sur un prélèvement tissulaire. Inflammation granulomateuse plus restrictive: spacialement limitée, «folliculaire», nodulaire Prédominance de cellules mononucléées histiocytes (macrophages, cellules épithélioïdes et/ou cellules géantes multinucléées) et des lymphocytes, Plus rarement associés à d'autres éléments cellulaires (Polynucléaires neutrophiles, polynucléaires éosinophiles, plasmocytes...) participation, de fibroblastes. Inflammation dite «spécifique» caractéristiques morphologiques évocatrices: agent causal orienter vers un groupe d'étiologies. Ex: granulome tuberculoïde ( Ziehl +) syn. de tuberculose granulome pyoépithélioïde fair évoquer plusieurs maladies infectieuses : yersiniose ou bartonellose

3 Signification de I'inflammation granulomateuse Certaines maladies : réponse inflammatoire aiguë initiale transitoire accumulation de macrophages et de lymphocytes Agent causal rapidement éliminé, réaction aiguë régresse. Inflammation granulomateuse: Réponse inflammatoire chronique secondaire à la persistance de I'agent étiologique, mal éliminé, ou mal dégradé, Réaction inflammatoire persistante Lésions tissulaires (inflammation au contact d'une épine d'oursin, d'un fil de suture, de substances lipidiques, de certaines bactéries, de complexes immuns, etc.).

4 Macrophages et inflammations granulomateuses Granulomes macrophagiques diffus Macrophages agencés en nappes diffuses (malakoplasie) Granulomes macrophagiques «compacts» Macrophages agencés en groupements nodulaires, folliculaires. Forme caractéristique de l'inflammation granulomateuse Histiocytes, variables : macrophages d'allure normale cellules épithélioïdes macrophages ayant perdu leur fonction de déplacement et de phagocytose importante fonction sécrétoire

5 Macrophages et inflammations granulomateuses Cellules épithélioïdes cellules de grande taille ayant un cytoplasme éosinophile abondant à limite indistincte, noyau clair; allongé, à chromatine fine, pourvu d'un petit nucléole. Les granulomes purement épithélioïdes, agencés en «palissades» ou en «petits nids».

6 Macrophages et inflammations granulomateuses Cellules géantes (ou cellules multinucléées): cytoplasme abondant éosinophile à limite nette nombre de noyaux est variable (centaines par cellule) Types de cellules géantes : Langhans fusion de cellules épithélioides granulomes de Ia tuberculose ou de la sarcoïdose. noyaux en fer à cheval ou en couronne Müller granulomes à corps étrangers noyaux au hasard dans le cytoplasme phagocytose (visible dans le cytoplasme)

7 Macrophages et inflammations granulomateuses Cellules multinucléées de type Langhans. Cellules multinucléées de type Müller au contact de matériel prothétique (Corps étrangers).

8 Formes étiologiques de I'inflammation granulomateuse Granulomes provoqués par des agents pathogènes GranuIomes tubercuioïdes engendrés par des mycobactéries Physiopathologie de la réponse tissulaire aux infections mycobactériennes Mycobactéries phagocytées par des macrophages. > Interleukine 12 (IL-12) > lymphocytes: production d'interféron gamma (lfng) > granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. Absence lfng : prolifération mycobactéries phagocytées lésions de type lèpromateuses (plages diffuses de cellules de Virchow contenant de très nombreux baciles acido-alcoolorésistants intracellulaires Déficits électifs en ll-12, récepteur de l'll-12 ou récepteurs de I'lFNg susceptibilités innées aux infections mycobactériennes.

9 Tuberculose Formes étiologiques de I'inflammation granulomateuse Maladie contagieuse interhumaine, essentiellement thoracique, (mycobacterium tuberculosis) Réaction inflammaroire complexe: différents constituants de la paroi du bacille: Polysaccharides: afflux de polynucléaires neutrophiles Phospholipides membranaires: transformarion des monocytes / macrophages en cellules épithélioïdes Protéines : réaction allergique d'hypersensibiliré retardée de type lv Allergie tuberculinique: constituants du bacille (ldr).

10 Formes étiologiques de I'inflammation granulomateuse Lésions histologiques dues au bacille tuberculeux Pénétration du bacille tuberculeux Réaction inflammatoire commune aiguë: Congestion vasculaire, oedème, diapédèse leucocytaire et infiltration de cellules mononucléées. Bacille mis en évidence : colorations adaptées : ex. Ziehl. Processus inflammatoire peut régresser spontanément, Facilité : traitement tuberculeux, ou Constitution d'une réaction foliiculaire.

11 Lésions histologiques dues au bacille tuberculeux Bacilles tuberculeux mis en évidence par la coloration de Ziehl.

12 Lésions histologiques dues au bacille tuberculeux Réaction folliculaire secondaire à Ia mort des bacilles tuberculeux Phospholipides membranaires Cellules épithélioïdes, cellules de Langhans, et une couronne de lymphocytes. Dépourvues de bacilles tuberculeux. Caséification Nécrose d'homogénéisation : substance éosinophile, finement granuleuse, acellulaire En phase initiale : bacilles tuberculeux peuvent y être identifiés Destruction progressive des bacilles dans le caséum : réaction folliculaire périphérique (lésion caséofolliculaire)

13 Lésions histologiques dues au bacille tuberculeux Lésion tuberculeuse foliiculaire. Lésions tuberculeuses caséo-folliculaires. Caséum, cellules épithélioïdes, les éléments constitutifs de la lésion caséo-follicutaire

14 Évolution des lésions tuberculeuses Réaction folliculaire > lésion fibreuse, chronique, cicatricielle Lésion caséo-folliculaire > lésion caséo-fibreuse Caséum non résorbable ni pénétrable par la fibrose. Évolution du caséum : Persiste > fibrose d'enkystement. Séche, se calcifie ou se liquéfie Liquéfaction: complexe, hypersensibilité retardée > lymphokines > macrophages producteurs d'enzymes, microcirculation locale > imbibition aqueuse (multiplication active des bacilles)

15 Évolution des lésions tuberculeuses Élimination : conduit de drainage naturel de voisinage (bronches, voies urinaires) > caverne tuberculeuse. Ulcération d'un revêtement (peau, muqueuse) Abcès froid tuberculeux Drainage du caséum généralement incomplet Évolution poussées successives > nouvelles lésions exsudatives Évolution pour leur propre compte avec ou sans nécrose caséeuse Poumon > grand polymorphisme lésionnel : lésions d'âges différents, juxtaposées ou dispersées dans le parenchyme pulmonaire.

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17 Aspect macroscopique des lésions tuberculeuses Très polymorphe selon le stade évolutif des lésions, durée d'évolution, l étendue du terriroire lésionnel et l'état général du patient Lésions nodulaires: Granulations miliaires: lésions nodulaires de très petite taille (1mm), grises ou jaunârres, bien individualisées Tubercules : plus volumineuses (jusqu'à 10 mm) Selon leur taille et leur structure: Tubercules miliaires Tubercules enkystés (avec coque scléreuse épaisse) et crétacés (calcifiés ou ossifiés) Caséum : substance blanc grisâtre, opaque, molle Tuberculome : plusieurs centimètres de diamètre couches concentriques de caséum et de fibrose, calcifiée.

18 Aspect macroscopique des lésions tuberculeuses Tuberculose pulmonaire avec multiples tubercules dans le parenchyme

19 Aspect macroscopique des lésions tuberculeuses Infiltrations Lésions plus ou moins étendues, non systématisées Lésions secondaires au ramollissement du caséum Abcès froid tuberculeux, Ulcérations cutanée et muqueuse (intestin, larynx) Fistules : adénites et orchi-épididymites tuberculeuses. Caverne pulmonaire, généralement tapissée de caséum Source potentielle de contagion (émission de bacilles), Rarement peut s affaissée, cicatrice fibreuse pleine.

20 La maladie tuberculeuse Plusieurs tableaux cliniques sont individualisables : Primo-infection premier contact : voie aérienne, cliniquement asymptomatique Découverte fortuite radiologique Foyer nodulaire, calcifié à une adénopathie médiastinale complexe primaire. Dissémination hématogène après la primo-infection ou à distance, > tous les organes (ganglions, plèvre, appareil uro-génital, méninges, os) : Dissémination hématogène non miliaire : quantité peu importante de BK détruits avec des granulomes d'aspect fibreux cicatriciel Rarement se développe > lésions viscérales

21 Canglion caséifié d'une primo-infection tuberculeuse. Tuberculose osseuse (Mal de Pott).

22 La maladie tuberculeuse Tuberculose miliaire grande quantité de BK d'un foyer ramolli. granulations miliaires > en même temps > même stade évolutif histologique degrés divers, tous les viscères (poumons, foie, rate, moelle osseuse, système nerveux central, ganglions, etc.) Tuberculose pulmonaire chronique conséquence d'une réactivation d'un chancre d'inoculation ou d'une réinfection exogène isolé ou en combinaisons variées, > toutes les lésions élémentaires précédemment décrites : granulations, tubercules, infiltrations, cavernes > plèvre Diffusion bronchogène massive des bacilles > bronchopneumonie tuberculeuse.

23 Tuberculose miliaire : multiples lésions, toutes au stade folliculaire. Tuberculose pleurale : la séreuse est tapissée de caséum.

24 Lèpre Forme tuberculoïde granulomes épithélioïdes dermiques et des nerfs Lésions folliculaires, Presque totalement dépourvues de bacille de Hansen Forme lèpromateuse Coloration de Ziehl Infiltration macrophagique dermique diffuse (cellules de Virchow).

25 Microorganismes: Bacille de Hansen (Ziehl-Nielsen) Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants)

29 Granulomes pyoépithélioïdes d origine bactérienne Granulomes : Centre : nécrose riche en polynucléaires neutrophiles et en pyocytes Périphérie : cellules épithélioides et de quelques cellules géantes de type Langhans. Maladie de Nicolas Favre (Chlamydiae), Certaines yersinioses (Yersinia pseudotuberculosis) Maladie des griffes du chat (bactérie du genre Bartonella) Tularémie (maladie des égoutiers ). Certaines mycoses et parasitoses Réactions folliculaires avec cellules épithélioïdes et nécrose Exemples : l'histoplasmose, la cryprococcose et l'échinococcose après rupture de kyste.

30 Échinococcose alvéolaire : réaction folliculaire épithélioïde au contact du matériel parasitaire.

31 Granulomes de causes diverses ou inconnues Sarcoïdose Cause inconnue résultante d'une réponse cellulaire immune excessive à un ou plusieurs antigènes d'origine exogène ou endogène Prépondérance pour I'arbre respiratoire Inflammation folliculaire, sans nécrose Cellules épithélioides, des cellules géantes de type Langhans Régresser ou évoluer vers la sclérose souvent hyaline Atteinte pulmonaire : fibrose interstirielle Ganglions, le foie et la peau, souvent touchés Réactions sarcoïdosiques : ganglions de drainage d'un territoire cancéreux libération de phospholipides membranaires par les cellules tumorales.

32 Sarcoïdose pulmonaire.

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35 Granulomes de causes diverses ou inconnues Nodule rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde : synoviales Foyer fibrinoïde central, couronne d'histiocytes à disposition palissadique. Maladie de Crohn Maladie inflammatoire chronique du tube digestif de cause inconnue Granulomes épithélioïdes, muqueuse du tractus digestif. Rhumatisme articulaire aigu Nodules d'aschoff Résultante d'un processus immuno-allergique : streptocoque Valves cardiaques ou sous-cutané Volumineux histiocytes, lymphocytes avec une nécrose fibrinoïde centrale