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1 Indications des examens d imageried en pathologie thoracique Partie 1 M El Hajjam et P Lacombe

2 La prescription d un examen d imagerie thoracique doit être raisonnée et motivée Le problème à résoudre doit être clairement exprimé :»Orientation diagnostique»bilan préth thérapeutique»evaluation pronostique»surveillance après s traitement»dépistage

3 - On doit évaluer pour chaque examen :» Le bénéfice risque» Le coût efficacité - Lorsque le type d examen a été déterminé : Le radiologue est le seul responsable des modalités de réalisation et d interprétation de l examen. Il a besoin pour cela de :

4 . Connaître le contexte clinique et les hypothèses diagnostiques.. Avoir accès au reste du bilan réalisé.. Disposer des examens antérieurs. Il y a : Une dizaine de causes à un syndrome alvéolaire Une centaine à un syndrome interstitiel

5 . Nécessité d une prescription écrite, complète et détaillée Si l indication est mauvaise : - Risque de faux positifs élevés - Risques médicolégaux - Risques liés à l irradiation, contraste.. Consentement éclairé du patient.

6 Irradiation Examen Equivalent de dose efficace moyenne (msv) Equivalent en clichés thoraciques Durée équivalente d'irradiation naturelle Irradiation naturelle annuelle 2, an Radiographie thoracique 0, jours TDM thoracique 4, ans

7

8 Radiographies standard TDM IRM Angiographie Scintigraphie PET - CT. Echographie Doppler ETT ETO. Imagerie interventionnelle

9 Radiographie du thorax -Simple, fiable, reproductible -Cliché de face en inspiration -Cliché de profil -Cliché de face en expiration

10 TDM Rapide, fiable, TDM multibarrettes Coupes mm, HR, 2D, 3D, Injection d iode Grossesse Irradiation

11 IRM - Pas d irradiation, pas d iode - Peu disponible - Peu adapté à l urgence Etude vasculaire, cancer de l apex pulmonaire, médiastin, rachis Attention aux contre-indications!

12 Angiographie» Aortographie» Artériographie bronchique» Angiographie pulmonaire» Coronarographie

13 Imagerie Interventionnelle - Diagnostique (ponctions, biopsies...) - Thérapeutique (angioplastie, vaso-occlusion...).

14 Scintigraphie Examen bien toléré, pas d effet secondaire sauf irradiation La scintigraphie est contre-indiquée chez la femme enceinte.

15 Produits de contraste iodés Diabète Myélome Allergie Insuffisance rénale Insuffisance ventriculaire gauche

16 Douleur thoracique Radio thorax Il existe de nombreuses étiologies de gravité variable : Il faut rapidement penser à :» L ischémie myocardique» La dissection de l aortel» L embolie pulmonaire» Péricardite» Pneumonie» Pleurésie» Pneumothorax, pneumomédiastin» Fractures de côtes

17 Douleur thoracique Etiologies - Cardiaque - Pulmonaire - Pleurale - Pariétale - Oesophagienne - Médiastinale

18 Douleur pleuro-pulmonaire pulmonaire

19 Pneumonie franche lobaire aiguë (lobe supérieur droit) due au pneumocoque Petite scissure Face Profil

20 Pneumopathie récidivante

21 Pneumopathie récidivante du lobe supérieur droit Petite scissure

22 Scanner thoracique avec injection Ao AP Collapsus du segment ventral du lobe supérieur droit Traitement médical Ao Rachis Ensuite?

23 Scanner thoracique 1 mois plus tard

24 Scanner thoracique 1 mois plus tard Fenêtre pulmonaire Petite tumeur carcinoïde de la bronche ventrale du LSD

25 Pneumopathie excavée e du LSD

26 Embolie pulmonaire avec un infarctus excavé du LSD Embol de A2 Trouble de perfusion Niveau Embols AMLSD APD Scanner avec injection Angiographie pulmonaire

27 Patient immunocompétent suspect de pneumopathie infectieuse Normale Radio thorax Anormale Traitement médicalm Stop Radio de contrôle après s 10 j Echec TTT récidive TDM Si non spécifique Fibroscopie

28 Douleur pleurale Pleurésie Radio thorax

29 Pleurésie scissurale : Insuffisance cardiaque

30 Aspect initial Pleurésie enkystée Après s ponction

31 Radio Scanner Epaississement nodulaire de la plèvre et des scissures : MésothM sothéliome pleural

32 Douleur thoracique brutale

33 Dans cette situation Pas de cliché en expiration

34 Pneumothorax gauche sur «blebs»

35 Douleur pleurale Pneumothorax Radio thorax Recherche Signes de gravité Moignon pulmonaire collabé

36 LSD LM LID

37 Petit pneumothorax apical droit

38 Penser au cliché en expiration pour sensibiliser la détection d des petits pneumothorax!

39 Pneumothorax en position couchée

40 Air TDM thoracique Liquide Hémopneumothorax sur traumatisme thoracique

41 Cliché face couché Décubitus latéral gauche Rayon horizontal Clarté gazeuse basale droite Niveau Air-Liquide Pneumothorax sous pulmonaire sur ventilation en Pression positive

42 Cliché de face couché Cliché en décubitus d dorsal Rayon horizontal Pneumothorax Cul de sac pleural trop profond

43 Pneumothorax récidivantr Nécessité de bilan étiologique : TDM - Dystrophie bulleuse - Fibrose pulmonaire - Tuberculose - Tumeurs

44 Douleur pleurale Radio thorax Pleurésie Pneumothorax Unilat Bilat TDM non systématique Si diagnostic étiologique non évident Debout-Assis Evident Sinon expiration Traitement Couché DD rayon horizontal Récidive Etiologie TDM

45 Toux, douleur thoracique et dyspnée Signe du diaphragme continu Pneumomédiastin, emphysème me cervical

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48

49 Pneumomédiastin Radio thorax Toux isolée Asthme Traumatisme Vomissements Fièvre TDM Surveillance TOGD hydrosolubles Rupture œsophage Bronchoscopie Rupture trachéo-bronchique

Le cliché thoracique

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