RAPPORT DE CERTIFICATION DES HOPITAUX LOCAUX DE PUGET-THENIERS (LA ROUDOULE) ET D ENTREVAUX

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1 RAPPORT DE CERTIFICATION DES HOPITAUX LOCAUX DE PUGET-THENIERS (LA ROUDOULE) ET D ENTREVAUX Quartier La Condamine PUGET-THENIERS «Le parc de Glandèves» ENTREVAUX JUILLET 2007

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3 PRÉSENTATION DE L ÉTALISSEMENT... 4 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION 7 I Historique et organisation de la démarche qualité... 8 II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation... 9 III Association des usagers à la procédure d accréditation IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 15 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT...16 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES...24 A RESSOURCES HUMAINES FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT E SYSTÈME D INFORMATION CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT...44 A ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D ACTIVITÉ PARCOURS DU PATIENT CHAPITRE IV ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION...69 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES RESSOURCES HUMAINES C FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES D SYSTÈME D INFORMATION E QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES F ORIENTATIONS STRATÉGIQUES LISTE DES ACTIONS EXEMPLAIRES PARTIE 3 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 84 INDEX /90 -

4 PRÉSENTATION DE L ÉTALISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Hôpitaux locaux de Puget-Théniers (La Roudoule) et d Entrevaux Villes : Puget-Théniers et Entrevaux Départements : Alpes-Maritimes et Alpes-de- Haute-Provence Public HL Région : Provence-Alpes-Côte d Azur 6 lits de médecine et 30 lits de long séjour psychiatrique pour Puget et 15 lits de SSR et 15 lits d USLD gériatriques pour Entrevaux. Deux sites distants d environ 5 kilomètres. USLD psychiatrique et gériatrique - SSR Aucun - 4/90 -

5 Pour l hôpital local de Puget-Théniers : - CH de Cannes pour la gestion générale et un soutien logistique (qualité ; hygiène ; formation) Gestion des risques et vigilances Gestion de la douleur et de la nutrition Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) - Convention cadre avec le centre hospitalier universitaire de Nice ; - Convention de mise à disposition d un psychiatre à temps partiel avec le centre hospitalier Spécialisé «Sainte-Marie» de Nice ; - Convention avec le centre hospitalier universitaire de Nice relative à la prise en charge de la douleur ; - Convention de coopération avec l hôpital local d Entrevaux. Pour l hôpital local d Entrevaux : - Convention avec le centre Antoine Lacassagne à Nice ; - Convention de coopération avec l hôpital local de Puget-Théniers ; - Convention avec le centre hospitalier de Digne-les-ains (consultations médicales et infirmières en gérontopsychiatrie). - Convention avec l hôpital local de Puget-Théniers dans le cadre du Plan leu Canicule. Le syndicat interhospitalier de la Vallée du Var (SIHVV) regroupant les deux hôpitaux locaux de Puget-Théniers et d Entrevaux assure la gestion de 28 places de SSIAD et d une pharmacie hospitalière commune aux deux entités. Il existe un projet de transformation du long séjour psychiatrique en foyer d accueil médicalisé. - 5/90 -

6 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) 43 % des patients émanent du bassin de vie : 3 cantons (Annot, Entrevaux et Puget-Théniers), 10 % des cantons voisins du bassin de vie et 47 % sont des patients éloignés en grande partie originaires de la région niçoise. 8,78 % des patients émanent des cantons limitrophes (Annot et Entrevaux dont 4,72 % de patients sont originaires d Entrevaux) pour le département des Alpes-de-Haute-Provence. 91,24 % des patients émanent du département des Alpes-Maritimes avec une forte provenance des habitants de la commune de Puget-Théniers pour 46,62 %. Projet d établissement commun. Convention de direction commune. Réfection de la blanchisserie sur le site de Puget-Théniers. Centralisation de l administration sur le site de Puget-Théniers. - 6/90 -

7 PARTIE 1 DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION - 7/90 -

8 I Historique et organisation de la démarche qualité La démarche qualité a été initiée dans les établissements par les préparations à la première visite d accréditation. À l issue une période de veille s est instaurée du fait de difficultés managériales. La démarche est relancée début 2005 sur des thèmes comme l accueil du patient et la sécurité des soins. Une évolution importante intervient comme une opportunité forte avec l acte de rapprochement entre les deux établissements. La visite de certification de 2007 sera commune aux deux établissements. Deux chefs de projets sont nommés, Le COPIL est élargi aux services techniques et logistiques et huit groupes de travail sont constitués par l établissement. Ces groupes sont issus des deux établissements, multidisciplinaires. La démarche est participative. Le plan d actions des groupes s appuie sur les actions issues des recommandations de la V1, des actions d améliorations en cours et des exigences de la V2. Un référent pour chacun des groupes est chargé d animer les professionnels et de respecter le plan d actions et le calendrier. À partir des 8 groupes de travail, 5 groupes de synthèse sont constitués pour valider et consolider le travail des groupes initiaux. - 8/90 -

9 II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Recommandation Libellé de la décision Assurer la traçabilité du consentement éclairé et de la réflexion bénéficerisque. Renforcer le programme de la prévention du risque. Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours Commentaires Le médecin coordonnateur réactive ces items informatiques dans le dossier médical du patient. Un audit du dossier du patient est en cours au 1 er trimestre 2007 tandis que le questionnaire de sortie est évalué depuis 2006.risque Après le recensement des risques élaboré en 2003 par un organisme agréé, un document unique a été élaboré et validé par les instances. Les CHSCT des deux sites se sont employés en collaboration avec la direction à réévaluer ce document et à mettre en œuvre un certain nombre d actions visant à réduire les risques. La mise en conformité des installations de détection incendie et le remplacement du système d appel malade en 2006 avec en complément la mise en place d un système de protection Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) En cours En cours Commentaires Les équipes ont été sensibilisées, l appropriation reste partielle. L établissement ne dispose pas d une visibilité d ensemble de ses risques. La démarche n est pas suffisamment structurée et ne permet pas une analyse globale, des risques. L établissement met en œuvre une démarche d identification et d analyse des risques. - 9/90 -

10 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Libellé de la décision Définir, structurer et évaluer la politique de gestion des vigilances sanitaires. Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Oui sauf pour l évaluation de la politique de gestion des vigilances en cours Commentaires du travailleur isolé (PTI) font partie des actions entreprises. L édition du plan de formation 2007 inclut une formation vigilance à l hygiène s adressant à l ensemble du personnel. Une des missions du COVIRIS sera notamment de rédiger et de suivre le programme de prévention du risque. Il n y a pas eu mise en place d une politique définie, suivie et régulière des processus de gestion de la qualité et des risques. Sa structuration est en cours avec la création d un comité des Vigilances et des risques (COVIRIS). Il sera présenté aux instances pour validation en mars Il permettra une coordination complète en y adjoignant la vigilance incendie, la vigilance soins, l accidentovigilance (événements indésirables et la vigilance alimentaire). La pharmacienne a en charge la responsabilité du traitement des alertes sanitaires et des Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Oui sauf pour l évaluation de la politique de gestion des vigilances en cours Commentaires Constitution récente du COVIRIS (mars 2007) Une réunion en avril. - 10/90 -

11 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Recommandation Libellé de la décision Mettre en œuvre l assurance qualité sur l ensemble de la fonction restauration. Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Oui Commentaires déclarations de matériovigilance. Un médecin est responsable en matière de vigilances sanitaires et est chargé de publier la synthèse des cas de déclaration de vigilances. Le fonctionnement régulier du CLIN permet d assurer la coordination de la matériovigilance, de la pharmacovigilance et de l infectiovigilance. La réalisation par la diététicienne d une enquête de satisfaction interne et externe a eu lieu en Un protocole de distribution des repas et de contrôle des températures des plats de la cuisine vers les services de soins a été rédigé et mis en place. Des prélèvements de surface sont organisés, leurs résultats sont conformes. Une fiche événement indésirable existe. La méthode HACCP est respectée. Des analyses de plats témoins sont réalisées tous les deux mois par le Laboratoire des services vétérinaires des Alpes- Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) OUI sur le site de Puget. Partiel sur le site d Entrevaux. Commentaires L établissement a réalisé un travail important permettant que la méthode HA CCP soit appliquée. La réponse reste néanmoins partielle, du fait de locaux ne permettant pas le respect de la marche en avant sur le site d Entrevaux. - 11/90 -

12 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires de-haute-provence, sous le contrôle de la DSV. Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires Recommandation Assurer l évaluation des fonctions blanchisserie, nettoyage et hygiène, transports et traitement des déchets. En cours Un audit établi par l ingénieur du SIH de Cannes-Grasse-Antibes a eu lieu en 2006 visant à la réorganisation des locaux de la blanchisserie et à l amélioration de la prestation linge. De nouveaux protocoles et des fiches de poste en blanchisserie ont été élaborés en 2006 et les anciens réactualisés. Un audit concernant le nettoyage des chambres et de la salle de soins ainsi que sur les transports et traitement des déchets a eu lieu début 2007 avec l apport méthodologique du cadre hygiéniste du CHG de Cannes. Les protocoles d hygiène ainsi que les fiches de traçabilité du nettoyage ont été réactualisés. Les protocoles concernant les déchets sont aussi en cours de réactualisation. En matière de vigilances, la pharmacienne a pris en charge la responsabilité du traitement des En cours. L établissement a mis en œuvre des actions d évaluation, ces actions ont permis des actions d amélioration. Le processus doit être régulier pour devenir pérenne. Recommandation Garantir le caractère opérationnel des En cours Réalisé L établissement a mis en œuvre un dispositif lui garantissant un caractère opérationnel relatif aux - 12/90 -

13 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision vigilances. Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires alertes sanitaires et des déclarations de matériovigilance. Un médecin est responsable en matière de vigilances sanitaires et est chargé de publier la synthèse des cas de déclaration de vigilances. Le fonctionnement régulier du CLIN permet d assurer la coordination de la matériovigilance, de la pharmacovigilance et de l infectiovigilance. Des protocoles médicaux et paramédicaux ont été réactualisés en 2006 et des profils de poste définissent les responsabilités de chacun des acteurs à l égard des vigilances. Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires vigilances avec, notamment, la création d un COVIRIS. - 13/90 -

14 III. Association des usagers à la procédure d accréditation L établissement est attaché à la participation de représentants des usagers à sa démarche qualité. Cette participation pour l instant, malgré une réelle volonté, reste faible du fait de la difficulté à trouver des représentants. Une représentante des usagers a été associée au COPIL et à un groupe de travail. III Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette de la MRIICE a été communiquée aux experts-visiteurs. Les contrôles sécurité réglementaires ont été consultés par les EV. - 14/90 -

15 PARTIE 2 CONSTATATIONS PAR CHAPITRE - 15/90 -

16 CHAPITRE I POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT - 16/90 -

17 Réf. 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques Cotations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques. La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques. Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les données relatives à l état de santé de la population. Les orientations stratégiques de l établissement prévoient la poursuite et/ou la mise en œuvre de partenariats formalisés avec d autres établissements ainsi que la participation aux réseaux de santé. L établissement prévoit la mise en œuvre de son prochain projet d établissement ( ) dans cet esprit. Le processus d élaboration des orientations stratégiques (CPOM projet d établissement) favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la transmission d informations organisée. Leur implication est effective. Dans les différents domaines d activité, la direction et les responsables précisent les choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur réalisation. L information et le suivi sont délivrés sans toutefois être structurés. A A A - 17/90 -

18 Réf. 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage Cotations 2 a Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement. L établissement intègre le respect des droits et de l information du patient dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La sensibilisation des professionnels est assurée. A 2 b L expression du patient et de son entourage est favorisée. Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l expression. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. A 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. L organisation de la réflexion sur les sujets éthiques n est pas en place. Il n y a pas sollicitation d avis auprès d un comité d éthique. Des réunions d équipe avec débat sur des situations concrètes ont lieu lors des réunions sur la prise en charge des patients. Certaines thématiques choisies pour les EPP abordent les questions éthiques et devraient initier une dynamique dans ce domaine. C 2 d La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients. Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. Toutefois la politique hôtelière n est pas structurée. 2 e Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement. Des représentants d usagers sont désignés. Ils siègent aux instances dans la mesure du possible et participent à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. Malgré sa volonté, l établissement connaît des difficultés pour désigner des représentants d usagers. - 18/90 -

19 Réf. 3 La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement Cotations 3 a Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées. Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant au niveau de l établissement que des secteurs d activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis et connus de l ensemble du personnel de l établissement. A 3 b 3 c 3 d Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication. Il existe une politique d anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l établissement et des secteurs d activité sur la base d outils partagés. Cette politique n est pas totalement formalisée. Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués et un plan d amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et d évaluation sont planifiées. Des actions sont définies et conduites au sein de l établissement de santé pour favoriser l adhésion, la participation et la motivation des personnels. A A - 19/90 -

20 Réf. 4 La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement Cotations 4 a 4 b 4 c 4 d 4 e Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information. Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Il n existe pas de schéma directeur de l information. Un outil informatique adapté aux orientations stratégiques définies en matière de gestion financière, médicotarifaire (PMSI), organisation de la prise en charge du patient est en place. Un certain nombre de projets du SI sont définis. L identification des domaines et processus à optimiser fait l objet d une réflexion en CME et en CSSI. Ils ne sont pas hiérarchisés. Les différents utilisateurs y sont associés. La maturité du marché est prise en compte. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs sont utilisées. Leur efficacité n est pas systématiquement évaluée. Les personnels utilisateurs bénéficient d une formation adaptée et d un accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace des données. Une politique du dossier du patient est définie en lien avec les orientations stratégiques. Elles associent les instances et les professionnels concernés. Il existe deux supports de dossiers informatisés non interfacés : médical et paramédical. Cette organisation favorise la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le stockage des informations, mais pas la coordination des professionnels. C A - 20/90 -

21 Réf. 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication Cotations 5 a 5 b 5 c La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement. La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l objet d une communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre en œuvre la politique de communication, sans que les objectifs de communication interne ne soient fixés. L organisation de la communication n est pas structurée. Les modalités de diffusion sont en place. Les responsabilités en matière de communication ne sont pas identifiées. L établissement n est pas en mesure de s assurer que l ensemble des professionnels connaît les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats. Quelques actions de communication à usage externe ont été développées (l établissement n a pas structuré de dispositif afin que le public et les correspondants externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l établissement). Il n y a pas de définition des cibles ni du contenu à intégrer. L établissement prévoit le développement d une politique de communication externe ciblée. C C - 21/90 -

22 Réf. 6 6 a 6 b L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles. Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques ne sont pas clairement définis et hiérarchisés de manière concertée entre la direction et les instances. Par ailleurs la communication sur la démarche qualité et de gestion des risques n est pas encore suffisamment structurée. L EPP fait partie intégrante de la démarche d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi d actions d évaluation des pratiques professionnelles reste à structurer dans un programme d amélioration continu de la qualité. Cotations C 6 c Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques sont définies mais ne sont pas suffisamment précises ni structurés. - 22/90 -

23 Réf. 7 L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Cotations 7 a Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée. Des tableaux de bord de gestion et une information sur les dépenses et les recettes sont diffusés. Il n y a pas d analyse de données par activité. Il n existe pas de modalités de contractualisation ni d intéressement. L analyse des coûts par activité est un des objectifs de l établissement. C 7 b La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle. La prévision et l organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle dans le cadre du CPOM. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des responsables identifiés de l établissement. À 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre. Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée. A - 23/90 -

24 CHAPITRE II RESSOURCES TRANSVERSALES - 24/90 -

25 A RESSOURCES HUMAINES Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement Cotations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence. D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l objet de leurs avis et suggestions. Le bilan de fonctionnement de ces instances n est pas formellement suivi. Au-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Le suivi de ces actions est assuré. Peu d actions favorisant le dialogue social sont par ailleurs développées : réunions d expression, enquête sociale - 25/90 -

26 Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Cotations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les modalités de recrutement sont formalisées intégrant l adéquation des compétences aux conditions d exercice. A 9 b L accueil et l intégration des personnels sont assurés. Une politique d accueil et d intégration est organisée à l échelle institutionnelle. Son impact est régulièrement évalué et son programme réajusté. A 9 c La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels. Il existe un plan de formation pour les professionnels non médicaux qui permet de répondre aux orientations stratégiques de l établissement de santé et des secteurs d activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée et évaluée (recueil de besoins, critères de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc.). Concernant les médecins exerçant dans l établissement, il n existe pas de suivi formalisé par la CME. 9 d L évaluation des personnels est mise en œuvre. L évaluation des personnels est mise en place et ses résultats sont utilisés dans le cadre de la politique de gestion des ressources humaines. A 9 e La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. A - 26/90 -

27 FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c 10 d Les fonctions hôtelières, assurées par l établissement ou externalisées, sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient. Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées. La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient. Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants. Les locaux et l organisation des soins permettent le respect de l intimité et de la dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de l établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème. Les locaux et l organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients handicapés ou dépendants avec une rénovation des locaux sur le site d Entrevaux. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge. Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent de façon coordonnée. Des possibilités d hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants. Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage. Cotations A A A - 27/90 -

28 Réf. 11 Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations Cotations 11 a La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées. Une évaluation externe permet de vérifier l existence d un système d assurance qualité de la restauration. À défaut, le système d assurance qualité comporte l existence d une démarche HACCP, de protocoles et d audits. Sur le site d Entrevaux, la marche en avant n est pas assurée, c est pourquoi l établissement a mis en place une organisation permettant de suppléer le principe de la marche en avant par le principe de la marche dans le temps. La distribution est organisée. L établissement assure l adaptation des prestations aux attentes des patients. 11 b 11 c La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du linge, sont assurées. Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène. Sur le site de Puget, la blanchisserie a été entièrement réhabilitée, le programme qualité est assuré par l application des protocoles établis à toutes les étapes de la fonction blanchisserie. La diffusion des protocoles et l évaluation à périodicité définie sont réalisées. Le circuit entre les deux sites n est pas maîtrisé. L existence de circuit propre sale n est pas clairement identifiée. Sur le site d Entrevaux, la démarche RAC n est pas complète : croisement entre le linge sale qui descend via une gaine là ou transite le linge propre et plat de Puget. Les contrôles bactériologiques sont effectués sur les 2 sites, le site d Entrevaux traitant spécifiquement les vêtements des résidants. Il n existe pas de contrôle, ni d évaluation. L établissement assure la formation des personnels. La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé dans le but d assurer la continuité des soins et le respect des droits du patient. La fréquence et la traçabilité de nettoyage des véhicules de l établissement ne sont pas réalisées. C - 28/90 -

29 Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés Cotations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif. Les besoins des secteurs d activité sont régulièrement évalués et pris en compte. Les procédures tiennent compte des évolutions de l activité et du contexte. Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. A 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat. L association des utilisateurs est définie dans les procédures d achats et elle est effective. A 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies. Les procédures d approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles. A - 29/90 -

30 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Cotations 13 a L écoute des patients est organisée. L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. La mise en place d actions d amélioration n est pas systématique. 13 b 13 c 13 d 13 e Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps. Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes. La formation des professionnels à la qualité est assurée. Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. L établissement ne dispose pas d un programme d amélioration de la qualité comportant des objectifs précis. Différents indicateurs sont recensés au travers d audits, des questionnaires de satisfaction, des EPP, des FEI, des plaintes. La communication sur les différents items n est pas largement diffusée aux professionnels. La participation d un ingénieur qualité a permis d enclencher la démarche. Cette participation, récente, a néanmoins suscité une dynamique au sein de la communauté des professionnels. L établissement dispose d une visibilité sur les différentes évaluations internes et externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer un programme qualité qui reste à structurer dans un programme global d amélioration continu de la qualité. Leur impact n est pas évalué. L établissement n a effectué avec précision le recueil de besoin en formation qualité ni définit de cahier des charges à cet effet. Toutefois des formations en hygiène, douleur, soins, HACCP sont proposées et réalisées. L établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Des référents par secteurs sont identifiés et leurs responsabilités clarifiées. L accompagnement méthodologique n est pas en place. C C - 30/90 -

31 13 f La gestion documentaire est organisée. L établissement n a pas organisé son système de gestion documentaire en interne et externe. De nombreux protocoles existent mais le manque de structuration et de connaissance de cette gestion ne donne pas toujours l accessibilité rapide aux documents. L accès aux documents sur le site intranet existe. Cependant, son appropriation par les professionnels est partielle. C 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré. L établissement a mis en place des dispositions permettant d assurer le suivi des actions qualités. Ces dispositions sont appliquées mais elles doivent faire l objet de communication. - 31/90 -

32 Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. L établissement ne dispose pas d une visibilité d ensemble de ses risques. L organisation en place ne permet pas de définir des priorités. Le partage des informations avec les différents professionnels reste sectoriel. Néanmoins, l établissement a initié une démarche d amélioration : la direction a mis en place, dès mars 2007, un comité de coordination des vigilances et de gestion des risques (COVIRIS). Cette structure définira le programme global de gestion des risques, le coordonnera avec les vigilances. C 14 b Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques. L établissement met en œuvre une démarche d identification et d analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risques. Cette démarche n est pas suffisamment structurée. 14 c 14 d Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques. Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. L établissement met en œuvre une démarche d identification et d analyse des risques a posteriori. Les responsabilités sont définies par domaine de risques. Cette démarche n est pas suffisamment structurée. La structuration de la gestion des risques ne permet pas encore de les hiérarchiser. Le programme d actions et de réduction des risques n est pas défini. Les professionnels commencent à être sensibilisés. C 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée. Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de crise, circuits d alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels. A 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette organisation. A - 32/90 -

33 Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel Cotations 15 a 15 b 15 c 15 d 15 e Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels. La traçabilité des produits de santé est assurée. Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. L établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable. Les responsabilités sont identifiées. Les procédures sont connues des professionnels mais il n y a pas eu à ce jour d évaluation de l appropriation de la procédure par les professionnels. L établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des professionnels concernés. L établissement ne s est pas assuré de la fiabilité et de l exhaustivité du système. L établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités sont définies mais les professionnels concernés ne sont pas tous formés. Le Coviris vient d être installé et une coordination entre gestion des risques et vigilances se met en place. Le programme global de gestion des risques n est pas encore structuré. Les modalités de partage de l information et des méthodes restent à définir. L établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance notamment pour l infectiovigilance et la pharmacovigilance. Toutefois les correspondants régionaux ou nationaux ne participent pas aux activités de l établissement. C - 33/90 -

34 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c 16 d 16 e 16 f Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés. Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail. Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d établissement, a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est assuré. L établissement a organisé de façon progressive une formation adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN. Tous les professionnels n ont pas encore été formés et la formation n a pas été évaluée. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN, adaptés aux activités de l établissement. Leur utilisation est évaluée. Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l usage des antibiotiques. Elles font l objet d une actualisation régulière. Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) est évalué à périodicité définie. Des actions de prévention et de prise en charge des infections sont menées, notamment dans le cas des accidents d exposition au sang, mais il n y a pas un programme concerté de prévention. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. La plupart des professionnels de l établissement le connaissent. Tous les professionnels n ont pas été formés dans ce domaine. Cotations A A A - 34/90 -

35 Réf g Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Un dispositif permettant l alerte, l identification, la gestion d un phénomène épidémique est en place. Un dispositif a été mis en place face à un phénomène épidémique (plan blanc, plan bleu, plan grippe aviaire). Des mesures préventives permettent d éviter la survenue ou la récidive d un tel phénomène. L ensemble des professionnels n a pas été informé à ce sujet. Cotations - 35/90 -

36 Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée Cotations 17 a Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux font l objet de dispositions connues des professionnels concernés. Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés. A 17 b En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée. NA 17 c La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée. La politique est définie et l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements ne sont pas analysés. - 36/90 -

37 Réf. 18 La gestion des risques liés à l environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée Cotations 18 a L hygiène des locaux est assurée. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer l hygiène des locaux, basée sur l adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque. Les personnels concernés sont formés. Des contrôles et des évaluations sont effectués et des actions d amélioration mises en œuvre. A 18 b 18 c La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations. La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l eau dans ses différentes utilisations, basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l air, adaptée aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. A A 18 d L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée. Une procédure détaillant le tri, la collecte, le stockage et le transport des déchets a été réactualisée le 5 mars 2007 suite à un audit sur l hygiène des locaux. Dans le local de stockage intermédiaire, des contacts ont lieu entre les sacs plastiques des DASRI et des déchets ménagers, qui se trouvent dans un même conteneur, et ne sécurisent pas le circuit complet du tri. Il existe une disparité de pratique dans le circuit et le stockage entre les 2 sites. L organisation du circuit des déchets n est pas suffisamment structurée sur le site d Entrevaux. Les sacs DASSRI sont transportés sans mesure de protection dans le local central de stockage fermé à clé mais pas réservé uniquement aux DASSRI. C 18 e Le CLIN et l équipe opérationnelle d hygiène sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. Tout nouveau projet d aménagement des locaux, d équipement matériel ou de réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l EOHH n est pas systématiquement mise en place. - 37/90 -

38 Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont assurées Cotations 19 a 19 b La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi. La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée. Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités. L établissement s assure du passage régulier de la commission de sécurité et met en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée, la connaissance des consignes de sécurité et des protocoles d alerte, les exercices de simulation et les dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention. A A 19 c La maintenance préventive et curative est assurée. L organisation mise en place permet d'assurer la maintenance préventive et curative des infrastructures et des équipements. L efficacité du dispositif n est pas évaluée. 19 d Les protocoles d alerte et d intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des professionnels. Il existe des protocoles d alerte et d intervention, diffusés à l ensemble des professionnels. Leur appropriation par les professionnels est effective. A - 38/90 -

39 Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée Cotations 20 a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée. Des dispositions, tant à l intérieur qu à l extérieur de l établissement, sont mises en œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. A 20 b 20 c Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre. Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont en place et connues de tous. L établissement a mis en œuvre des mesures préventives de sécurité des personnes : vidéo surveillance, PTI sur le site de Puget. Les événements indésirables sont recueillis et analysés. Leur exploitation globale n est pas réalisée. Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et de personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sont connus. Le recueil des dysfonctionnements est réalisé. Leur analyse globale n est pas assurée. - 39/90 -

40 E SYSTÈME D INFORMATION Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l information sont organisés dans l établissement Cotations 21 a 21 b 21 c 21 d Les bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités sont à la disposition des professionnels. Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins. Le système de communication interne permet la coordination des acteurs de la prise en charge en temps voulu. Les données nécessaires au suivi des activités et au pilotage de l établissement sont recueillies et transmises aux responsables. Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs n est pas organisé. Des supports et le mode de communication en permettent l accès aux professionnels. L organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en temps utile et dans les différents secteurs d activité. Les délais de transmission des résultats des examens radiologiques ne sont pas définis. L identification des besoins des professionnels n est pas définie. L organisation et l adaptation des moyens de communication interne favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient. L établissement a identifié et recueilli quelques données nécessaires au suivi de son activité. Les responsables des secteurs d activité en sont destinataires. 21 e Le contrôle qualité des données est en place. Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans les différents champs du système d information. L analyse et l exploitation de ces contrôles sont également effectuées. A - 40/90 -

41 Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée Cotations 22 a Une politique d identification du patient est définie. L état des lieux sur le recensement des modalités des besoins et des dysfonctionnements liés à l identification du patient n a pas été réalisé. Il n existe pas de réelle politique d identification du patient. Une organisation avec un responsable désigné est en place. C 22 b 22 c Des procédures de contrôle de l identification du patient sont mises en œuvre. Lorsque l établissement échange des données personnelles de santé avec une autre structure sanitaire, il veille à mettre en concordance les identités que les deux structures utilisent (rapprochement). Il existe une procédure de contrôle de l identification du patient uniquement lors de l admission. Elle est mise en œuvre. Elle n est pas évaluée. Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de données entre l établissement et d autres structures sanitaires. Leur mise en œuvre ne fait pas l objet d un suivi ni d une évaluation. C - 41/90 -

42 Réf. 23 La sécurité du système d information est assurée Cotations 23 a 23 b 23 c Une politique de sécurité est mise en œuvre pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information. La sécurité du système d information est évaluée lors d un diagnostic initial puis à périodicité définie. Les traitements de données à caractère personnel font l objet des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés. L établissement n a pas formalisé une politique de sécurité. Des mesures nécessaires pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information sont mises en œuvre : accès informatique sécurisé, placard dossier fermé Une charte de l utilisateur est en cours de validation. L évaluation initiale et périodique de la sécurité du système d information n a pas été réalisée. Les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et l information du patient sont réalisées. D A - 42/90 -

43 Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l ensemble des secteurs d activité Cotations 24 a Les règles de tenue du dossier de patient sont connues des différents intervenants. Des règles définissant le contenu et la tenue du dossier du patient sont élaborées. Elles sont connues des professionnels concernés. L évaluation de ces règles est en cours. 24 b Les règles de communication du dossier du patient sont connues des professionnels concernés. Des règles précisant les modalités de communication du dossier du patient sont élaborées. Elles sont connues des professionnels concernés et l établissement s assure de leur utilisation. Il n existe pas d évaluation formalisée. 24 c 24 d Les règles de conservation du dossier du patient sont connues des professionnels concernés. Les professionnels connaissent leurs responsabilités dans la préservation de la confidentialité des données personnelles. Les règles de conservation du dossier ne sont pas formellement définies et restent très larges. Les professionnels concernés sont identifiés. Les responsables des secteurs sont impliqués dans le dispositif. Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues. A 24 e L accès aux dossiers est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées. L organisation mise en place par les responsables assure l accès au dossier pour le patient et les personnes habilitées. Elle est connue des professionnels et des patients. A - 43/90 -

44 CHAPITRE III PRISE EN CHARGE DU PATIENT - 44/90 -

45 A ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D ACTIVITÉ Réf. 25 Les responsables des secteurs d activité exercent pleinement leur rôle Cotations 25 a 25 b 25 c 25 d 25 e Les responsables prévoient les évolutions de leur secteur d activité en cohérence avec les choix stratégiques de l établissement. Les responsables organisent les activités de leur secteur et identifient les moyens nécessaires à leur réalisation. Les responsables organisent la complémentarité avec les autres structures et la participation à des réseaux de santé dans leur domaine. Les responsables des secteurs d activité décident, dans le cadre de leurs attributions, des actions à mettre en œuvre dans leur secteur. Les responsables motivent les personnels de leur secteur d activité en favorisant leur adhésion et leur implication. Les responsables de chaque secteur d activité élaborent un projet qui s inscrit dans les orientations stratégiques de l établissement. L implication des responsables permet d assurer une organisation compétente et efficiente de leur secteur d activité. Les moyens nécessaires aux objectifs d activité ne sont pas recensés ni définis. La formalisation des complémentarités n est pas toujours formalisée et les modes de fonctionnement du service dans le cadre des partenariats ne sont pas définis. Les responsables des secteurs d activité définissent ou participent à la définition des champs de complémentarité et de partenariat potentiel. L organisation mise en place est formalisée et les modes de fonctionnement permettent d en assurer le suivi. Les responsables des secteurs d activité définissent leur processus décisionnel dans le cadre de leurs attributions. Toutefois, les modalités de diffusion ne sont pas précisées. Les responsables s impliquent dans le développement de la motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes d intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation tant individuelle que collective. MCO PSY SSR SLD HAD A A A A A A - 45/90 -

46 25 f Les responsables veillent à la bonne utilisation des moyens alloués. Les responsables disposent d outils et de moyens permettant de s assurer de la bonne utilisation des ressources. Leur implication dans l efficience de leur secteur d activité est encore peu visible. - 46/90 -

47 Réf. 25 Les responsables des secteurs d activité exercent pleinement leur rôle Cotations 25 g Les responsables développent des démarches d évaluation et d amélioration. Le rôle des responsables dans le dispositif d évaluation et d amélioration n est pas défini. Les responsables disposent de tableaux de bord de suivi d activité et financiers. Le partage d expérience est encore peu pratiqué. MCO PSY SSR SLD HAD C C C - 47/90 -

48 PARCOURS DU PATIENT Réf. 26 Les droits et la dignité du patient (résidant USLD) sont respectés Cotations 26 a 26 b 26 c La confidentialité des informations relatives au patient (résidant USLD) est garantie. Le respect de la dignité et de l intimité du patient (résidant USLD) est préservé tout au long de sa prise en charge. La prévention de la maltraitance du patient (résidant USLD) au sein de l établissement est organisée. Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d assurer le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social et leur accès par les seules personnes autorisées. Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d assurer le respect de la dignité et de l intimité des patients. Les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la maltraitance. Une démarche EPP est en cours, qui porte sur les bonnes pratiques en matière de contention ; les situations à risque sont identifiées et un système de signalement se met en place. MCO PSY SSR SLD HAD A A A A A A 26 d La volonté du patient (résidant USLD) est respectée. La volonté du patient est respectée pour ce qui concerne l acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles, dans les limites du possible et de la déontologie médicale. Le recueil de ses volontés et de son consentement au soin n est pas systématiquement tracé dans le dossier. 26 e La formation des professionnels à l écoute et au respect des droits du patient est organisée. Des formations et des actions de sensibilisation sur le thème du respect des droits et de la dignité du patient sont organisées et suivies. Il n y a pas d évaluation des formations par les professionnels. - 48/90 -

49 Réf. 27 L accueil du patient (résidant USLD) et de son entourage est organisé Cotations 27 a 27 b 27 c Les besoins et les attentes du patient (résidant USLD) sont identifiés, y compris les besoins sociaux. Le patient (résidant USLD) reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour. L accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient (résidant USLD) et/ou de son entourage. Les informations concernant les besoins et les attentes du patient sont recherchées, rassemblées aux moments d accueil et sont disponibles. Toutefois la question du refus de nommer une personne de confiance n est pas tracée dans le dossier. Les conditions de l accueil, la sensibilisation du personnel et les supports d information font que les patients reçoivent une information claire et adaptée sur les conditions de son séjour. L établissement s organise pour rendre l ensemble des secteurs d activité concernant le patient accessible aux handicapés. Il existe des limites architecturales sur le site d Entrevaux (la largeur des portes ne permet pas partout le passage d un fauteuil roulant) qui ont débouché sur une adaptation de l organisation du personnel soignant. MCO PSY SSR SLD HAD A A A A 27 d La permanence de l accueil est organisée. Les règles gérant l accueil sont définies et assurent une réponse permanente et adaptée aux différents types de prise en charge. A A A 27 e Une procédure spécifique d accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés. NA NA NA - 49/90 -

50 Réf. 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée Cotations 28 a 28 b 28 c 28 d L accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet. Selon le degré d urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert est organisé dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité. Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins. La disponibilité des lits d hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l établissement. L organisation en place permet aux professionnels de santé la mise en œuvre de la décision de prise en charge, de réorientation ou de transfert des patients dans des délais compatibles avec leur état de santé. L organisation du recours aux spécialistes assure leur intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des patients. Une organisation adaptée de la gestion des lits d hospitalisation permet d évaluer et d analyser régulièrement la disponibilité des lits afin de réduire les délais d attente d hospitalisation. MCO PSY SSR SLD HAD NA NA NA A A A A A A A A A - 50/90 -

51 Réf a L évaluation initiale de l état de santé du patient (résidant USLD) donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour USLD) Le patient (résidant USLD) et, s il y a lieu, son entourage sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique. Une organisation formalisée impliquant le patient et, le cas échéant son entourage, dans l élaboration et le suivi de son projet thérapeutique est mise en œuvre dans chaque secteur d activité. Le point de vue du patient et de son entourage s il y a lieu n est pas systématiquement tracé dans le dossier du patient. Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 29 b 29 c 29 d Les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures sont accessibles 24 heures/24. Le projet thérapeutique prend en compte l ensemble des besoins du patient (résidant USLD) et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d activité. La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient (résidant USLD). Une organisation assure l accès 24 heures/24 à l ensemble des données antérieures. A A A Les besoins des patients sont identifiés. Ils sont pris en compte par les professionnels des différents secteurs d activité. La coordination entre ces différents professionnels n est pas systématique. Les professionnels responsables ont été identifiés en matière de traçabilité de la réflexion bénéfice-risque. La trace de la réflexion ou d une éventuelle discussion multidisciplinaire n est pas systématiquement retrouvée dans le dossier. 29 e Lorsqu une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l intérêt du patient (résidant USLD), celle-ci fait l objet d une réflexion en équipe et d une prescription écrite réévaluée à périodicité définie, et d une information au patient (résidant USLD) et à son entourage. Les situations de restriction de liberté de circulation sont identifiées. Le personnel a été sensibilisé à cette réflexion, les réunions d équipe et les transmissions abordent cette question. Les prescriptions ne sont pas toujours écrites ni réévaluées à périodicité définie. - 51/90 -

52 Réf f L évaluation initiale de l état de santé du patient (résidant USLD) donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour USLD) Le projet thérapeutique fait l objet d ajustements en fonction d évaluations régulières de l état de santé du patient (résidant USLD). L ensemble des professionnels trace leurs observations dans le dossier du patient. Des outils sont en place pour assurer leur coordination (par exemple cahiers de transmissions et réunions pluridisciplinaires) mais la traçabilité de cette coordination n est pas toujours assurée. Cotations - 52/90 -

53 Réf a 30 b 30 c Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées MCO L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. USLD L équilibre nutritionnel des résidants est assuré en fonction de leurs goûts et habitudes alimentaires. Les conduites addictives sont identifiées et font l objet d une prise en charge adaptée. La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque. Les patients concernés sont identifiés et font l objet d une prise en charge. Il n y a pas d évaluation systématique tracée dans le dossier. Les patients concernés sont identifiés et font l objet d une prise en charge. Il n y a pas d évaluation systématique tracée dans le dossier. Les patients concernés sont identifiés et font l objet d une prise en charge. Il n y a pas d évaluation systématique tracée dans le dossier. Les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Cotations PSY SSR SLD HAD A A A 30 d Les chutes des patients font l objet d une prévention. Les patients concernés sont identifiés et font l objet d une prise en charge. Une évaluation est en cours (EPP sur la prévention des récidives de chute) ; elle a pour objectif de préciser les modalités de prise en compte des patients à risque. - 53/90 -

54 Réf. 30 Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées MCO Cotations 30 e Le risque suicidaire est pris en compte. Les patients concernés sont identifiés et font l objet d une prise en charge. Il n y a pas d évaluation systématique tracée dans le dossier. PSY SSR SLD HAD 30 f Les escarres font l objet d une prévention. Les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l objet d une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. A A A 30 g USLD Un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en prenant en compte ses souhaits. SLD uniquement Dans le secteur USLD psychiatrie un projet de vie intégré au dossier est élaboré pour chaque résidant. Il tient compte de ses souhaits et de ses capacités physiques et intellectuelles. Dans le secteur USLD gérontologique, le projet de vie est en construction. Les souhaits du résidant, ses capacités physiques et intellectuelles sont recueillies ; un programme d activité n est pas systématiquement élaboré et tracé dans le dossier. - 54/90 -

55 Réf. 31 Le patient (résidant USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge. 31 a USLD Le résidant et/ou les personnes habilitées reçoivent une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de son séjour. 31 b Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient (résidant USLD). le patient reçoit une information cohérente sur ses soins et son état de santé, tout au long de sa prise en charge. Cette évaluation n est pas systématiquement coordonnée. le patient reçoit une information cohérente sur ses soins et son état de santé, tout au long de sa prise en charge. Cette évaluation n est pas systématiquement coordonnée. Les informations données au patient sont adaptées à sa compréhension et aux particularités de son état de santé, de sa situation ou de sa prise en charge. Il n existe pas d évaluation et de mesure d impact sur la compréhension du patient. Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 31 c Le patient (résidant USLD) désigne les personnes qu il souhaite voir informer. Les coordonnées des personnes que le patient souhaite voir informer sont recueillies et tracées dans le dossier. La question du refus de désigner une personne de confiance n est pas tracée. 31 d Le consentement éclairé du patient (résidant USLD) ou de son représentant légal est requis pour toute pratique le concernant. Avant toute demande de consentement, le patient ou son représentant légal est informé sur les actes de prévention, d exploration et de soins qui le concernent en particulier sur leurs risques et leurs bénéfices. Le consentement du patient ou de son représentant légal est systématiquement recueilli mais n est pas systématiquement tracé dans le dossier. - 55/90 -

56 Réf e 31 f Le patient (résidant USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge Un consentement éclairé (résidant USLD) du patient est formalisé dans les situations particulières. Le patient (résidant USLD) est informé de la survenue d un événement indésirable lors de sa prise en charge. Avant toute demande de consentement, le patient (le représentant légal, le cas échéant) est informé sur les actes de prévention, d exploration et de soins qui le concernent en particulier sur le rapport bénéfice-risque. Le recueil écrit systématique du consentement éclairé n est pas systématiquement réalisé dans certaines situations connues des professionnels. Les modalités d information du patient durant son séjour ou après sa sortie concernant la survenue d un événement indésirable sont formalisées. L information donnée n est pas systématiquement tracée dans le dossier. Cotations MCO PSY SSR SLD HAD - 56/90 -

57 Réf. 32 La douleur est évaluée et prise en charge Cotation 32 a 32 b 32 c 32 d Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique. Le patient (résidant USLD) est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement. Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur. La disponibilité des traitements prescrits est assurée en permanence. Une organisation de la prévention et de la prise en charge systématique de la douleur connue des professionnels est mise en œuvre et tient compte des recommandations de bonnes pratiques. Le patient et/ou son entourage est impliqué dans la prise en charge de sa douleur. L évaluation périodique de sa satisfaction fait actuellement l objet d une démarche d amélioration des pratiques (EPP) ; elle porte plus particulièrement sur le dépistage, le suivi et la traçabilité de la douleur dans le dossier. Une formation à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge est mise en œuvre. Son efficacité n est pas régulièrement évaluée. La coordination entre la pharmacie et les secteurs d activité et les règles internes aux secteurs d activité permettent une dispensation et un approvisionnement en permanence des traitements antalgiques. MCO PSY SSR SLD HAD A A A A A A - 57/90 -

58 Réf. 33 La continuité des soins est assurée Cotation 33 a 33 b 33 c Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins. La coordination entre les équipes médicales et paramédicales est organisée. La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée. La continuité des soins dans la plupart des secteurs d activité et entre secteurs d activité est assurée grâce à une organisation concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de professionnels. Pour des raisons d effectif du personnel soignant, les plannings de présence ne garantissent pas toujours la présence d une IDE la nuit dans les secteurs de médecine et USLD psychiatrique sur le site de Puget-Théniers. Un dispositif d astreinte a été mis en place et un infirmier se déplace en cas de besoin. L organisation des transmissions d information entre les équipes médicales et paramédicales permet d assurer la coordination de la prise en charge entre elles. La prise en charge des urgences vitales est assurée dans chacun des secteurs d activité de l établissement grâce à un personnel formé aux premiers secours et à une maintenance contrôlée du matériel d urgence. Le dispositif en place n est pas évalué. MCO PSY SSR SLD HAD A A A A - 58/90 -

59 Réf a 34 b 34 c 34 d La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant USLD) L'information contenue dans le dossier du patient (résidant USLD) est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie. L'information contenue dans le dossier du patient (résidant USLD) est accessible aux professionnels en charge du patient (résidant USLD), en temps utile. Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l'objet d'une prescription écrite, datée et signée. L'information sur son état de santé et son traitement donnée au patient (résidant USLD) et/ou à son entourage est enregistrée dans le dossier du patient (résidant USLD). Tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont tracés dans le dossier du patient et notamment toutes les informations retraçant son état de santé. Le dossier n est systématiquement complété après la sortie du patient, le cas échéant. Une organisation de la tenue et de l accessibilité du dossier du patient facilite la consultation des informations qu il contient lorsque le professionnel en a besoin. L évaluation de l organisation n est pas en place. Les prescriptions sont écrites, datées et signées pour tous les actes le nécessitant. Toute information donnée au patient et/ou à son entourage n est pas systématiquement tracée dans le dossier du patient. Le refus des soins n est pas systématiquement renseigné. L établissement a prévu d améliorer à court terme la traçabilité de l information en la systématisant. Cotation MCO PSY SSR SLD HAD A A A C C C - 59/90 -

60 Réf a 35 b 35 c Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l objet d une concertation avec les secteurs d activité (avec les USLD USLD) La prescription d examens complémentaires est justifiée par l état du patient (résidant USLD) et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies. Les règles relatives à la communication des résultats sont établies et répondent aux besoins des secteurs d activité clinique en termes de qualité et de délais de transmission. Chaque examen complémentaire s appuie sur une évaluation de l état du patient ; les demandes d examens ne précisent pas toujours les objectifs et les renseignements cliniques pertinents. Les règles de coordination entre secteurs d activité clinique et médicotechnique sont définies et mises en œuvre pour les examens biologiques ; pour les examens radiologiques l établissement a signé une convention avec le CHU le plus proche, mais il fait aussi appel à un centre de radiologie privé d une ville voisine avec lequel il n y a pas de convention établie. Les règles de coordination entre secteurs d activité clinique et médicotechnique relatives à la communication des examens ne sont pas systématiquement définies. Les professionnels mentionnent des retards dans la communication de certains résultats radiologiques. Cotation MCO PSY SSR SLD HAD - 60/90 -

61 Réf a 36 b 36 c 36 d Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des USLD USLD) Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires. L administration du médicament au patient (résidant USLD) est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. Les informations sur les conditions d utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs. Le circuit du médicament/des dispositifs médicaux stériles est organisé, par étape, interfaces incluses. Sa sécurisation permet la prévention des événements indésirables évitables. Les professionnels suivent les recommandations de bonne pratique de prescription des médicaments permettant d assurer une bonne utilisation des médicaments. Les événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités. La conformité de l administration du médicament à la prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa traçabilité est réalisée. Les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels des informations validées et actualisées sur les conditions d utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux et mettent à disposition des patients des informations adaptées à leur état de santé. Cotation MCO PSY SSR SLD HAD A A A A A A A A A A A A 36 e Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment. USLD Les demandes urgentes de médicaments, formulées par les USLD, peuvent être satisfaites à tout moment. Il existe une organisation concertée et connue de tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes urgentes de médicaments Il existe une organisation concertée et connue de tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes urgentes de médicaments A A A - 61/90 -

62 Réf a 37 b 37 c 37 d Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle fait l objet d une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l établissement et connue de tous Les activités interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d urgence. Afin d assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations. Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives. Les compétences professionnelles au sein des secteurs d activité interventionnelle sont régulièrement évaluées. Cotation MCO PSY SSR SLD HAD NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA - 62/90 -

63 Réf. 38 Le don d organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé Cotation 38 a 38 b La participation de l établissement aux activités ou à un réseau de prélèvements d organes et de tissus est définie. Une information sur le don d organes ou de tissus est disponible pour le public. MCO PSY SSR SLD HAD NA NA NA L information du public sur les dons d organes ou de tissus n est pas organisée. D D D 38 c Les professionnels sont sensibilisés au don d organes ou de tissus. Les professionnels ne sont pas informés ni formés aux enjeux concernant les dons d organes ou de tissus. D D D 38 d Les prélèvements d organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques. NA NA NA - 63/90 -

64 Réf a 39 b 39 c Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d activité clinique (au sein des USLD USLD) Le patient (résidant USLD) et son entourage sont partie prenante des activités de rééducation et/ou de soutien. La prise en charge du patient associe les professionnels des secteurs d activité clinique et de rééducation et de soutien ; l information réciproque et la collaboration sont effectives. USLD La prise en charge pluriprofessionnelle du résidant associe les professionnels des USLD et ceux de la rééducation et du soutien psychologique. La prise en charge du patient (résidant USLD) est évaluée régulièrement par l équipe pluriprofessionnelle et rajustée si besoin. Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l implication du patient et de son entourage dans ses activités de rééducation et/ou de soutien soit obtenue. L information réciproque et la coordination des professionnels sont organisées en vue d une collaboration effective dans la prise en charge du patient mais ne sont pas systématiquement tracées dans son dossier. L information réciproque et la coordination des professionnels sont organisées en vue d une collaboration effective dans la prise en charge du patient mais ne sont pas systématiquement tracées dans son dossier. L équipe pluridisciplinaire réajuste la prise en charge si besoin. Les modalités d évaluation et de coordination des professionnels entre eux ne sont pas toujours formalisées. Cotation MCO PSY SSR SLD HAD A A A - 64/90 -

65 Réf a 40 b 40 c L éducation du patient (résidant USLD) sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée Un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient (résidant USLD). L entourage du patient est associé aux actions d éducation, le cas échéant. USLD L entourage et/ou sa famille sont associés aussi souvent que possible à ces actions d éducation thérapeutique. Une éducation aux questions de santé publique est délivrée au patient (résidant USLD) selon le cas. Le patient bénéficie d une éducation adaptée à son état de santé. Cette éducation vise l appropriation des pratiques et l acquisition des compétences utiles pour améliorer son autonomie dans la gestion de sa maladie et de son traitement. Il n y a pas d organisation formalisée de l éducation thérapeutique des patients. L entourage est associé aux actions d éducation thérapeutique du patient dans la mesure du possible. Il n y a pas d organisation de l éducation thérapeutique des patients. L entourage est associé aux actions d éducation thérapeutique du patient dans la mesure du possible. Il n y a pas d organisation de l éducation thérapeutique des patients. Des activités d éducation thérapeutique sont proposées au patient (tabac, obésité, alcool). Il n y a pas d organisation structurée. Cotation MCO PSY SSR SLD HAD - 65/90 -

66 Réf a 41 b 41 c 41 d La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient (résidant USLD) et son entourage ainsi qu'avec les professionnels intervenant en aval. Le patient, l'entourage et le médecin traitant sont associés à la planification de la sortie. Le patient est adressé aux professionnels et structures appropriés. Les professionnels assurant l'aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient (résidant USLD) dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge. La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements. La sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient, son entourage et le médecin traitant en tenant compte de ses besoins. La connaissance des ressources disponibles dans le territoire de santé permet d adresser le patient aux professionnels et structures appropriés. Les secteurs d activité informent et associent en temps utile les professionnels d aval afin de permettre la continuité de la prise en charge. Les conditions du transfert du patient entre établissements sont adaptées à sa situation. Les professionnels des hôpitaux locaux transmettent systématiquement les informations relatives à l état de santé du patient à l occasion de leur transfert vers d autres établissements. A l inverse, la réciproque n est pas systématiques. Cotation MCO PSY SSR SLD HAD A A A A A A A A A - 66/90 -

67 Réf. 42 Les soins palliatifs font l objet d une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l entourage (USLD) Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 42 a La volonté du patient (résidant USLD) est prise en compte. La volonté du patient est recueillie et prise en compte. A A A 42 b La prise en charge des besoins spécifiques du patient (résidant USLD) en fin de vie et de son entourage est assurée. Les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont identifiés et pris en charge. La traçabilité des échanges entre médecin traitant et l établissement n est pas systématisée. 42 c La formation des professionnels est organisée. La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs est assurée. A A A 42 d Les besoins d'accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. Les besoins d accompagnement psychologiques des professionnels dans les situations de soins palliatifs ne sont pas recueillis. Les difficultés ponctuelles quand elles sont exprimées sont abordées lors de réunions informelles d équipe ou avec le psychologue du service. Par ailleurs, il est possible de solliciter une équipe mobile de soins palliatifs. De plus, dans le cadre du contrat pluriannuel d objectifs et de moyens, il est demandé une augmentation du temps de psychologue. C C C - 67/90 -

68 Réf. 43 Le décès du patient (résidant USLD) fait l objet d un accompagnement Cotation 43 a 43 b 43 c 43 d Les personnes à prévenir sont contactées en cas d'état critique du patient (résidant USLD) et/ou en cas de décès. Les volontés et les convictions du défunt sont respectées. Un accompagnement psychologique de l'entourage est assuré. Les besoins d'accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est systématique et une organisation permet de prévenir ces personnes en cas d état critique et/ou de décès du patient. Le recueil des volontés et convictions du patient en cas de décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont respectées en cas de décès. Lors du décès du patient, l entourage peut exprimer ses difficultés auprès du médecin et de l équipe. Les besoins d accompagnement psychologique de l entourage ne sont pas formellement identifiés. Les difficultés ponctuelles des professionnels, quand elles sont exprimées, sont abordées lors de réunions informelles d équipe. L accompagnement psychologique est possible avec le psychologue du service dont le temps imparti n est pas dévolu à cette activité. Aucune organisation n est structurée. L établissement a prévu, de protocoliser, à court terme, cette ressource. MCO PSY SSR SLD HAD A A A A A A C C C - 68/90 -

69 CHAPITRE IV ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D AMÉLIORATION - 69/90 -

70 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques Cotation Pertinence des admissions en SSR 44 a La pertinence des hospitalisations est évaluée. L établissement s est fixé pour objectif de redéfinir les critères d admission des patients en SSR et d établir des règles de partenariat avec les correspondants d amont de façon à garantir la pertinence des hospitalisations dans ce secteur de soins. La méthode choisie est l audit sur dossiers (12 dossiers analysés en rétrospectif). La référence est le cadre réglementaire décrivant les missions des services SSR. Un premier audit vient d être réalisé et a montré la faisabilité de la méthode. Il est prévu d élargir l échantillon de façon à compléter l état des lieux et à obtenir un nombre suffisant de cas «non pertinents» permettant de définir ensuite des actions d amélioration. Ce projet bénéficie du soutien de l institution et a fait l objet d une communication interne. Pertinence de la contention en SSR C 44 b La pertinence des actes à risque est évaluée. L objectif est d améliorer les conditions de mise en place de la contention et de développer une réflexion bénéfice-risque. La méthode utilisée est l audit sur des dossiers. Le référentiel est celui qui est proposé par la HAS sur la contention physique. Le premier audit a permis de définir et de commencer à mettre en place des mesures d amélioration. Le deuxième audit, réalisé en avril 2007 a objectivé des améliorations des pratiques. Il est prévu de poursuivre la sensibilisation des professionnels sur l ensemble de l établissement et de renouveler l évaluation chaque année. Ce travail aborde un enjeu majeur sur le plan clinique et éthique ; il favorise une dynamique pluridisciplinaire. Il bénéficie par ailleurs du soutien de l institution. - 70/90 - A

71 Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques Cotation Pertinence des prescriptions de psychotropes en SSR et médecine 44 c La pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée. Les psychotropes figurent parmi les médicaments le plus largement prescrits dans l établissement ; ils peuvent entraîner des effets secondaires. L objectif est de vérifier la pertinence des prescriptions et d instaurer une réflexion bénéfice-risque. La méthode est l audit sur 20 dossiers. L analyse a mis en évidence des prescriptions non pertinentes et a permis de mettre en place des actions d amélioration. Un audit de contrôle est prévu pour le mois de mai Ce projet bénéficie du soutien de l institution et a fait l objet d une communication interne Pertinence du bilan biologique d entrée en SSR A 44 d La pertinence des examens de laboratoire et des examens d imagerie ou d exploration fonctionnelle est évaluée. L objectif est de définir le bilan biologique «utile» en évitant les redondances pour des patients qui viennent d autres établissements de soins et ont déjà bénéficié de divers examens biologiques. Ce sujet a été initié après une comparaison avec d autres services de SSR dans lesquels les bilans biologiques d entrée étaient plus limités. L enjeu est à la fois médical et économique. Un audit est prévu sur 12 dossiers. Une liste de critères de pertinence a été rédigée ; elle va être testée et l état des lieux prévu va constituer en même temps un test de faisabilité. Ce projet bénéficie du soutien de l institution et a fait l objet d une communication interne. C - 71/90 -

72 Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins Cotation 45 a Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité. Prévention du risque lié à la pose et surveillance des sondes urinaires L étude a porté sur la pertinence de la pose et surveillance des sondes urinaires en SSR et USLD à l hôpital d Entrevaux. Cette pratique est peu usitée dans l établissement. Toutefois, une augmentation de patients portant des sondes vésicales à demeure est constatée et présente ainsi un risque pour le patient notamment sur le plan infectieux. L objectif fixé est d éviter les infections nosocomiales et d améliorer la conformité aux bonnes pratiques en actualisant les connaissances des soignants. La méthode retenue suite à la composition d un groupe de travail pluriprofessionnel, est celle de la revue de dossier portant sur 5 dossiers en deux séquences à trois mois d intervalle. Le référentiel HAS «audit clinique appliqué à la pose et surveillance des sondes urinaires» a servi de grille d audit clinique. Des axes d amélioration ont été dégagés : le protocole de sondage a été revu. Le deuxième tour a montré une amélioration des pratiques. L implication de l institution (CME, comité de pilotage) et des professionnels a été importante. La formation à l outil a été réalisée. La communication en interne a été menée. MCO PSY SSR SLD HAD A A - 72/90 -

73 45 b Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité. L étude a porté sur la prévention des chutes dans l établissement. Elle est motivée par et le vieillissement et l augmentation de la dépendance de la population accueillie qui induisent des risques particuliers de perte d équilibre et de diminution de la mobilité. La réflexion a été menée en plusieurs phases. Initialement, une observation sur des patients chutant à répétition, porteurs de kits protecteurs de hanche a été réalisée. L étude n étant pas concluante, il est apparu plus judicieux d orienter le travail vers la prévention de récidive des chutes par une prise en charge en kinésithérapie. Une population cible a été définie : tous les patients ayant chuté et pour lesquels une fiche de chute a été renseignée. Le choix de l objectif recherché de prise en charge mérite d être clarifié : causes ou conséquences des chutes. La prise en charge de kiné reste à formaliser et des indicateurs de suivi sont à définir. Ce sujet d importance pour l établissement mobilise les personnels et est soutenu par l institution. C - 73/90 -

74 Réf a 46 b 46 c 46 d 46 e 46 f La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés. Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés. Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte. Les objectifs d amélioration sont définis et les actions mises en œuvre. Les données et les indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d amélioration. Les processus de prise en charge et leurs résultats font l objet de comparaisons. Prise en charge de la douleur en SSR et médecine. La prise en charge de la douleur est un enjeu important compte tenu de la population traitée dans l établissement (patients âgés en fin de vie, maladies cancéreuses) ; environ 2/3 des patients présentent des douleurs. L objectif est d améliorer la traçabilité de l évaluation de la douleur en début d hospitalisation et tout au long de la prise en charge. Il est prévu aussi de renforcer le suivi du traitement antalgique (observation de la tolérance, surveillance des effets secondaires). Les recommandations de la littérature ont été prises en compte pour construire un référentiel. Un premier audit sur 7 dossiers a permis de mettre en évidence des dysfonctionnements et de définir des objectifs d amélioration des pratiques. La communication sur ce thème va commencer de façon à sensibiliser les équipes de soin à l évaluation et au suivi du patient douloureux. Cotation MCO PSY SSR SLD HAD - 74/90 -

75 Réf a La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés. Évaluation des pathologies psychiatriques et somatiques associées en USLD psychiatrique/amélioration de la tenue du dossier. L établissement accueille des patients psychotiques chroniques pour lesquels les pathologies psychiatriques et somatiques sont souvent intriquées. Le suivi psychiatrique est assuré par le médecin psychiatre et le suivi somatique est assuré par le médecin généraliste. Il en ressort la nécessité d une approche clinique coordonnée (prise en charge holistique) veillant aussi à l accompagnement du patient dans un parcours de vie ; cette prise en charge s appuie sur une évaluation régulière de l état du patient, tracée dans le dossier. Une analyse rétrospective de 7 dossiers a été menée selon une méthodologie d audit et en comparaison avec des recommandations. Les dimensions cliniques, thérapeutiques et fonctionnelles (autonomie) sont abordées. Il a été mis en évidence une traçabilité insuffisante de l information dans certains domaines. Les axes d amélioration sont en cours d élaboration. Cette action bénéficie d un soutien institutionnel et a fait l objet d une communication interne. Cotation MCO PSY SSR SLD HAD A - 75/90 -

76 RESSOURCES HUMAINES Réf a 47 b Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre Cotation La réalisation des actions définies dans les orientations stratégiques est mesurée périodiquement dans chacun des domaines de la gestion des ressources humaines. La satisfaction des professionnels de l établissement est évaluée et prise en compte. L établissement de santé commence à mesurer les actions développées dans le secteur des ressources humaines. Certains indicateurs sont définis pour recueillir la satisfaction des professionnels sur l accueil et la formation continue. Les indicateurs de suivi du bilan social contribuent par ailleurs à évaluer les ressources humaines. La satisfaction des professionnels est mesurée ponctuellement et sur des sujets ciblés comme le recrutement et la formation continue. Une enquête sociale est projetée dans le futur projet social. C C - 76/90 -

77 C FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf. 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs Cotation 48 a La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte. Des modalités d expression des utilisateurs sont en place. Il n existe pas d organisation d une périodicité des évaluations pour l ensemble des prestations logistiques. L analyse et l identification des actions correctives sont faites à l incident et non de manière globale. C 48 b L'analyse des prestations logistiques donne lieu à des actions d'amélioration. L analyse des prestations logistiques permet de mettre en œuvre des actions d amélioration. Les critères d évaluation ne sont pas encore définis. - 77/90 -

78 D SYSTÈME D INFORMATION Réf. 49 Une évaluation du système d information est mise en œuvre Cotation 49 a Les dysfonctionnements du système d'information sont recensés, analysés et traités. Les dysfonctionnements du système informatique sont recensés et traités. Les dysfonctionnements du système d information ne sont pas analysés de façon organisée. 49 b La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte. Il n existe pas de méthodologie formalisée de recueil de la satisfaction des utilisateurs. Un recensement des dysfonctionnements est en place. L exploitation globale et la communication des résultats ne sont pas réalisées. L établissement l a prévu à partir de C 49 c La gestion du dossier du patient est évaluée. Une évaluation de la gestion du dossier a été réalisée. L analyse et l exploitation de ces résultats permettent de faire progresser la gestion du dossier au niveau de l institution. Une évaluation régulière est programmée. - 78/90 -

79 E QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES Réf. 50 La mise en œuvre du programme d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est évaluée Cotation 50 a 50 b L atteinte des objectifs du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée. L efficacité de la gestion des risques et des vigilances est évaluée. L établissement n a pas systématisé la définition et le suivi d objectifs qualité. Un certain nombre d actions d évaluations ont été développées (évaluation des compétences, formation, dossier du patient ). Les indicateurs permettant le suivi des objectifs des projets ne sont pas définis. L efficacité de la gestion des risques et des vigilances est partielle et insuffisamment structurée. Les évaluations en place portent sur les risques professionnels et le risque infectieux. Dans le domaine des vigilances, l exhaustivité des déclarations n est pas évaluée. C C 50 c La maîtrise de la documentation est évaluée. L établissement dispose d une importante documentation professionnelle. La gestion documentaire n est pas totalement maîtrisée. Les modalités d évaluation ne sont pas définies. L établissement a prévu un audit sur la gestion documentaire et une réorganisation de celle-ci. C - 79/90 -

80 Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée Cotation 51 a Le recueil de la satisfaction des patients est suivi d actions d amélioration. Le recueil de la satisfaction des patients repose sur le questionnaire de satisfaction. Les résultats sont peu exploités. 51 b Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises. L établissement n a pas mis en place de dispositif spécifique ni régulier de mesure des délais d attente. Pour mesurer les insatisfactions, l établissement s appuie sur les observations formulées dans le questionnaire de sortie. Un registre des plaintes est ouvert à la direction. C 51 c 51 d Les réclamations et les plaintes des patients sont suivies d actions d amélioration. Les résultats de ces évaluations font l objet d échanges avec les représentants des usagers de l établissement. Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif n est pas complètement exploité dans le cadre de l élaboration du programme d amélioration de la qualité. Il existe une concertation régulière entre l établissement et les représentants des usagers concernant la satisfaction des usagers pour définir des priorités d amélioration. Cependant, les résultats des évaluations ne sont pas diffusés. - 80/90 -

81 Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l établissement sont évaluées Cotation 52 a L établissement évalue les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants. L établissement a recensé les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants. Une enquête a été réalisée fin Les résultats de cette enquête n ont pas été exploités en vue d actions d amélioration. 52 b La satisfaction des correspondants est évaluée et prise en compte. La mesure de la satisfaction des correspondants est organisée ponctuellement. Les résultats n ont pas été exploités en raison du départ du médecin qui avait réalisé l enquête en C - 81/90 -

82 F ORIENTATIONS STRATÉGIQUES Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l établissement est évaluée et analysée Cotation 53 a Le suivi est réalisé et les évaluations sont utilisées pour réajuster si nécessaire les objectifs. Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et l exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux réajustements des objectifs. A 53 b La direction et les instances disposent d éléments permettant les comparaisons avec des établissements similaires. Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en place. Ce dispositif n est pas utilisé pour réajuster les orientations stratégiques. 53 c Les résultats font l objet d une communication interne. L organisation de la communication n est pas structurée. Les résultats des orientations sont faiblement communiqués. Le support principalement utilisé est la réunion d encadrement. C - 82/90 -

83 LISTE DES ACTIONS EXEMPLAIRES RETENUES PAR LES EXPERTS VISITEURS Aucune action exemplaire n a été retenue. - 83/90 -

84 PARTIE 3 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ - 84/90 -

85 Certification avec suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le point suivant : - Garantir le respect des règles d hygiène sur le circuit du linge (11 b). Un rapport de suivi sera produit sur le sujet concerné dans un délai de 6 mois à l issue de la date d envoi du présent rapport. Par ailleurs la HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Poursuivre la structuration et la définition des priorités en matière de politique qualité et gestion des risques (6 a) ; - Formaliser un programme d amélioration continu de la qualité comportant des objectifs précis et structurer la gestion documentaire (13 b, 13f) ; - Rassembler et organiser les informations relatives aux risques afin de les hiérarchiser (14 a, 14 d) ; - Revoir le transport des déchets et assurer la conformité du stockage des DASRI (18 d) ; - Formaliser la politique d'identification du patient et développer les procédures de contrôle (22 a, 22 b) ; - Systématiser la traçabilité de l'information sur le dossier patient (34 d) ; - Poursuivre l évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de la pertinence (44 a, 44 d) ; - Evaluer le programme de mise en oeuvre du programme d amélioration continue de la qualité et des risques (50 a, 50 b, 50 c). - 85/90 -

86 INDEX AES : AFS : AFSSA : AFSSAPS : ANDEM : ANDRA : AP : ARECLIN : ARH : ARTT : AS : ASH : ASHQ : AVC : DSF : MR : O : CA : CAF : CAMSP : CAMPS* : CAT : CATTP : Accident d exposition au sang Agence française du sang Agence française de sécurité sanitaire des aliments Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Agence nationale pour le développement de l évaluation médicale Agence nationale pour la gestion des déchets radioactifs Atelier protégé Association régionale des comités de lutte contre les infections nosocomiales Agence régionale de l hospitalisation Aménagement de la réduction du temps de travail Aide-soignante Agent des services hospitaliers Agent des services hospitaliers qualifié Accident vasculaire cérébral anque de données statistiques et financières actéries multirésistantes ulletin officiel Conseil d administration Caisse d allocations familiales Centre d action médicosociale précoce Centrale d approvisionnement en matériel pharmaceutique stérile Centre d aide par le travail Centre d accueil thérapeutique à temps partiel CCLIN : CCM : CCMU : CCPPR : CDAM : CE : CEDPA : CEME : CESF : CGSH : CH : CHR : CHRS : CHS : CHSCT : CHU : CIM : CLAN : CLCC : CLIC : CLIN : CLSSI : CLUD : CMA : Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Commission consultative médicale Classification clinique des malades aux urgences Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale Catalogue des actes médicaux Comité d entreprise Cellule d évaluation de la dépendance chez la personne âgée Commission d évaluation médicale de l établissement Conseillère en économie sociale et familiale Comité de gestion du service informatique d hospitalisation Centre hospitalier Centre hospitalier régional Centre d hébergement et de réadaptation spécialisé Centre hospitalier spécialisé Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail Centre hospitalier universitaire Classification internationale des maladies Comité de liaison alimentation et nutrition Centre de lutte contre le cancer Centre local d information et de coordination Comité de lutte contre les infections nosocomiales Commission locale du service de soins infirmiers Comité de lutte contre la douleur Comorbidité associée - 86/90 -

87 CMAS : CMC : CMD : CME : CME : CMP : CMU : CNAM : CNIL : CNMRDP : COM : COMAI : COQ : COTOREP : COTRIM : CPAM : CPS : CQAGR : CRAM : CRIH : CRLCC : CROSS : CRPV : CRUQ : CSP : CSSI : CSTH : CTE : CTEL : CTS : Comorbidité associée sévère Catégorie majeure clinique Catégorie majeure de diagnostic Commission médicale d établissement (publique) Conférence médicale d établissement (privée) Centre médicopsychologique Couverture maladie universelle Caisse nationale d assurance-maladie Commission nationale informatique et libertés Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal Contrat d objectifs et de moyens Commission médicoadministrative de l informatique et de la bureautique Comité d organisation qualité Comité technique d orientation et de reclassement professionnel Comité technique régional de l information médicale Caisse primaire d assurance-maladie Carte de professionnel de santé Comité qualité, accréditation et gestion des risques Caisse régionale d assurance-maladie Centre régional d informatique hospitalier Centre régional de lutte contre le cancer Comité régional d organisation sanitaire et sociale Centre régional de pharmacovigilance Commission de relations avec les usagers et la qualité Code de la santé publique Commission du service de soins infirmiers Comité de sécurité transfusionnelle et d hémovigilance Comité technique d établissement Comité technique d établissement Centre de transfusion sanguine DACQ : DAET : DAF : DAFSI : DAMR : DAR : DARH : DASRI : DDAF : DDASS : DDE : DES : DGCCRF : DGS : DHOS : DIL : DIM : DIVLD : DM : DMS : DOMES : DOQ : DPA : DPCA : DPRSCT : DRASS : DRH : DRIRE : Démarche d amélioration continue de la qualité Direction des affaires économiques, techniques et biomédicales Direction des affaires financières Direction des affaires financières et du système d information Direction des affaires médicales et de la recherche Département d anesthésie réanimation Directeur d agence régionale de l hospitalisation Déchets d activité de soins à risque infectieux Direction départementale de l agriculture et des forêts Direction départementale des affaires sanitaires et sociales Direction départementale des équipements Direction des services économiques Direction générale de la consommation de la concurrence et de la répression des fraudes Direction générale de la santé Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins Direction de l ingénierie et de la logistique Département d information médicale Dispositif intravasculaire de longue durée Dispositif médical Durée moyenne de séjour Données médicales, économiques et sociales Directeur organisation qualité Dialyse péritonéale automatisée Dialyse péritonéale continue ambulatoire Direction du personnel, des relations sociales et des conditions de travail Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Direction des ressources humaines Délégation régionale à l industrie, à la recherche et à l environnement - 87/90 -

88 DSSI : DSIO : DSV : DU : DURQ : ELSE : ECE : ECG : ECHEL : ECT : EEG : EFG : EFR : EFS : EHPAD : EIDLIN : EMG : ENC : EOH : EOHH : EPU : ES : ES : ESH : ETP : ETS : ETO : ETS : GEA : GEMSA : GHJ : Direction du service de soins infirmiers Direction du service informatique et de l organisation Direction des services vétérinaires Diplôme universitaire Direction des usagers, des risques et de la qualité Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi Équipe centrale d entretien Électrocardiogramme Équipe centralisée d hygiène et d entretien des locaux Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie, électrochoc) Électroencéphalogramme Établissement français des greffes Épreuves fonctionnelles respiratoires Établissement français du sang Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Équipe interdépartementale de lutte contre l infection nosocomiale Électromyogramme Échelle nationale de coûts Équipe opérationnelle d hygiène Équipe opérationnelle d hygiène hospitalière Enseignement postuniversitaire Établissement de santé Encéphalopathie spongiforme bovine Employé des services hospitaliers Emploi temps partiel Établissement de transfusion sanguine Échographie transœsophagienne Établissements de transfusion sanguine Guide de bonne exécution des analyses médicales Groupe d étude multicentrique des services d accueil Groupe homogène de journées GHM : GIE : GIP : GMAO : GPEC : GCS : HACCP : HAS : HDT : HIV : HO : IADE : IAO : IASS : IODE : ICR : IDE : IFSI : IGEQSI : IGH : IME : IMP : IMPRO : IRM : ISA : ISO : IVG : JO : MAHOS : MAPAD : MAS : MCJ : Groupes homogènes de malades Groupement d intérêt économique Groupement d intérêt professionnel Gestion de maintenance assistée par ordinateur Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences Groupement de coopération sanitaire Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) Haute Autorité de santé Hospitalisation à la demande d un tiers Human immunodeficiency virus Hospitalisation d office Infirmière anesthésiste diplômée d État Infirmière d accueil et d orientation Inspecteur des affaires sanitaires et sociales Infirmière de bloc opératoire diplômée d État Indice de coût relatif Infirmière diplômée d État Institut de formation en soins infirmiers Indicateurs globaux d évaluation de la qualité des soins infirmiers Immeuble de grande hauteur Institut médicoéducatif Institut médicopédagogique Institut médicoprofessionnel Imagerie par résonance magnétique Indice synthétique d activité International standard organization Interruption volontaire de grossesse Journal officiel Mesure de l activité hospitalière Maison d accueil pour personnes âgées dépendantes Maison d accueil spécialisée Maladie de Creutzfeldt-Jakob - 88/90 -

89 MCO : MDS : MFQ : MGEN : MISP : MKDE : MOF : MPR : NGAP : NIP : NPP : OMS : OPRI : OQN : PAC : PAQ : PASS : PCA : PCEA : PCS : PFC : PFT : PHISP : PME : PMI : PMO : PMSI : POSU : PRN : PSL : PUI : RAI : RAQ : Médecine, chirurgie, obstétrique Médicament dérivé du sang Mouvement français de la qualité Mutuelle générale de l Éducation nationale Médecin inspecteur de santé publique Masseur-kinésithérapeute diplômé d État Manuel d organisation et de fonctionnement Médecine physique et réadaptation Nomenclature générale des actes professionnels Numéro d identification permanent Numéro patient permanent Organisation mondiale de la santé Office de protection contre les radiations ionisantes Objectifs quantifiés nationaux Praticien associé contractuel Programme d amélioration de la qualité Permanence d accès aux soins de santé Patient controled analgesia (pompes analgésiques contrôlées) Patient controled epidural analgesia Poste central de sécurité Produits frais congelés Placement familial thérapeutique Pharmacien inspecteur de santé publique Projet médical d établissement Protection materno-infantile Prélèvement multiorgane Programme de médicalisation du système d information Pôle spécialisé d urgence Projet de recherche en nursing Produit sanguin labile Pharmacie à usage intérieur Réaction à usage immune Responsable assurance qualité RHS : RRF : RSD : RSIO : RSS : RSS* : RUM : SAE : SAMU : SAU : SEP : SFAR : SIDA : SIH : SIIPS : SMUR : SROS : SROSS : SSIAD : SSPI : SSR : ST : TGT : TIAC : TIM : UCDM : UCV : UMSP : UPATOU : UPC : USP : USIC : Résumé hebdomadaire standardisé Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé par MPR) Règlement sanitaire départemental Responsable du système d information et de l organisation Résumé de sortie standardisé Réseau de santé social Résumé d unité médicale Statistiques appliquées aux établissements Service d aide médicale d urgence Service d accueil des urgences Sclérose en plaques Société française d anesthésie et de réanimation Syndrome d immunodéficience acquise Système d information hospitalier Soins infirmiers individualisés à la personne soignée Service mobile d urgence et de réanimation Schéma régional d organisation sanitaire Schéma régional d organisation sanitaire et social Service de soins infirmiers à domicile Salle de surveillance postinterventionnelle Soins de suite et réadaptation Service technique et biomédical Transformateur général de basse tension Toxi-infection alimentaire collective Technicienne de l information médicale Unité centrale d archivage des dossiers médicaux Unité cardio-vasculaire Unité médicale de soins palliatifs Unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences Unité de production culinaire Unité de soins palliatifs Unité de soins intensifs cardiologiques - 89/90 -

90 VIH : Virus d immunodéficience humaine VSL : Véhicule sanitaire léger - 90/90 -