Utilisation des technologies de l information et de la communication (TIC) innovantes dans la prestation de services en matière de nutrition

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1 Collaborer pour améliorer la prise en charge de la malnutrition aigüe dans le monde Utilisation des technologies de l information et de la communication (TIC) innovantes dans la prestation de services en matière de nutrition Steve Ollis, D-tree International Dossier technique du Forum PCMA : Decembre 2014

2 Remerciements Nous tenons à remercier les collègues suivants pour les exemples qu ils ont fournis et/ou leur contribution à l examen du document : Diane Baik et Melanie O Leary (Vision du Monde) ; Emily Keane (Save the Children) ; Leith Baker, Lindsay Spainhour Baker (mfieldwork) ; Jessica Blankenship et David Doledec (Hellen Keller International) ; Filippo Dibari (Programme alimentaire mondial), Robert Johnston (UNICEF). La coordination de ce travail a été gérée par Nicky Dent et Susan Fuller (Forum PCMA). Traduction française : Isabelle Fernández. Relecture : Maryck Holloway. Sigles et acronymes APN Assistant personnel numérique ASC ATPE CCCS CHMI DHIS GPRS GPS GSMA Hb HCR HMIS INFSS MAM MAMA MAS MS OMS ONG PAM Agent de santé communautaire Aliment thérapeutique prêt à l emploi (RUTF Ready-to-Use Therapeutic Food) Communication pour le changement comportemental et social Center for Health Market Innovations Système d information sanitaire au niveau des districts (District Health Information System) Service général de radiocommunication en mode paquet (General Packet Radio Service) Système de positionnement global (Global Positioning System) Groupe Spéciale Mobile Association Hémoglobine Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés Système d information pour la gestion sanitaire (Health Management Information System) Surveillance intégrée de la sécurité nutritionnelle et alimentaire (Integrated Nutrition and Food Security Surveillance) Malnutrition aigüe modérée Alliance mobile pour l action maternelle (Mobile Alliance for Maternal Action) Malnutrition aigüe sévère Ministère de la Santé Organisation mondiale de la santé Organisation non gouvernementale Programme alimentaire mondial PC Personal computer (ordinateur personnel ) PCIME Prise en charge intégrée des maladies de l enfant PCMA Prise en charge communautaire de la malnutrition aigüe PEC-C Prise en charge des cas dans la communauté PNS Programme nutritionnel supplémentaire PRFI Pays à revenu faible et intermédiaire SIG Système d information géographique SMI Santé maternelle et infantile SMNI Santé maternelle, néonatale et infantile SMS Short Message Service («l envoi de textos») STA Soins thérapeutiques ambulatoires TIC Technologies de l information et de la communication UNICEF Fonds des Nations Unies pour l enfance 1

3 Table des matières Remerciements... 1 Sigles et acronymes... 1 Principales références pour un complément d informations... 3 Glossaire des termes utilisés... 3 Portée Introduction Méthodologie Aperçu des TIC en matière de santé et de nutrition La toile de fond et l histoire des TIC dans le développement Où les TIC peuvent-elles contribuer à relever les défis et à améliorer l efficacité et la rentabilité des programmes de PCMA? Quelle est la quantité de données factuelles disponibles sur la mise en œuvre et l impact de l e-santé et de la m-santé? Données factuelles indiquant l élargissement et l appropriation au niveau national de l e-santé et de la m-santé Qui sont les acteurs et organisations clés dans ce domaine de travail? Résumé de l utilisation actuelle des technologies innovantes dans les programmes de santé et de nutrition E-apprentissage Systèmes et logiciels d information en matière de santé Enquêtes et outils de surveillance/de collecte de données Applications mobiles Applications mobiles pour les agents de santé basés au sein des communautés ou des établissements de soins Informations pour les agents de santé Gestion de la chaîne d approvisionnement Les SMS pour l éducation en santé et le changement de comportement Transferts d espèces et bons d achat Discussion Avantages et inconvénients des différentes interventions Comment les TIC pourraient être appliquées pour éliminer les barrières entravant l accès à la PCMA Défis Opportunités Conclusions et recommandations Références Figures Figure 1 : Aperçu du parcours au sein d un programme de PCMA... 7 Tableaux Tableau 1 : Avantages et contraintes de diverses interventions utilisant des TIC Tableau 2 : Exemples d application des TIC à l élimination des barrières entravant l accès à la PCMA

4 Principales références pour un complément d informations Center for Health Market Innovations un catalogue d innovations en matière de santé, y compris santé mobile et électronique GSMA Tracker - collection de projets et de services de santé mobile mregistry référentiel mondial complet pour les projets de m-santé mhealth Evidence - site Web recensant les données factuelles publiées sur des applications de santé mobile Glossaire des termes utilisés Alimentation numérique utilisation de moyens électroniques pour distribuer des bons d achat d aliments ou de l argent pouvant être utilisés pour se procurer des aliments APN Assistant personnel numérique appareil mobile qui sert de gestionnaire personnel des informations, prédécesseur du smartphone Argent mobile service dans le cadre duquel le téléphone portable est utilisé pour accéder à des services financiers Asynchrone non simultané, ayant lieu en dehors des contraintes temporelles et spatiales Bon électronique (e-coupon) un bon électronique qui peut être échangé contre des produits ou des services. Dans le contexte des programmes de santé, ils ont été utilisés pour se procurer des aliments, des moustiquaires imprégnés d insecticide ou des moyens de transport, entre autres e-santé l utilisation des technologies de l information et de la communication (TIC) ordinateurs, téléphones portables, satellites de communication, moniteurs de patients, etc. pour la prestation de services et la diffusion d informations en matière de santé m-pesa service d argent mobile lancé au départ par Vodafone au Kenya et en Tanzanie m-santé une sous-catégorie de l e-santé ; la pratique de la médecine et de la santé publique facilitée par des appareils mobiles, comme les téléphones portables, les APN et les tablettes Numériser convertir un objet ou document en un format numérique RapidSMS cadre open source (libre) et gratuit permettant de construire rapidement des services mobiles utilisant le service SMS SMS Short Message Service ; service d envoi de textes qui permet aux téléphones d échanger de courts messages faisant un maximum de 160 caractères Télémédecine utilisation des technologies de la télécommunication et de l information pour prodiguer des soins de santé cliniques à distance TIC - technologies qui donnent accès aux informations à travers les télécommunications. Semblables aux technologies de l information (TI), elles se concentrent surtout sur les technologies de la communication. Il s agit entre autres d internet, des réseaux sans fil, des téléphones portables et d autres moyens de communication Twitter un service de réseau social qui permet aux utilisateurs de diffuser de courtes mises à jour d un maximum de 140 caractères à une liste d abonnés (followers) 3

5 Portée Ce dossier technique a pour objectif d examiner la façon dont les technologies innovantes sont utilisées pour améliorer les données factuelles, l efficacité et la performance des programmes et pour appuyer une meilleure reddition de comptes. S il traite surtout des programmes de prise en charge communautaire de la malnutrition aigüe (PCMA), les données factuelles et les expériences issues d initiatives étroitement liées dans les domaines de la santé et de la nutrition seront aussi examinées afin d en tirer des enseignements. Il ne s agit pas d une liste exhaustive de toutes les interventions ou opportunités, mais ce dossier entend servir de point de départ à la discussion et mettre en relief les idées utilisées jusqu ici. 1 Introduction Ces dernières années, les technologies de l information et de la communication (TIC) innovantes ont suscité un intérêt croissant et ont été de plus en plus utilisées pour mettre en œuvre des programmes de santé et de nutrition. Parmi les exemples de ces technologies, on peut citer les téléphones portables, les tablettes, internet, le courrier électronique ( ), les systèmes de positionnement global (GPS), etc. Leur utilisation a donné lieu à l apparition des expressions «santé électronique» (e-santé) et santé mobile (m-santé). L e-santé est l utilisation des TIC pour fournir des services et des informations en matière de santé, comme des systèmes d information électronique en matière de santé ou une carte numérique de tous les services de santé dans une zone précise. La m-santé est un sous-ensemble de l e-santé, et concerne nombre de ces mêmes services, lorsque l accès à eux se fait principalement grâce à des appareils mobiles, comme les tablettes, les smartphones ou des téléphones portables simples. L Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la m-santé comme «des pratiques médicales et de santé publique soutenues par des appareils mobiles, comme des téléphones portables, des moniteurs de patients, des assistants personnels numériques (APN) et d autres appareils sans fil». 1,i À l instar de toutes les nouvelles technologies, il peut être difficile d évaluer la meilleure utilisation des outils disponibles, car il y a toujours beaucoup de marketing et de «meilleures pratiques» qui ne reposent pas forcément sur des données factuelles solides. La sous-nutrition continue de constituer un problème considérable de santé publique. À l échelle mondiale, on estime que plus de 52 millions d enfants souffrent de malnutrition aigüe 2. La prise en charge communautaire de la malnutrition aigüe (PCMA) a connu un élargissement rapide depuis Récemment, les praticiens de la PCMA ont commencé à se pencher sur les solutions efficaces que les innovations dans le secteur des TIC peuvent offrir pour combler les lacunes majeures et remédier aux principaux points faibles des services fournis. Il est nécessaire de rassembler ces expériences afin de mettre en relief les pratiques prometteuses dans l utilisation de l e-santé dans la PCMA et les programmes de santé associés, ainsi que les contraintes les plus communes, et d identifier les domaines clés dans lesquels il faut mener un travail de recherche-développement. Sur le plan stratégique, il faudrait parvenir à mieux comprendre comment et pourquoi ces méthodes innovantes fonctionnent et comment elles pourraient potentiellement améliorer la base de données factuelles pour la programmation grâce à des initiatives qui se concentrent sur l apprentissage, l amélioration des programmes et la reddition de comptes, et accroître l efficacité opérationnelle et la qualité des programmes, éventuellement à travers une meilleure gestion des stocks, un meilleur suivi et une compréhension approfondie des programmes, une communication plus efficace avec les bénéficiaires, etc. i Traduction française non officielle, donnée à titre indicatif 4

6 Le présent dossier technique donnera un aperçu des TIC dans le secteur de la santé et de la nutrition en présentant la toile de fond des TIC, les données factuelles relatives à son utilisation, et les domaines dans lesquels elles pourraient améliorer l efficacité et la performance des services de nutrition, tout en reconnaissant certains des défis en présence. Le dossier présentera ensuite quelques exemples concrets de l utilisation des TIC dans des programmes de santé et de nutrition, suivis d une discussion de certains des défis et des opportunités rencontrés dans le cadre de l introduction des TIC dans la prestation de services de nutrition. 2 Méthodologie Ce dossier technique se base sur l expérience des praticiens de la PCMA et des TIC. Les exemples existants ont été tirés : D articles et études publiés : des recherches générales sur internet ont aussi été effectuées pour accéder à des publications non recensées (p. ex. Emergency Nutrition Network Field Exchange ; études de cas d agences). Des documents de politique générale et de pratique élaborés par les principales agences de mise en œuvre de programmes spécifiques à la nutrition (Programme alimentaire mondial (PAM), Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), organisations non gouvernementales (ONG), ainsi que d importants agents de mise en œuvre et organisations des secteurs de l e-santé et de la m-santé Center for Health Market Innovations (CHMI), mhealth Alliance, Groupe Spéciale Mobile Association (GSMA) ont été utilisés pour recueillir des informations sur les projets en cours. Des rapports de programme (et autres écrits non publiés) ont été consultés grâce à des contacts au sein d agences de mise en œuvre. Ces documents ont fourni des informations supplémentaires sur les pratiques en vigueur, les expériences et les enseignements tirés. Par ailleurs, ces informations ont été complétées par des entretiens avec des interlocuteurs clés au sein de ces organisations. 3 Aperçu des TIC en matière de santé et de nutrition 3.1 La toile de fond et l histoire des TIC dans le développement La naissance de l e-santé remonte à la mise au point des premières applications automatisées de présentation de rapports sur les pathologies. L e-santé a ensuite évolué, sortant des laboratoires pour s étendre aux hôpitaux en général, où elle a été utilisée dans les systèmes d administration des hôpitaux ou les systèmes d information facilitant la programmation des soins aux patients, les tableaux de service pour le personnel et une présentation limitée de rapports sur les patients. Un système d information pour la gestion sanitaire (HMIS) actuellement utilisé à l échelle mondiale est le Système d information sanitaire au niveau des districts (DHIS). Le DHIS a d abord été élaboré pour être utilisé dans trois districts d Afrique du Sud vers la fin des années 1990 et est maintenant utilisé dans 46 pays. Depuis le milieu des années 2000, les téléphones portables figurent de plus en plus parmi les principaux outils employés pour contacter les clients et les agents de santé et pour recueillir des données. Cette tendance s est intensifiée à mesure que la couverture des réseaux s est élargie dans la plupart des pays en développement, à mesure que le coût des appareils a diminué et que leurs fonctions se sont améliorées, et à mesure que le coût des appels, des services en itinérance et des SMS a diminué. Les téléphones portables sont maintenant aussi le principal moyen pour de nombreuses personnes d accéder aux médias 5

7 sociaux et à internet, ce qui fournit des voies supplémentaires d accès à des contenus d information et à l interaction. Au cours des quelques dernières années il s est produit une prolifération d applications mobiles élaborées pour la collecte de données, le soutien aux décisions cliniques, l e-apprentissage et l auto-gestion des clients. Parmi les tendances émergentes on peut citer l utilisation des smartphones par les fournisseurs ainsi que les clients, et un mouvement visant à introduire des appareils médicaux à moindre coût au point d intervention pouvant être utilisés dans les établissements de santé et à domicile. Cela a été facilité par la vulgarisation des smartphones, voire maintenant des tablettes, coûtant moins de 100 dollars dans de nombreux marchés émergents. Types de TIC Les types fréquents d interventions ayant recours à des TIC dans le secteur de la santé se répartissent, en gros, dans les groupes suivants, et tendent à être mis en œuvre comme des éléments autonomes, bien que certains exemples de solutions intégrées commencent à faire leur apparition : Systèmes de dossiers médicaux électroniques Diagnostics/détecteurs au point d intervention Messages pour l éducation et le changement de comportement des clients Gestion de la chaîne d approvisionnement Formation et éducation des fournisseurs Collecte et présentation de données Soutien électronique aux décisions Transactions financières On trouvera dans la section 4 de ce dossier une explication de ces interventions, ainsi que des exemples de projets. 3.2 Où les TIC peuvent-elles contribuer à relever les défis et à améliorer l efficacité et la rentabilité des programmes de PCMA? La programmation PCMA a connu un élargissement rapide depuis 2003 et a fourni un modèle qui a permis aux enfants du monde entier de bénéficier d un meilleur accès aux services de prise en charge de la malnutrition aigüe au sein de leurs communautés locales respectives. Le bilan a été positif, mais il faut encore apporter des améliorations pour garantir l intégration des services dans les systèmes de santé et dans d autres initiatives comme la Prise en charge intégrée des maladies de l enfance (PCIME) et la prise en charge des cas dans la communauté (PEC-C). Parmi les autres défis à relever dans le cadre des programmes figurent le manque de sensibilisation aux services de PCMA, la chaîne d approvisionnement, un trop faible respect des lignes directrices, le nombre d abandons, ainsi que la collecte et l agrégation des données relatives aux programmes de manière opportune. 3 Dans de nombreux pays où la malnutrition est présente, les gouvernements sont aidés par diverses ONG à élaborer des politiques générales, à financer et à fournir des services de santé et de nutrition. Les services de nutrition sont souvent fragmentés au sein des gouvernements, que ce soit les ministères de l Éducation pour les programmes d alimentation au sein des écoles, les ministères de l Agriculture pour les programmes agricoles ou les ministères de la Santé (MS) (souvent divisés en santé et nutrition) pour la prestation de services de santé. Au sein des MS, les programmes sont souvent verticaux, organisés par 6

8 maladie ou donateur, et différents responsables, bailleurs de fonds et systèmes d information sont utilisés, ainsi que différents coordonnateurs de district ou de région sur le terrain. Tout cela présente un ensemble prévisible de défis, comme l utilisation inefficace des ressources, la prestation non coordonnée des soins, des systèmes incompatibles de suivi et d évaluation, et des chaînes d approvisionnement parallèles. 4 Les programmes de PCMA présentent nombre des mêmes caractéristiques que les autres programmes du système de santé, dans la mesure où ils nécessitent l identification d un patient ayant un problème, qui est ensuite examiné par un prestataire de services de santé, fait l objet d un diagnostic, reçoit un traitement à base d aliments thérapeutiques ou supplémentaires et de médicaments, et se voit prodiguer des conseils. Ce qui diffère, c est que le processus de traitement d un enfant souffrant de malnutrition aigüe requiert des visites multiples au fil d une période donnée et peut demander des interventions/services multiples. Par exemple, un enfant qui est identifié dans un programme de suivi de la croissance est ensuite orienté vers un service thérapeutique ambulatoire, puis est identifié comme souffrant d une complication et donc orienté vers un service de soins thérapeutiques hospitaliers pour qu'il se stabilise, puis retourne à un service de soins thérapeutiques ambulatoire pour le reste de son traitement, se rétablit et est alors souvent orienté vers un programme nutritionnel supplémentaire (PNS) pour faire l objet d un traitement complémentaire. Ce parcours d un client entre la communauté et les établissements de santé, et entre les différentes zones d intervention, est illustré par la figure ci-dessous. Figure 1 : Aperçu du parcours au sein d un programme de PCMA Les différents services et interventions peuvent se situer en différents lieux, et être dotés de structures de gestion et d information différentes, et l orientation ou le transfert vers une autre structure peut entraîner l interruption du suivi des personnes et la perte d informations. La PCMA fait intervenir la communauté ainsi que les établissements de santé. Les services dépendent fréquemment des agents de santé communautaires (ASC), qui sont souvent mal payés et insuffisamment formés, et qui ne sont pas toujours efficacement reliés au système de santé formel. Des difficultés surgissent lorsque les systèmes d orientation entre les établissements, mais aussi entre l établissement et la communauté, sont insuffisants, en particulier dans les programmes qui dépendent des ASC pour assurer la liaison cruciale entre le ménage et les établissements de soins. De même, la supervision, les capacités des agents de santé (manque de formation et de suivi) et la gestion de la chaîne d approvisionnement sont 7

9 des domaines qui peuvent présenter des difficultés. Les TIC peuvent permettre de relever certains de ces défis et d évoluer vers une amélioration de l efficacité et de la rentabilité de la prestation de services de santé et de nutrition. Un élément important qui étaye les systèmes de santé et de nutrition est celui des systèmes d information utilisés pour le suivi et l évaluation des services. Dans nombre de pays, la principale manière de consigner les informations sur les patients et de présenter des rapports sur ces derniers est sur papier. De multiples registres sont maintenus, ainsi que des fiches de patient, et les registres sont validés à la main et transmis aux échelons du district et du pays pour que les informations soient agrégées et les données saisies. En cours de route, de nouvelles erreurs peuvent être introduites durant la transcription et la saisie des données et les informations qui arrivent en amont du système peuvent afficher un retard de trois à douze mois, ce qui rend difficile toute utilisation réactive des services de soutien. Même dans les cas où il existe des systèmes électroniques, ces systèmes ne sont souvent pas compatibles entre eux et, lorsqu ils permettent le suivi des données au niveau du client, ils sont pénalisés par l absence d un identifiant unique, du fait qu à l heure actuelle de nombreux pays n ont pas de système d identification national. Ces difficultés ont été recensées dans le Rapport de synthèse globale (Global synthesis report) de l UNICEF 5, qui a mis en relief les difficultés relatives à la collecte et la gestion des données, aux systèmes insuffisants d orientation et de suivi, et au respect des critères d admission et de sortie. Les programmes se heurtaient souvent à des difficultés lorsqu il s agissait d adhérer aux protocoles ou de consigner toutes les informations requises, notamment l absence de consignation de la durée du séjour des enfants et leur prise de poids, d où la tendance des enfants à rester dans le programme même après avoir satisfait aux critères de sortie. Le rapport de l UNICEF recommandait spécifiquement les technologies mobiles comme moyen de rationaliser la collecte des données et les outils de présentation de rapports afin de réduire le fardeau que représente l établissement de rapports pour le personnel et de remédier aux points faibles identifiés au sein des systèmes existants. Les ressources humaines revêtent une importance vitale dans la prestation de services de santé et de nutrition, mais il y a de nombreux défis à relever pour doter les programmes en ressources suffisantes, tant sur le plan de la quantité que sur celui de la qualité, et veiller à mettre en place des mécanismes adéquats de supervision. Dans de nombreux pays, le nombre d agents de santé disponibles pour satisfaire les besoins de la population est largement inférieur aux effectifs recommandés 6. Même lorsque le nombre d agents de santé est suffisant, leurs performances peuvent ne pas être au niveau souhaité car l absentéisme et le manque de respect des lignes directrices médicales peuvent être trop fréquents. Si la m-santé/l e-santé ne peuvent pas résoudre tous les problèmes associés à la mise en œuvre de programmes efficaces de PCMA, des éléments de TIC sont néanmoins utilisés pour modifier la manière d opérer des systèmes de santé et permettre au terrain de ré-imaginer la façon dont les soins sont prodigués à ceux qui en ont besoin. Ces innovations ont le potentiel de renforcer/soutenir plusieurs éléments particuliers, dont certains sont présentés ci-après. 8

10 3.3 Quelle est la quantité de données factuelles disponibles sur la mise en œuvre et l impact de l e-santé et de la m-santé? Il y a une quantité croissante de données factuelles disponibles, car ce nouveau secteur arrive à maturité. Il existe de nombreux sites Web consacrés à la documentation de l efficacité de ces interventions (dont et Il s est produit une augmentation considérable de la quantité de travaux de recherche axés sur les résultats sanitaires de la m-santé y compris quelques études publiées dans The Lancet ainsi que des examens visant à synthétiser les données factuelles. Des examens d études de m-santé, comme un article de 2013 par Tomlinson et al. 7 et un rapport de 2011 de la Banque mondiale, 8 déplorent un manque d essais randomisés de qualité et examinés par des pairs et concluent qu on ne sait pas grand-chose sur les impacts des interventions de m- santé. Ce manque de données factuelles a été fréquemment cité comme un obstacle pour une mise en œuvre élargie et une adoption généralisée de ces nouvelles technologies. Une méta-analyse récemment publiée a effectué un examen systématique de articles de recherche documentant l effet de l utilisation des TIC sur la santé. 9 Sur ce total, 75 essais contrôlés ont été jugés admissibles pour analyser des estimations combinées de l efficacité. Si la majorité de ces travaux de recherche ont été menés dans des contextes de revenus élevés, il y a aussi eu des études clés en Afrique. L agrégation de toutes ces données factuelles indique l effet positif de l utilisation des téléphones portables en termes d impacts sur la santé. Les données factuelles les plus robustes recueillies ont porté sur deux domaines : fourniture d une plateforme interactive de SMS et de suivi pour réduire le nombre de cas de VIH au Kenya, et impact d outils de soutien à volets multiples pour la cessation du tabagisme dans des contextes de revenus élevés. Ces analyses ont mis en évidence que les simples rappels de prise de médicaments envoyés par SMS ne présentent, à eux seuls, aucun avantage ou qu un léger avantage. En revanche, les analyses des données factuelles portant sur le changement de comportement dans le contexte d une variété de programmes de santé ont mis en évidence des effets statistiquement significatifs sur les résultats comportementaux secondaires, dont on sait qu ils contribuent aux résultats biologiques. CommCare, une plateforme actuellement utilisée par 50 organisations différentes réparties dans 30 pays, a identifié les contributions considérables apportées par la technologie mobile à la santé maternelle et infantile. 10 Par rapport aux processus traditionnels papier/stylo, CommCare a soutenu une amélioration de jusqu à 48 % du maintien des connaissances en matière de santé maternelle, néonatale et infantile (SMNI) parmi les ASC ; une augmentation de 33 % de la motivation des soignants ; des sessions de conseil aux ménages 1,7 fois plus longues, avec 2,6 fois plus de chances d intéresser un mari et 1,6 fois plus de chances d intéresser une belle-mère. Des solutions de m-santé comme CommCare ont incité les ASC à effectuer des visites à domicile plus fréquentes, tout en améliorant la rapidité de ces visites de 86 %. L exhaustivité des données s est révélée être passée de 67 % avec les systèmes sur papier à 84% avec CommCare, tandis que la période de latence des données (temps mis par les données recueillies pour parvenir au coordonnateur de programme régional en format numérique) est passée de 45 jours à 8 heures. Les plans de préparation à l accouchement, y compris les économies d argent et l identification d options de transport, ont 64 % plus de chances d être élaborés par de futurs parents ayant reçu une communication en faveur d un changement de comportement émanant de plateformes de m-santé. 11 Dans un rapport exhaustif, la mhealth Alliance et le Public Health Institute ont employé une approche consultative Delphi conjuguée à un examen sélectif des données factuelles dans des contextes de faible revenu pour proposer une évaluation préliminaire de la valeur de la m-santé pour les résultats sur le plan de la santé maternelle et néonatale et évaluer les lacunes dans cette base de données factuelles. 12 Cet 9

11 examen met en relief des données factuelles préliminaires qui appuient l affirmation selon laquelle la m- santé a contribué à une variété de résultats : 1) Plus grand respect des rendez-vous de suivi programmés 2) Utilisation améliorée des services 3) Niveau accru de confiance ultérieure 4) Satisfaction accrue ultérieure parmi les utilisateurs concernant les services 5) Niveau amélioré d accouchements en présence d accoucheurs qualifiés. Le rapport de la mhealth Alliance «mhealth and MNCH: State of the Evidence» conclut que l augmentation du nombre de travaux de recherche rigoureux en matière de m-santé a été remarquable, demande un investissement accru de ressources dans l étude de l effet sur la santé des interventions de m- santé et souligne la nécessité de voir les lacunes dans les données factuelles relatives à la m-santé comme des opportunités de recherche future Données factuelles indiquant l élargissement et l appropriation au niveau national de l e-santé et de la m-santé La mise en œuvre ou l intégration à grande échelle de ces innovations dans des programmes de santé nationaux a été limitée par un certain nombre de facteurs, dont le manque de fonds, des infrastructures limitées et un manque de données factuelles étayant leur valeur. Les gouvernements des pays à revenu faible ou intermédiaire se heurtent à de nombreux défis et priorités concurrentes, ce qui entrave leur aptitude à adopter les innovations. Ils ont besoin de données factuelles crédibles sur les projets de m-santé pour considérer celle-ci parallèlement à des interventions sanitaires essentielles et des conseils sur les solutions de m-santé qu ils devraient envisager pour atteindre des buts plus larges pour leurs systèmes de santé. Un facteur contraignant supplémentaire est le fait que le seuil de tolérance pour l instabilité ou l échec des systèmes peut être bas. 14 L un des exemples les mieux connus d appropriation nationale est le système DHIS2, qui a été adopté comme HMIS national pour les systèmes de santé publique de 46 pays à revenu faible et intermédiaire, et qui est utilisé par les MS pour impulser les décisions budgétaires et de politiques générales. La mise au point du logiciel open source est gérée par le Health Information Systems Programme/HISP (Programme des systèmes d information en matière de santé), et des développeurs en Asie, en Afrique, en Europe et en Amérique du Nord contribuent à la base de code. Bien qu ils soient très axés sur la santé, il y a quelques exemples d inclusion de la nutrition. Bien que l adoption nationale de programmes d e-santé et de m-santé ait été limitée à ce jour, nombreux sont les pays qui préparent le terrain en vue de cette adoption en élaborant des feuilles de route et des stratégies d e-santé, qui peuvent constituer les fondations et les principes directeurs pour une infrastructure et un environnement de politique générale en matière d e-santé. Parmi eux figurent notamment la Tanzanie, le Rwanda, l Ouganda et l Afrique du Sud Qui sont les acteurs et organisations clés dans ce domaine de travail? Il y a plusieurs groupes actifs dans le domaine de l innovation en matière de santé et en particulier de l esanté et de la m-santé, y compris GSMA ( la mhealth Alliance ( et le Center for Health Market Innovation (CHMI: On peut également citer le mhealth Expert Learning Program 10

12 (mhelp: qui fournit deux réseaux d experts en e-santé, un réseau d assistance entre pairs et un réseau d apprentissage auprès d experts qui peut être consulté par les personnes en quête de réponses à des questions précises ou d une aide technique plus large pour leurs projets. On compte par ailleurs un certain nombre de groupes de travail composés d ONG, de bailleurs de fonds, de MS et d acteurs de l industrie (entreprises du secteur des technologies de l information et des télécommunications), comme le «mhealth Working Group» ( dont les membres se réunissent pour échanger les meilleures pratiques et les défis qu ils rencontrent et pour identifier les tendances et les obstacles au succès. En plus des groupes mondiaux, il existe des groupes de travail au sein des pays, de plus en plus nombreux, qui se consacrent à l utilisation de la santé mobile et électronique en particulier, p. ex. au Nigéria, au Malawi, en Tanzanie et en Afrique du Sud. 4 Résumé de l utilisation actuelle des technologies innovantes dans les programmes de santé et de nutrition Dans cette section nous examinerons l utilisation de technologies innovantes, qui ont été déployées dans des programmes de santé et de PCMA. Il ne s agit pas d une liste exhaustive, mais d une sélection d exemples, qui seront présentés dans les principaux domaines dans lesquels les TIC ont été utilisées dans les programmes de PCMA et de santé. 4.1 E-apprentissage L apprentissage électronique (ou e-apprentissage) décrit des technologies éducatives qui soutiennent l enseignement ou l apprentissage par des moyens électroniques. L e-apprentissage englobe un certain nombre de formats électroniques, comme par exemple des vidéos, des CD, et des logiciels informatiques et en ligne utilisés pour faciliter l apprentissage. Il existe un certain nombre d exemples de ressources d eapprentissage qui sont directement liées à la PCMA, élaborées par différents acteurs/ initiatives. L université de Southampton propose un cours d e-apprentissage gratuit sur la malnutrition. Ce cours est conçu pour prendre de 6 à 8 heures et est destiné aux médecins, aux infirmiers et aux professionnels de la santé publique. Il est fondé sur les lignes directrices de l OMS et propose un apprentissage interactif en trois modules, qui couvrent l évaluation et le dépistage, les changements visibles et invisibles causés par la malnutrition, les raisons pour lesquelles les enfants malnutris ont besoin de soins différents des autres enfants, et la manière de prendre efficacement en charge les enfants souffrant de malnutrition. Environ 300 personnes par mois s inscrivent apparemment à ce cours, lequel s est fixé comme objectif de parvenir à professionnels de la santé ; certains sont autodidactes ; d autres sont des enseignants et des formateurs qui utilisent ce cours d e-apprentissage dans le cadre de l enseignement qu ils dispensent. 16 Un e-module d «auto-apprentissage» similaire sur la prise en charge de la malnutrition aigüe sévère a été élaboré en français (Module d auto-apprentissage sur la gestion de la malnutrition aiguë sévère) par l université de Montréal par le directeur de TRANSNUT (transition nutrition) et le centre collaborateur de l OMS, avec la participation d Action Contre la Faim. Ce cours a été validé avec des groupes d étudiants internationaux en Master en nutrition inscrits dans plusieurs universités françaises. Il fait également partie du Master en nutrition et en santé de la population de l Institut régional de la santé publique/irsp du Bénin. Il y a un glossaire et des études de cas pour chaque chapitre, ainsi que des objectifs spécifiques, 11

13 des textes, un résumé et des questions de révision. On peut accéder à ce cours sur et se procurer des mots de passe en s adressant à [email protected]. Bien qu elles ne ciblent pas spécifiquement l e-apprentissage, il y a également un certain nombre de ressources disponibles en ligne, comme la trousse à outils en matière de PCMA de Save the Children, qui englobe des ressources de démarrage rapide destinées au personnel des interventions de nutrition en situations d urgence en anglais ainsi qu en français 17 et le guide de formation en PCMA de FANTA 18 qui propose des supports déjà mis au point pour la formation et la mise en place de programmes de PCMA. Il existe par ailleurs un nombre croissant de cours d e-apprentissage qui traitent de la prévention de la malnutrition aigüe qui ont été élaborés par diverses agences, y compris Programming for infant and young child feeding: a training course. 19 La formation à distance, comme la plateforme d e-apprentissage d USAID propose aux professionnels de la santé des cours de courte durée dans une variété de domaines liés à la santé, ainsi que la possibilité d obtenir des certificats. Cette plateforme est gratuite et propose un cours sur la nutrition de l enfant (qui comporte un bref perçu de la PCMA), en plus d autres thématiques. Ces cours pourraient être utilisés indépendamment afin d améliorer les connaissances des agents de santé, ou bien être utilisés pour compléter les formations officielles. Ils sont accessibles à partir de n importe quel appareil doté d une connexion de données mobiles, comme un téléphone portable, une tablette ou un ordinateur portable. 4.2 Systèmes et logiciels d information en matière de santé L une des difficultés rencontrées dans la gestion de tout programme de santé est la présentation de rapports complets, exacts et en temps voulu en provenance des sites sur lesquels est mis en œuvre ledit programme. L objectif du suivi et de la présentation de rapports est d améliorer les programmes en temps réel, pendant leur mise en œuvre, et de garantir la qualité des soins. Parmi les méthodes traditionnelles de collecte des données, on peut citer les formulaires sur papier, qui sont remplis manuellement au point d intervention et qui sont ensuite recueillis en un lieu central (souvent au niveau du district ou de la région) et soit synthétisés sur papier soit saisis dans un système électronique. Comme on l a mentionné plus haut, au pire ces méthodes tendent à générer des données inexactes et, au mieux, des données dépassées. Dans la pratique, il se produit souvent un déphasage entre l analyse des données et la retransmission de cette analyse vers les établissements de santé pour permettre à ces derniers de déterminer s ils fournissent un service de qualité ou s ils pourraient améliorer certains domaines. Les données sont recueillies au niveau des établissements de soins et présentées au niveau du district ou de la province, mais le retour de l analyse n est jamais rendu aux personnes qui en ont le plus besoin pour apporter les changements nécessaires. L une des principales caractéristiques d un système de santé est la collecte d indicateurs agrégés pour recueillir, suivre et notifier les indicateurs essentiels de la santé. Le logiciel open source et gratuit District Health Information System 2 (DHIS2: est un outil permettant de recueillir, valider, analyser et présenter des données agrégées et transactionnelles en vue d activités de gestion intégrée des informations en matière de santé. DHIS2 est actuellement considéré comme une norme internationale et, d après les estimations, couvre plus d 1,3 milliard de personnes dans 46 pays à revenu faible et intermédiaire ; ses services sont considérés comme l un des systèmes mondiaux d information de santé les plus importants et les 12

14 plus efficaces. Le système est conçu pour être utilisé sur un ordinateur personnel (PC), disponible en modes en ligne et hors ligne, et permet aux utilisateurs formés d élaborer leurs propres rapports, graphiques et questions. Ce système a été déployé dans de nombreux pays à travers des universités locales, ce qui élargit les sources de soutien technique. En plus de la disponibilité de soutien au niveau local, il y a un certain nombre de formations disponibles qui peuvent être déployées auprès des utilisateurs potentiels dans ces pays. DHIS2 permet de mettre au point et d utiliser tous les indicateurs qu un pays peut souhaiter suivre ; l adaptation du système pour qu il englobe des indicateurs clés relatifs aux programmes de nutrition constitue une première étape importante dans la lutte contre le problème de la malnutrition au niveau national. Cependant, le système se concentre actuellement sur la santé, et il existe très peu d indicateurs spécifiques à la PCMA. Le Kenya et Zanzibar figurent parmi les pays dont le MS a récemment inclus des données synthétisées sur l admission à des programmes de traitement PCMA ambulatoire et hospitalier, ainsi que des données sur l orientation vers d autres services et sur les résultats. DHIS2 a été utilisé de plusieurs autres manières intéressantes. Par exemple, il a élargi son système basé sur PC pour que la présentation de rapports englobe les flux de données reçus par l intermédiaire d une application Java fonctionnant sur un téléphone portable. Cela permet d élargir considérablement le nombre de points d entrée et réduit le temps requis pour recueillir les données, car il n est pas nécessaire de passer par des formulaires sur papier. Cette fonctionnalité a été utilisée pour présenter les informations clés sur les cas de paludisme en Zambie à partir du niveau communautaire. Les technologies de m-santé ont été reliées, avec de bons résultats, au HMIS en collaboration avec le MS en Inde i, en Ouganda et en Zambie. Dans ces trois pays, le MS a investi dans l utilisation du DHIS pour le HMIS. CMAM Report ( dont le nom officiel est le Minimum Reporting Package (MRP) est une application complète de suivi et de présentation de rapports pour les programmes de PCMA, qui emploie des catégories et des indicateurs standardisés pour la présentation de rapports. Le logiciel est une solution Web de libre accès et gratuite, dotée d une capacité hors ligne pour la saisie des données. Tous les éléments de la PCMA sont inclus, ainsi que l alimentation supplémentaire généralisée, le dépistage et un outil de suivi des stocks conçu pour signaler les ruptures de stock. Le système permet la création de graphiques standardisés et de tableaux de synthèse et toutes les données sont téléchargeables sur des tableurs Excel. Le logiciel a pour objectif d améliorer la reddition de comptes et la prise de décisions, de contribuer à l apprentissage et de faciliter la collecte en temps réel de données sur les performances parfaitement comparables et i En Inde, le Département de la santé et du bien-être des familles (Department of Health and Family Welfare) a fourni des téléphones à la totalité des agents de santé dans une État pour qu ils présentent des rapports journaliers et mensuels sur les indicateurs standard de santé. Les téléphones portables, équipés d un module DHIS, présentent directement des rapports au serveur central DHIS au niveau du district. En Ouganda, quatre districts pilotent l utilisation des téléphones portables pour présenter des rapports sur les indicateurs clés de la santé maternelle. Les Équipes sanitaires villageoises (Village Health Teams) présentent des données directement au HMIS en ligne (plateforme DHIS) par SMS. En Zambie, le Centre national de lutte contre le paludisme (National Malaria Control Centre) utilise les téléphones portables pour recueillir les rapports émanant d agents de santé et d agents de santé communautaires volontaires. Toutes les semaines, les deux groupes d utilisateurs présentent un petit jeu de données (y compris le nombre de tests effectués, le nombre de tests positifs, le nombre de personnes ayant reçu un traitement antipaludique et des informations sur les stocks). Ce projet utilise DHIS mobile pour transmettre des données au serveur DHIS2 (qui fonctionne actuellement comme l épine dorsale du HMIS). Ces données sont utilisées pour suivre la situation du paludisme dans la région, diriger des interventions plus spécifiques et distribuer les stocks efficacement. 13

15 impartiales. Le logiciel a été mis au point après l utilisation d un système basé sur le logiciel Access par sept ONG dans 15 pays. Une fois identifiées les difficultés de la version basée sur Access, une version Web a été conçue. Au moment de la rédaction du présent dossier, l application Web venait d être publiée, de sorte qu aucune évaluation de son impact sur les pratiques n est pour le moment disponible. Vision du Monde a élaboré une base de données PCMA en ligne qui non seulement permet aux membres du personnel des districts et des régions de saisir des données depuis l établissement de soins, mais incorpore par ailleurs le flux d informations pour les renvoyer à l établissement, pour permettre à celui-ci de jauger la qualité de son propre programme et de prendre des mesures en conséquence. Ce retour d information est un élément crucial, qui est souvent absent des processus de présentation de rapports de nombreux autres systèmes. Vision du Monde a obtenu de nombreux avantages, y compris des économies de temps dans la saisie des données et la création des rapports requis ainsi qu une amélioration de l exactitude des données. Ce système est en cours de perfectionnement avec l ajout de nouveaux indicateurs, une meilleure gestion des stocks par le biais du suivi de la consommation, des projections et des ruptures d ATPE, sans oublier une validation plus pointue des données. 20 Coconut Surveillance est un système fondé sur une initiative antérieure lancée à Zanzibar pour notifier, suivre et avertir le système de santé de nouveaux cas de paludisme. Ce système permet aux agents de lutte contre le paludisme au niveau des districts d être informés des cas dès qu ils surviennent par un SMS envoyé par les établissements de soins, puis de recueillir des informations géolocalisées sur les cas, au niveau de l établissement de soins ainsi que du ménage. Ces informations sont ensuite toutes mises à disposition sur un tableau de bord qui permet de les suivre en temps réel et de répondre aux flambées dès qu elles surviennent. Cet aspect a été perçu comme un élément clé de l effort déployé, lequel a permis à Zanzibar de faire passer la prévalence du paludisme de 40 % en 2005 à moins de 1 % en Twine est un projet du Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (HCR) dont l objectif est d utiliser les données pour améliorer la prise de décisions dans le cadre des secours humanitaires. Twine est une plateforme en ligne utilisée pour gérer et analyser les données de santé publique recueillies dans les opérations d aide aux réfugiés. Les données sont recueillies à l aide de plusieurs outils différents, qui couvrent une gamme de secteurs et de contextes d opérations. Le HCR et ses partenaires sélectionnent la combinaison d outils de Twine la plus appropriée pour concevoir, suivre et évaluer leurs programmes de santé publique. L objectif est d améliorer l état de santé des personnes dont s occupe le HCR, à travers la formulation de politiques générales basée sur des données factuelles, une gestion améliorée des programmes de santé et, en fin de compte, des actions directes qui améliorent la santé des réfugiés. Les indicateurs relatifs à la nutrition inclus dans le projet sont les principaux indicateurs de surveillance. L outil est par ailleurs doté d une fonctionnalité pour soutenir des enquêtes nutritionnelles. 4.3 Enquêtes et outils de surveillance/de collecte de données Des systèmes efficaces de suivi de la nutrition sont cruciaux pour permettre aux gouvernements et autres agences de consigner les cas de sous-nutrition, de suivre les tendances et d éclairer la prise de décisions. Cependant, le suivi de la nutrition est coûteux et souvent inexistant dans les pays pauvres en ressources. On a récemment observé un enthousiasme croissant envers le potentiel des TIC pour ce qui est de faciliter un suivi de la nutrition plus rapide et demandant moins de travail grâce à la collecte, au transfert et à l analyse accélérés des données, permettant d éclairer une prise de décisions rapide. Cependant, un 14

16 examen récent 22 a trouvé très peu d études effectuant une évaluation critique de l utilisation des TIC pour la surveillance de la nutrition. Cet examen a néanmoins identifié des données factuelles indiquant que les TIC peuvent rendre le suivi et la surveillance de la nutrition plus rapides et plus efficaces, par exemple en accélérant le transfert des données et en réduisant les erreurs commises durant la saisie des données. De même, un autre domaine dans lequel des outils TIC ont été mis en œuvre pour faciliter la collecte d informations est le recours aux enquêtes pour recueillir et agréger des informations clés. Grâce à des outils comme Magpi ( (auparavant Episurveyor) et mfieldwork ( des organisations en Somalie, en Inde, au Nigéria et dans nombre d autres pays ont automatisé les listes de contrôle sur papier et d autres moyens qui constituaient depuis longtemps la principale façon de recueillir des données sur les programmes de santé. Ces systèmes permettent à une organisation de concevoir rapidement des formulaires fonctionnant sur téléphone portable, et qui peuvent être rapidement déployés. Par exemple, Magpi a été utilisé pour améliorer le processus auxiliaire de supervision pour le programme de lutte contre le paludisme au Nigéria. Le temps gagné sur la collecte des données a permis aux superviseurs de consacrer plus de temps à des activités d amélioration de la qualité, en plus de fournir un feedback plus opportun aux établissements de soins sur les aspects demandant des actions correctives. Dans un autre exemple, en Somalie, la plateforme mfieldwork ( permet à un consortium sur la nutrition formé de Save the Children International, Concern, Oxfam et ACF de recueillir des données parmi les centres de nutrition sous forme numérique et en temps réel. Le résultat en est une meilleure idée de la mise en œuvre des projets dans les zones difficiles d accès et une prise de décisions rapide. UNICEF Malawi a déployé RapidSMS pour faire face aux graves contraintes dans le système national de surveillance intégrée de la sécurité nutritionnelle et alimentaire (Integrated Nutrition and Food Security Surveillance INFSS), qui se heurtait à une transmission lente des données, à des jeux de données incomplets et de mauvaise qualité, à des coûts opérationnels élevés et à un faible degré d appropriation par les parties prenantes. Les assistants de surveillance sanitaire un groupe d ASC rémunérés introduit dans les années 1970 au Malawi i, traditionnellement pour les activités de santé environnementale saisissent les données nutritionnelles relatives à l enfant (y compris des indicateurs anthropométriques) et, grâce à un système innovant de retour d information, RapidSMS avertit immédiatement les contrôleurs sur le terrain de l état nutritionnel de leurs patients. Des tests de diagnostic de base automatisés identifient désormais plus d enfants souffrant de malnutrition aigüe modérée qui jusqu alors passaient inaperçus, car les assistants de surveillance de la santé n étaient formés que pour identifier les signes de malnutrition aigüe sévère. Ce système a par ailleurs accru le degré d appropriation au niveau local du programme de surveillance plus général à travers un échange d information bidirectionnel. 23 Une application RapidSMS similaire pour le suivi et l évaluation de la PCMA ii, également élaborée par l UNICEF en partenariat avec des parties prenantes appropriées, a été mise au point au Nigéria ( Cet outil facilite la présentation de rapports en temps réel, ce qui permet à ceux qui travaillent avec des services de PCMA ou le chef de district du ministère de transmettre par SMS à l application des données sur le programme et les stocks. L application examine alors la validité des données sur les stocks et les activités de programmes et envoie une confirmation immédiate ou une demande de corrections. Le tableau de bord Web présente une analyse automatisée sous forme de i Appelé Health Surveillance Assistants (HSA) au Malawi. ii La PCMA est appelée Prise en charge intégrée de la malnutrition aigüe (PCIMA) au Nigéria. 15

17 tableaux, de cartes et de graphiques. En gros, c est un bilan en temps réel des conditions de stock et de programme de tous les sites présentant des rapports qui est facilité, et il y a également des rappels pour présenter les données, un examen de la qualité des données et l identification d événements cruciaux qui font l objet d alertes envoyées au personnel de santé pour éviter l interruption des opérations. 4.4 Applications mobiles L expansion rapide des téléphones portables et des réseaux dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) et la baisse des prix des téléphones et des offres de temps de communication avec ou sans forfait de données font qu il est maintenant possible pour de nombreuses organisations de les envisager comme des outils permettant de renforcer la mise en œuvre de leurs programmes de santé. Les applications mobiles figurent parmi la forme de TIC connaissant l expansion la plus rapide dans la pratique, et elles peuvent être utilisées à plusieurs niveaux. Les applications de m-santé ont été bâties autour d un certain nombre de plateformes et ont recours à différents aspects des technologies mobiles, comme l envoi de textos (via le short message service, ou SMS), les services de messagerie vocale et de vidéo, et l utilisation de la connectivité internet. Selon la technologie, les téléphones portables peuvent être simples ou être des smartphones fournissant des solutions plus sophistiquées. Il y a de nombreux éléments actifs dans la prestation de services de PCMA qui ont utilisé les TIC comme moyen de renforcer leurs interventions. Parmi les difficultés abordées figurent la qualité médiocre des services fournis par les agents de santé, l accès amélioré aux services grâce à des agents de santé communautaires et l utilisation de l envoi de messages entre téléphones portables afin d améliorer la sensibilisation aux services de nutrition et d impulser la demande. La section suivante donne un aperçu des différentes manières dont la m-santé peut être utilisée Applications mobiles pour les agents de santé basés au sein des communautés ou des établissements de soins Il existe un certain nombre d initiatives qui ont recours aux technologies de m-santé pour aider les agents de santé à soigner et suivre les enfants souffrant de malnutrition tant au niveau des centres de santé qu à celui de la communauté, et qui vont de la technologie SMS à des applications plus compliquées. Bien qu il n existe pas beaucoup d écrits publiés sur l utilisation de formulaires électroniques bien conçus sur smartphone par des agents de santé dans les pays en développement, il y a néanmoins quelques exemples concrets prometteurs. STA basés dans les établissements de soins iii - mnutrition. L une des principales difficultés rencontrées dans l administration de soins thérapeutiques ambulatoires ou hospitaliers concerne le respect par les prestataires de soins des lignes directrices publiées relatives au diagnostic, au traitement et aux conseils. Il existe de nombreuses normes et lignes directrices pour le traitement correct des enfants souffrant de malnutrition, mais ces lignes directrices peuvent être difficiles à suivre pour les agents de santé et peuvent demander de nombreux calculs. Les lignes directrices nationales pour les soins ambulatoires comportent une logique complexe pour les décisions, de nombreux calculs et le suivi des données relatives aux patients sur la durée, et il peut s y glisser des fautes qui pourraient donner lieu à des erreurs de diagnostic et, en fin de compte, à la mort. iii Soins thérapeutiques ambulatoires (STA) à Zanzibar 16

18 Pour relever ces défis, D-tree International, en collaboration avec l UNICEF et le MS de Zanzibar, a élaboré une application mobile, fonctionnant sur les téléphones Android, qui guide les infirmiers tout au long du processus de dépistage, d inscription, d examen, de traitement et de suivi des enfants malnutris sur une certaine période. Cette application a été mise en œuvre dans 12 établissements de soins, et son élargissement à des districts supplémentaires est prévu à mesure que les financements se concrétiseront. Un élément supplémentaire du projet qui est en cours d élaboration est l intégration de l application relative à la malnutrition dans l algorithme de SMNI, afin que les agents de santé aient une application unique qu ils puissent utiliser pour aider tous les enfants malades, et pas seulement ceux souffrant de malnutrition. L impact attendu est l amélioration de la qualité au point d intervention, ce qui réduira l incidence de la malnutrition aigüe sévère sur la mortalité des enfants et des nourrissons et la possibilité que les parents témoins du succès du traitement encouragent les autres à participer. 24 L utilisation d algorithmes de SMNI dans la m-santé donne un exemple similaire de la manière d améliorer l adhésion aux protocoles. La SMNI est une stratégie standardisée élaborée par l OMS et l UNICEF pour soigner les enfants malades jusqu à l âge de cinq ans, réduisant ainsi la mortalité et la morbidité infantiles. Les algorithmes cliniques guident le prestataire de soins, étape par étape, depuis l évaluation de l enfant jusqu à un traitement prescrit, en passant par la classification de la maladie. La malnutrition est l un des diagnostics possibles, ainsi que le paludisme, la pneumonie, la déshydratation sévère, entre autres. Plusieurs études, dont la Multi-Country Evaluation of IMCI (IMCI-MCE - Évaluation multi-pays de la SMNI) de l OMS, ont montré que la SMNI peut améliorer la qualité des soins et les résultats sur le plan de la santé pour les enfants de moins de cinq ans. Cependant, des études des performances des prestataires de soins ont observé une faible adhésion au protocole de la SMNI, ce qui aboutit souvent à une évaluation incomplète et à des erreurs de diagnostic et un traitement incorrect. Une récente étude menée par Mitchell et al. 25 a montré que, lorsque les protocoles de SMNI sont programmés sur des appareils mobiles, ils sont suivis de manière plus rigoureuse et le diagnostic obtenu est plus exact. Des études séparées ont intégré le diagnostic du paludisme et de l infection urinaire au point d intervention dans le protocole et ont eu recours à des vidéos pour améliorer la sensibilisation de la mère de l enfant au diagnostic, au traitement et à la nécessité de retourner au centre de soins pour un réexamen. Ces projets intègrent l utilisation des normes de soins, de tests de diagnostic au point d intervention et l éducation des patients pour améliorer la qualité des soins dans le traitement des enfants malades. Suivi et promotion de la croissance, PCMA et Déviance positive Foyer (Positive Deviance Hearth - PD Hearth). Vision du Monde adopte une approche innovante des questions relatives à l aptitude à identifier et à traiter les enfants, ainsi qu à les suivre et les orienter d un programme vers un autre. L organisation utilise Motech Suite ( pour produire des applications intégrées pour le suivi de la croissance des enfants au sein de la communauté, pour soutenir les services de PCMA et pour mettre en œuvre PD Hearth, qui est un programme de réhabilitation et de changement de comportement basé au sein de la communauté. Les applications fournissent des rappels clés et des étapes à suivre pour identifier, dépister et traiter les enfants souffrant de malnutrition. Elles sont utilisées par les bénévoles de Vision du Monde et sont mises en œuvre dans plusieurs pays africains (Mozambique, Burundi, Niger, Mali et Tchad) et asiatiques (Sri Lanka, Indonésie, Afghanistan). Cette application permet de calculer le z-score (poids-pour-taille, poids-pour-âge, taille-pour-âge) et d identifier l état nutritionnel actuel. De plus, si un enfant présente une insuffisance ou un excès pondéral(e) ou s il n atteint pas une vélocité optimale de croissance lors de visites consécutives, l application transmet un message automatique 17

19 pour une action appropriée de suivi ou d orientation vers un autre service. Elle donne également des rappels pour effectuer des mesures anthropométriques précises au moyen de diagrammes ou de messages. Pour la PCMA, l application m-santé fournit un lien dynamique entre les données de première ligne sur le traitement des patients, la présentation de rapports sur les performances des programmes et la gestion des stocks afin d améliorer le suivi, l évaluation et la prise de décisions en temps réel. Des fonctions spécialisées pour soutenir les éléments détaillés de la PCMA ont été élaborées, y compris une alimentation supplémentaire et les soins thérapeutiques ambulatoires. Parmi les aspects fonctionnels figurent des rappels automatiques pour permettre la programmation de visites de suivi pour un enfant et pour alerter les agents de santé lorsqu un patient est «perdu» avant son suivi. Des notifications d orientation vers d autres services sont jointes aux dossiers individuels des patients, ce qui permet à plusieurs agents de santé de consulter les données relatives aux symptômes et au respect du traitement tout le long du processus. Pour soutenir l intégration de l alimentation du nourrisson et du jeune enfant, un aspect multimédia a été intégré en vue de fournir des conseils ciblés. Les données recueillies seront utilisées pour le suivi en temps réel en générant automatiquement des rapports, des rappels et des alertes destinés aux superviseurs et aux chaînes d approvisionnement (pour la gestion des inventaires et des alertes relatives aux stocks). Une fonction supplémentaire est la possibilité d orienter les clients d un programme vers un autre pour réduire le nombre de clients perdus avant leur suivi entre interventions, et de mettre en évidence l interaction entre la mère et l enfant. Ce programme a pour objectif de relever de nombreux défis, y compris l amélioration de la qualité des soins fournis, les systèmes d orientation et le changement de comportement. Au Kenya, Childcount ( une application de m-santé basée sur l utilisation de SMS structurés, fournit un lien dynamique entre les données de première ligne sur le traitement des patients et les ASC afin de soutenir les programmes de nutrition. Cette application est utilisée pour aider les ASC à identifier, dépister et fournir des services aux enfants souffrant de malnutrition dans les villages où ils travaillent. Les ASC rendent visite à un ménage au sein de la communauté munis d un téléphone portable, d un ruban de mesure du périmètre brachial (PB) et de quelques médicaments de base. L ASC utilise le ruban pour mesurer le PB et vérifie s il y a œdème bilatéral prenant le godet afin de déterminer si l enfant souffre de malnutrition aigüe. Il évalue également des complications médicales comme le manque d appétit, les vomissements et d autres signes. Une fois qu il a terminé son évaluation, la mesure du PB et les symptômes sont saisis sur le téléphone portable en utilisant des messages SMS structurés encodés avec des données préenregistrées sur le patient. Les informations sont ensuite présentées comme une alerte automatisée et le système de notification est lancé. L ASC continuera de recevoir des messages pour assurer le suivi au niveau du ménage une fois que l enfant sera inscrit à un programme de traitement Informations pour les agents de santé En plus de toutes les interventions qui peuvent être mises en place au point d intervention ou au sein des établissements de soins, il existera toujours le besoin d améliorer et de mettre à jour l éducation des agents de santé eux-mêmes, ainsi que celle des soignants. L aptitude à accéder aux supports de formation de manière souple, au lieu des méthodes traditionnelles de formation (transporter les agents de santé hors du lieu de travail, organiser des réunions, des facilitateurs, le paiement d indemnités journalières, etc.) fournit un nouveau paradigme qu il vaut la peine d explorer. L éducation en m-santé (mhealth Education ou mhealthed en anglais) est le nom donné à un nouvel ensemble émergent d applications pour appareils mobiles en vue de la formation, des tests, du soutien et 18

20 de la supervision des agents de santé, ainsi qu aux applications qui fournissent des informations de santé aux particuliers. Il peut aborder nombre des besoins d améliorations dans les formations en santé comme la disponibilité de la formation, l accès aux informations, la rapidité, la réduction des coûts et l amélioration de la qualité. 26 Par exemple, les agents de santé peuvent recevoir des conseils en matière de santé via SMS ou Twitter venant leur rappeler des messages nutritionnels spécifiques à intervalles réguliers. Ils pourraient par ailleurs avoir accès à un contenu médical enregistré sur leurs téléphones respectifs ou y accéder au moyen des navigateurs internet, ce qui leur permettrait d étudier ou de mettre à jour leurs connaissances. Des informations sur de nouveaux protocoles de traitement pourraient être diffusées sur internet sans besoin d imprimer des lignes directrices ou de réunir à nouveau tous les agents de santé pour des formations de remise à niveau coûteuses. Parmi les autres modèles disponibles on peut citer l utilisation de la télémédecine, soit à travers des téléphones portables, soit à travers des outils comme Skype. Dans ce contexte, un médecin ou autre professionnel pourrait guider un agent de santé le long du processus de prestation de soins à l aide de vidéos et d images, si disponibles, ou tout au moins lui parler pour le guider durant les actions appropriées. Apollo Hospitals en Inde ( qui administre des centres de télémédecine depuis 1999, proposant des consultations à distance dans plus de 25 disciplines, en est un exemple. Il relie plus de 120 sites à distance à son principal site de consultation, situé à Chennai, ce qui permet au client d avoir accès à des spécialistes hautement qualifiés. Le Global Health Media Project ( est un service qui produit des vidéos dans le domaine de la santé destinées à être utilisées pour dispenser des soins dans une variété de domaines, et il constitue une excellente ressource de courtes vidéos réalisées pour guider les agents de santé dans la prestation de soins néonataux, entre autres. Ces vidéos sont disponibles dans quatre langues et il est possible d y accéder via internet ou un téléphone portable, ou de les visionner hors ligne une fois téléchargées. Medical Aid Films (MAF) ( cherche à sauver la vie de femmes et d enfants vulnérables dans les pays en développement en proposant des formations et une éducation innovantes à travers des films, sur la nutrition par exemple, traduits en plusieurs langues locales. Une autre méthode de prestation de soutien aux agents de santé est le mentorat à distance. Une étude a été effectuée au Kenya dans le cadre de laquelle les agents de santé recevaient des SMS de rappel sur le respect des lignes directrices relatives au traitement antipaludique. Ces messages de rappel renforçaient les lignes directrices nationales en matière de paludisme, transmettaient des messages de motivation et comparaient les cas de gestion du paludisme pour déterminer leur adéquation, et ce avant, immédiatement après et six mois après la mise en œuvre ; ils ont mis en évidence une amélioration de 31 % immédiatement après les interventions et de 29 % six mois après. 27 Plusieurs autres initiatives ont mis au point des outils d éducation mobiles spécifiquement conçus pour être utilisés sur des téléphones. Digital Campus ( une entreprise à but non lucratif, propose des applications de santé autonomes qui renferment des contenus adaptés aux téléphones portables du réseau Health Education and Training (HEAT). Ils ont maintenant élaboré sept modules, dont la santé maternelle, la nutrition et l immunisation, et prévoient d en préparer d autres à l avenir 28. Un 19

21 rapport de 2012 suggère que la diffusion de contenus de formation numériques pourrait abaisser le coût marginal d un million de nouveaux ASC en Afrique sub-saharienne, d une somme estimée à 65 dollars par personne à 15 dollars par personne. Ces calculs sont fondés sur les coûts de la mise au point de contenus et les frais des formateurs requis, et sur des hypothèses dérivées de recherches et d entretiens effectués avec plus de 30 parties prenantes et experts. Même si les contenus doivent être localisés, d après les estimations, jusqu à 80 % des contenus de formation pourraient être standardisés, y compris les protocoles de traitement et les lignes directrices cliniques. 29 L outil msakhi du Manthan Project fournit également des contenus d éducation en matière de santé au moyen d une application, mais ce qui est innovant dans son approche, c est que ces contenus sont intégrés dans l application mobile que les agents de santé utilisent dans leur travail quotidien. msakhi a été conçu pour être utilisé par les Accredited Social Health Activists (ASHA) en Inde, dont le rôle est de fournir des services de santé maternelle et infantile (SMI) à leurs communautés respectives. Il conjugue inscription, dépistage des signes de danger et conseils avec des contenus basés sur la voix, l image et la vidéo sur le même sujet. 30 Un autre programme de formation innovant en Inde est Mobile Academy, 31 qui a été mis au point par BBC Media Action. Mobile Academy est conçu pour élargir et rafraîchir les connaissances des ASC sur les comportements permettant de sauver des vies et d améliorer leurs compétences de communication. Le cours audio est diffusé via un système de réponse vocale interactive (RVI) une technologie à laquelle on peut accéder au moyen de n importe quel téléphone portable Gestion de la chaîne d approvisionnement Les services de PCMA nécessitent une chaîne d approvisionnement décentralisée capable de distribuer des ATPE pour aider les bénéficiaires visés près de chez eux et lorsqu ils ont besoin de recevoir un traitement et d être réapprovisionnés. Cependant, la gestion de la chaîne d approvisionnement présente des défis ; en effet, les ruptures de stock de médicaments, de matériel et de remèdes essentiels sont fréquentes aux niveaux national, régional, des districts et des établissements de soins, et les ruptures de stocks d ATPE sont citées comme l une des cinq premières barrières à l accès. Il peut y avoir des établissements de soins dans un nombre croissant de régions d un pays, mais ils sont souvent mal connectés à cause d infrastructures médiocres, y compris les routes, l électricité et les véhicules. Ces difficultés peuvent prendre la forme de ruptures de stock ou de quantités incomplètes de réapprovisionnement (entraînant des visites plus fréquentes), ce qui peut avoir une incidence sur le programme : augmentation considérable de la durée du séjour, absentéisme et abandon. 32 Il y a très peu d exemples concrets d outils de gestion de stocks en matière de PCMA. CMAM Report, mentionné plus haut, a intégré un élément de suivi des stocks afin de tenter de saisir les incidents de rupture de stock de produits utilisés pour l alimentation thérapeutique et supplémentaire. Ce système était en cours de mise en œuvre au moment de la rédaction du présent dossier, de sorte que nous ne sommes pas en mesure de présenter un compte rendu de sa mise en œuvre à ce stade. Il existe, toutefois, quelques exemples dans le domaine de la santé dont on peut tirer des enseignements. Un élément clé de tout programme est l aptitude à fournir les biens requis aux prestataires de services de santé et aux clients à des fins de diagnostic, de suivi et de traitement. Kilifi Kids a élaboré un modèle qui conjugue l aptitude à apporter un soutien aux enfants malades grâce aux ASC tout en demandant un approvisionnement en biens destinés aux communautés 20

22 auxquelles ils viennent en aide. Son projet de m-santé met à profit la technologie de la téléphonie mobile pour améliorer la prestation de soins médicaux à Kilifi, au Kenya. Le projet pilote utilise un logiciel open source développé par FrontlineSMS : Medic et travaille avec le MS pour fournir des téléphones portables aux ASC. Le système permet aux ASC de transmettre des informations à l hôpital du district sur leurs patients à travers des textos en se concentrant sur les enfants souffrant de malnutrition aigüe. Les médecins peuvent alors leur indiquer la marche à suivre. Grâce à ce système, les ASC peuvent demander la livraison de médicaments destinés aux enfants malades depuis leur lieu de résidence. Les ordinateurs qui appuient le système sont programmés pour indiquer au personnel quels sont les enfants dans les catégories de risque supérieur qui ont besoin de soins immédiats sur la base de données envoyées par SMS par les ASC. Le MS peut déterminer, en examinant les communications des ASC, quels agents de santé ont besoin d être remis à niveau et lesquels peuvent jouer le rôle de mentors pour des ASC moins expérimentés. 33 SMS for life ( est un système qui cherche à améliorer la gestion de la chaîne d approvisionnement. Ce projet a commencé comme un programme pilote en Tanzanie, pays où le paludisme est endémique. Pour éviter les ruptures de stock de médicaments antipaludiques (entre autres produits cruciaux), le MS et le département de sécurité sociale tanzaniens ont établi un partenariat avec Novartis, IBM et plusieurs organisations multinationales pour mettre au point un système de suivi des niveaux d approvisionnement dans l ensemble du pays. Chaque jeudi, les membres du personnel des établissements de soins reçoivent un texto automatique qui leur demande de notifier leur niveau de stock. S ils ne répondent pas dans un délai de 24 h, ils reçoivent un rappel. Le lundi matin suivant, un agent de district reçoit un rapport de synthèse des niveaux de stock dans l ensemble d une région donnée. Le système propose par ailleurs un tableau de bord en ligne qui affiche les niveaux de stock à l échelle nationale et met en relief les sites qui sont en rupture. L agent peut alors commander des stocks supplémentaires, ou redistribuer les stocks d un établissement à un autre. Dans les six mois ayant suivi le lancement du programme pilote, le taux de rupture de stock en Tanzanie a chuté, passant de 79 % à 26 %. cstock ( est un système par SMS et internet de réapprovisionnement et de présentation de rapports utilisé au Malawi pour soutenir la gestion des stocks au niveau du district. Cet outil est conçu pour être utilisé dans la prise en charge des cas dans la communauté (PEC-C), qui est assurée par les ASC i. Depuis 2008, plus de ASC situés dans des zones difficiles d accès ont suivi une formation pour assurer la PEC-C, en plus d autres services de prévention. Les ASC gèrent jusqu à 19 produits différents. Pour être vraiment soutenus, les ASC ont besoin d une source fiable de produits (dont les antipaludiques, le planning familial et les antibiotiques). Ils ne sont pas fournis en produits liés à la nutrition. Les ASC transmettent leur niveau de stock à l aide de SMS structurés et l information est ensuite répercutée au système de notification. CommTrack ( est une plateforme open source et légère de renforcement des systèmes logistiques qui communique avec n importe quel téléphone portable grâce à de simples SMS. La technologie CommTrack est actuellement utilisée en Tanzanie, au Ghana, au Malawi, en Ouganda, en Zambie, en Inde, au Népal et au Sénégal. Le MS de la Tanzanie et de l Ouganda déploie actuellement cette technologie à l échelle nationale. Les utilisateurs qui ont répondu aux questions de l évaluation pilote en Tanzanie ont indiqué que la reconnaissance accrue et la nature en temps réel du système SMS constituaient un facteur incitatif aussi puissant que des récompenses monétaires et, de fait, les taux de notification dans le cadre de l évaluation pilote étaient ii Appelé Health Surveillance Assistants (HSA) au Malawi. 21

23 comparables à ceux d autres systèmes proposant une récompense monétaire pour la notification. Au Ghana, CommTrack est déployé dans chacune des 10 régions pour prédire et prévenir les ruptures de stock d antirétroviraux, de produits de planning familial et d antipaludiques. Au Malawi, les rapports SMS sont utilisés directement pour calculer les besoins de stock en flux tendus de plus de 700 agents de santé communautaires Les SMS pour l éducation en santé et le changement de comportement Les SMS pour l éducation en santé et le changement de comportement constituent une méthode qui a été très utilisée à tous les niveaux du secteur de la santé et de la nutrition dans les PRFI. Les messages SMS de communication pour le changement comportemental et social (CCCS) ont été utilisés comme moyen de parvenir à un nombre important de membres de la population pour les sensibiliser à des questions nutritionnelles ou pour modifier les comportements. Il peut s agir de la transmission en masse de textos pour sensibiliser la population dans son ensemble ou de SMS plus ciblés en vue de changements de comportement. La disponibilité de téléphones portables, même dans les zones rurales, a fait de l utilisation des SMS un moyen très intéressant de diffuser ces informations à une importante population. Lishe Bora Text to Change a établi un partenariat avec Save the Children et l UNICEF pour créer un programme de sensibilisation à la nutrition à Lindi, en Tanzanie, en Des informations relatives à la nutrition ont été diffusées par SMS à un grand groupe de personnes qui ont volontairement adhéré au programme ; toute personne intéressée pouvait rallier le programme. L objectif de ce dernier était triple : - mener un travail de sensibilisation à la problématique de la malnutrition - faire connaître un événement qui se tiendra dans le nord de la Tanzanie plus tard dans l année sur l importance de la nutrition - faire participer le grand public à la campagne. La possibilité de diffuser des informations importantes sur la nutrition par SMS a tout d abord pris forme lors de l établissement d une base de données de numéros de téléphone ; puis le message clé Lishe Bora (qui signifie bonne nutrition) a été diffusé à travers des émissions radio, des affiches et d autres moyens de communication. En conséquence, personnes y ont volontairement adhéré par SMS et ont reçu trois messages par semaine les maintenant informées sur la campagne et sur les questions ayant trait à la nutrition. Certains de ces messages étaient des «questions de quiz» interactives et avaient pour but de distraire et d informer le participant. Tous les messages ont été transmis durant une période de deux mois. 34 Il n y a pas d évaluation des impacts disponible. Le programme Wazazi Nipendeni («Mes parents m aiment» en swahili) est un projet mené par le gouvernement tanzanien avec le soutien de plusieurs partenaires clés, dont le Center for Disease Control (CDC), la CDC Foundation, USAID, Johns Hopkins, EGPAF et Aga Khan Health Services. Les femmes peuvent s inscrire à ce programme et recevoir des textos gratuits comportant des informations sur la santé et des rappels de rendez-vous durant leur grossesse et durant la période de 16 semaines suivant leur accouchement. Durant les six premiers mois de ce programme, plus de femmes se sont inscrites et plus de cinq millions de textos ont été envoyés. 35 La Mobile Alliance for Maternal Action (MAMA - Alliance mobile pour l action maternelle) ( ) est un partenariat public-privé dont la fonction de secrétariat est assurée par la mhealth Alliance. La MAMA a été lancée en mai 2011 par les partenaires fondateurs 22

24 USAID et Johnson & Johnson. Parmi les autres partenaires on peut citer la Fondation des Nations Unies, BabyCenter et la mhealth Alliance. Ce partenariat a commencé au Bangladesh, en Afrique du Sud et en Inde, et a diffusé des messages de santé vitaux et culturellement sensibles aux nouvelles mères et aux femmes enceintes au moyen de leurs téléphones portables. La MAMA a mis au point des messages adaptables formulés avec l aide d experts en SMNI et a mobilisé la communauté dans son ensemble pour aider les mères et les membres de leur famille à s abonner à ces messages basés sur des données factuelles. Les messages mobiles et adaptables de ce partenariat sont actuellement utilisés dans 49 pays et par 111 organisations. Les efforts de la MAMA sont alignés sur la campagne «Chaque femme, chaque enfant» du Secrétaire général des Nations Unies et sur les efforts visant à atteindre les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) 4 et Transferts d espèces et bons d achat Les données factuelles qui soutiennent les transferts d espèces et les bons d achat dans le cadre des programmes de nutrition ont été documentées ailleurs. Il se révèle souvent difficile sur le plan logistique de faire parvenir de petites sommes aux agents de santé ou aux clients pour financer l achat d aliments, de transport, de médicaments ou leur verser des allocations. Le rapport coût/efficacité, la sécurité et le caractère opportun du versement de ces sommes soulèvent des préoccupation ; en effet, le modèle type supposerait le déplacement d un comptable d un site à l autre, et le rassemblement des personnes pour leur verser l argent, tout en transportant de grosses sommes. Les programmes de santé ont de plus en plus recours à l argent mobile ou aux bons d achat mobiles pour résoudre ce problème. En 2012, le PAM a contribué au lancement de la Better than Cash Alliance (l Alliance Mieux que l argent liquide Une tendance croissante pour améliorer la santé des mères et des enfants consiste à numériser l aide alimentaire. La Better than Cash Alliance aide certaines des populations les plus indigentes du monde et les organisations qui leur viennent en aide en assurant la transition des versements d argent à l aide électronique. À travers les téléphones portables et les textos, la Better than Cash Alliance distribue des bons d achat numériques, ou «e-coupons» qui permettent aux gens d acheter des aliments sur les marchés locaux et, selon le PAM, elle prévoit que 30 % de ses programmes d aide seront mis en œuvre sous la forme de paiements en espèces et de bons d achat électroniques. Par ailleurs, le PAM s est joint à MasterCard pour créer le Digital Food Project (Projet d alimentation numérique). Comme les habitants des pays en développement ont rarement un accès régulier aux banques, le PAM a recours à la plateforme technologique de MasterCard pour distribuer des bons d achat au moyen des téléphones portables et des cartes bancaires. Ces bons d achat peuvent être utilisés sur les marchés locaux, ce qui a pour effet de soutenir les économies locales. 37 Le problème plus général du financement durable est un domaine où les technologies ne pourront peut-être pas jouer un rôle très conséquent au niveau de la coordination des bailleurs de fonds et du financement des systèmes de santé, mais des modèles ont été mis au point pour permettre une distribution plus efficace des ressources dans le cadre des programmes de santé. Un exemple en est celui du fistula ambassadors programme mené par l hôpital Comprehensive Community Based Rehabilitation in Tanzania (CCBRT). Le CCBRT utilise le système de virement d argent m-pesa de Vodafone («m» comme mobile et «pesa» signifiant argent en swahili) pour permettre aux femmes d accéder à des interventions chirurgicales visant à rectifier la fistule obstétricale. Le CCBRT a recruté un réseau d ambassadeurs qui couvre toute la Tanzanie pour 23

25 trouver et orienter les femmes souffrant de fistule obstétricale dans certaines des zones les plus isolées du pays. Dans l heure qui suit l orientation par un ambassadeur au moyen de son téléphone portable, le CCBRT envoie des fonds par m-pesa pour couvrir les frais de transport de la femme jusqu à l hôpital. À son arrivée, la patiente présente son ticket et l hôpital envoie un petit paiement incitatif par m-pesa à l ambassadeur du CCBRT s étant chargé d orienter la femme vers l hôpital. 38 Citons un autre exemple : Concern Worldwide 39 a eu recours à l argent mobile au Kenya comme moyen de numériser la distribution d aide alimentaire vers des zones touchées par les violences postélectorales de De l argent a été transmis via m-pesa vers des groupes de bénéficiaires, puis vers des particuliers, ce qui leur a permis de collecter des fonds par l intermédiaire d un agent local et d acheter des aliments localement. Ainsi, les contraintes habituelles liées à la distribution d aliments physiques ont été évitées, de même que le risque de perturber les prix locaux avec la distribution d aliments et les risques en termes de sécurité associés au transport, à la distribution et la comptabilisation de l argent liquide. 5 Discussion La question est de savoir comment les programmes de PCMA et de nutrition pourraient tenter d exploiter ces nouvelles technologies. Quels sont les éléments qui devraient être considérés comme à inclure dès maintenant et dans quelques années? Malgré quelques difficultés liées aux diverses technologies susmentionnées et présentées de façon plus détaillée plus loin dans cette section, quelques tendances se dessinent. Il semble clair aujourd hui que l utilisation de moyens électroniques (collecte de données mobiles) pour la collecte de données à distance constitue un choix évident dans les cas où des informations opportunes peuvent contribuer à la réussite du programme. Ces données, qu elles soient destinées à la présentation de rapports sur les indicateurs ou à des enquêtes auprès des ménages, devraient ensuite être consolidées et mises à disposition à des fins d analyse et de feedback à tous les niveaux du système de santé. La diffusion en masse de messages à des téléphones portables peut constituer un moyen efficace de transmettre des messages à un nombre important de personnes, pourvu qu elles soient en mesure de récupérer et de lire ces messages à leur guise. De même, l utilisation des technologies mobiles présente un potentiel pour ce qui est de soutenir le renforcement des capacités, le suivi et la supervision des agents de santé, ainsi que l utilisation de la m-santé/des TIC dans une variété de capacités complémentaires pour d autres secteurs qui ont une incidence sur les résultats en matière de nutrition. Les praticiens et les experts du secteur de la santé devraient adopter ces nouvelles interventions et s éduquer sur leur applicabilité potentielle. Cela ne signifie pas que tous les nutritionnistes doivent se transformer en experts en technologie, mais plutôt qu ils devraient considérer ces interventions comme un outil potentiel supplémentaire de la trousse à outils dont ils disposent pour résoudre les difficultés rencontrées dans tout programme de nutrition. De même, les prestataires de services et les experts en suivi et évaluation et en technologies de l information doivent continuer à acquérir des connaissances sur les réalités de l utilisation des TIC dans des lieux isolés et sur les systèmes et programmes de santé que leurs technologies peuvent soutenir. Un aspect qui se dégage clairement est la nécessité de générer et de partager des données factuelles, ainsi que celle d assurer une coordination efficace, afin de garantir l efficacité et d éviter les scénarios prévisibles dans lesquels différents secteurs utilisent différents membres du personnel, ordinateurs, programmes, agents de saisie, équipement, sans la moindre 24

26 coordination. Cela est bien résumé par une citation récente d un porte-parole de l UNICEF sur le thème «Innovations for CHW systems today on iccm» (Innovations pour les systèmes d ACS actuels en matière de PEC-C intégrée) : «J ai vu des ASC munis de cinq téléphones portables, chacun pour un programme d ONG différent un volume énorme de données est recueilli, mais personne ne sait quelle quantité est effectivement utilisée». 5.1 Avantages et inconvénients des différentes interventions Il est évident qu il n existe pas une intervention unique de TIC qui soit capable de répondre à tous les besoins des programmes, de correspondre aux capacités locales ou de convenir dans tous les contextes, puisqu il y a toujours une variété d aspects à prendre en compte. Le tableau ci-dessous cherche à recenser certains des principaux types d interventions et les avantages et contraintes auxquels on peut être confronté lors de leur utilisation. Ces contraintes ne sont pas présentées comme des éléments dissuasifs, mais plutôt comme des considérations et des risques à atténuer ou à prendre en compte lors de la conception des programmes. De plus, dans la mesure du possible, on a tenté de présenter le degré de données factuelles sur l efficacité de ces interventions, même si, de manière générale, les recherches et les projets ont montré qu il est possible de mettre au point et de déployer ces outils, mais qu il reste encore du travail à faire en vue de prouver leur efficacité pour obtenir des résultats sur le plan de la santé ou pour montrer qu ils peuvent être déployés et soutenus sur des périodes plus longues. 25

27 Tableau 1 : Avantages et contraintes de diverses interventions utilisant des TIC Intervention Avantages Contraintes Données factuelles Envoi de textos aux Portée considérable ; accessibles depuis bénéficiaires n importe quel appareil Envoi de textos aux prestataires de soins de santé SMS structurés pour la collecte de données Utilisation d APN/de smartphones pour la collecte des données Utilisation de téléphones multifonctions (feature phones) par les agents de santé Utilisation des smartphones par les agents de santé Utilisation de l argent mobile Portée considérable ; accessibles depuis n importe quel appareil Portée considérable ; accessibles depuis n importe quel appareil La validation peut être intégrée, peut fonctionner en ligne/hors ligne, permet la transmission de données Possibilité de déployer des applications, des vidéos, des images ; utilisation du GPRS (coût inférieur) Possibilité d utiliser de nombreuses applications ; capacité de stockage accrue ; de plus en plus de personnes possèdent un smartphone Facile d envoyer des micropaiements à de nombreux bénéficiaires Utilisation d e-coupons (bons Permet d éviter la manipulation électroniques) d argent ; faciles à distribuer Vidéoconférences/télémédecine Possibilité d accéder aux opinions d experts depuis n importe quel lieu Coût des SMS ; nombre moindre de personnes possédant un téléphone parmi les groupes ciblés (pauvres, femmes) ; limité à des messages courts Coût des SMS ; peuvent être difficiles à consulter si le prestataire reçoit de nombreux messages par jour Besoin de formation pour apprendre à composer des SMS structurés ; les messages incorrectement formatés peuvent être refusés Coût des appareils, électricité Manque d électricité pour le chargement ; peut nécessiter une formation plus longue Besoin accru d électricité ; peut nécessiter une formation plus longue Requiert un réseau d agents pour convertir en argent (peut être limité aux zones urbaines) ; frais élevés ; l argent peut être consacré à autre chose Besoin d un système de validation et d échange Requiert une connectivité ; une largeur de bande supérieure peut-être requise pour les images et les vidéos Peuvent améliorer la présence aux centres de soins et le respect des soins prescrits 40 Avantages modestes, nécessiterait sans doute plus de données factuelles Clairement plus efficace et plus rapide que les méthodes sur papier et peut améliorer la qualité des données Clairement plus efficace et plus rapide que les méthodes sur papier et peut améliorer la qualité des données 41 Les essais ayant utilisé la technologie/des outils basés sur les téléphones portables ont indiqué une réduction du nombre de diagnostics corrects par rapport à la référence absolue 42 Les essais ayant utilisé la technologie/des outils basés sur les téléphones portables ont indiqué une réduction du nombre de diagnostics corrects par rapport à la référence absolue 42 Possible à mettre en œuvre, clairement capable de parvenir jusqu aux zones rurales Possible à mettre en œuvre, clairement capable de parvenir jusqu aux zones rurales Possible à mettre en œuvre, clairement capable de parvenir jusqu aux zones rurales. Plus de données factuelles sont nécessaires pour en prouver l efficacité 26

28 5.2 Comment les TIC pourraient être appliquées pour éliminer les barrières entravant l accès à la PCMA Le volume 2 de la série Access for All 32 du Coverage Monitoring Network a examiné les facteurs qui limitent l accès aux programmes de PCMA sur la base de 40 évaluations de la couverture dans plus de 20 pays. Dans cette section, nous traitons de ces barrières et de la manière dont les TIC pourraient éventuellement être utilisées pour les supprimer et aborder certaines des causes sous-jacentes. Le tableau ci-dessous présente des options pour chacun de ces facteurs principaux. Tableau 2 : Exemples d application des TIC à l élimination des barrières entravant l accès à la PCMA Barrière Cause sous-jacente Intervention potentielle Éducation en masse (SMS, médias sociaux), ASC Manque de connaissances sur la nutrition au sein de la communauté Manque de connaissances sur les programmes de PCMA Coûts d opportunité élevés Utilisation de guérisseurs traditionnels Manque d accès aux informations Manque d infrastructures de santé publique/ d éducation Manque d accès aux informations Manque d infrastructures de santé publique/ d éducation Éléments de la communauté inactifs ayant des services de PCMA (du fait du manque d ASC et d une mobilisation insuffisante) Sensibilisation en masse (SMS, médias sociaux), ASC Pauvreté Stimuler l accès (par le biais de l argent ou de bons d achat mobiles), utilisation des ASC pour le réapprovisionnement (appuyé par des applications, l e-apprentissage ou des SMS) Distance du site Emplacement des services centralisation de la prestation de services Refus antérieur et interface personnel/bénéficiaires Rupture de stocks d ATPE Mauvaise qualité (prestation de services médiocre, critères incorrects d admission / de sortie) Lourde charge de clients au sein des établissements de soins Faible motivation des agents de santé, faible qualité des soins et dépistage et admission incorrects Gestion nationale insuffisante Gestion locale insuffisante Difficultés pour établir des prévisions Manque de formation Manque de supervision Transfert des tâches (par l intermédiaire d agents de santé (non professionnels) soutien aux décisions par des applications ou des SMS), e-apprentissage pour apporter un soutien, SIG pour mieux comprendre les lieux où se trouvent les clients Transfert des tâches (par l intermédiaire d agents de santé soutien aux décisions par des applications ou des SMS), éducation ou conseils aux bénéficiaires des SMS. Soins de meilleure qualité avec le soutien d appareils mobiles Système de gestion des stocks par SMS ou grâce à une application, e-apprentissage pour améliorer les capacités des agents de santé Soutien aux décisions par une application ou par SMS, e-apprentissage 27

29 Lorsqu on envisage d appliquer certaines des solutions de TIC identifiées, il est important de considérer tant les défis que les opportunités en présence Défis Malgré la promesse des TIC d aborder nombre des problèmes observés dans les programmes de santé et de nutrition, il existe des contraintes qui pourraient limiter l aptitude de ces solutions à être élargies autant que nécessaire pour obtenir un impact maximum. Ces contraintes ne sont pas présentées pour dissuader l innovation, mais simplement pour fournir des exemples d aspects à aborder afin d optimiser les impacts. Durabilité. Il faudra fournir des efforts pour veiller à ce qu il y ait une voie permettant l intégration dans un programme de plus grande envergure pour assurer un soutien, un financement et un élargissement, si les résultats du programme sont prometteurs par exemple, afin de garantir une approche organisée de la mise en œuvre des interventions de TIC, avec une phase de pilotage, une mise en œuvre, des recherches sur l impact, puis une évaluation qui englobe une analyse du rapport coûts/avantages, pour ensuite formuler des recommandations sur l élargissement et l institutionnalisation de l innovation par les pouvoirs publics. Systèmes de santé faibles : Malgré le fait que nombre des interventions mentionnées ci-dessus aient un impact considérable sur le succès d un programme de nutrition, aucune d entre elles ne pourrait exister dans une bulle. Autrement dit, leur succès ou leur échec dépend en grande partie du système de santé au sein duquel elles sont déployées. S il n y a pas d ASC qui se chargent d examiner les enfants et pas de communication en masse sur les services de nutrition au sein des centres de soins, alors le nombre d enfants se présentant pour recevoir des soins sera limité. Si les enfants se présentent pour recevoir des soins et constatent qu il n y a pas de personnel, ou que les membres du personnel présents ne sont guère qualifiés, ou que les produits requis pour assurer les soins sont absents, alors ils ne reviendront pas. Il est essentiel que toute innovation introduite le soit en même temps qu un renforcement du système de santé, soit directement soit avec l aide d autres partenaires dans le secteur. Les coûts opérationnels continus pour maintenir l utilisation de la solution de TIC (temps de communication, entretien du matériel, etc.) doivent être pris en compte. De nombreux projets pilotes ayant recours à des technologies mobiles pour la programmation en matière de santé/de nutrition n ont pas pu être maintenus au-delà des subventions initiales du fait du manque de prévoyance et de planification pour assurer leur durabilité financière. Dans le même temps, le manque d appropriation au niveau national par les MS dans de nombreux projets a aussi rendu les initiatives difficiles à soutenir à long terme. Manque d infrastructures : Cela peut avoir une incidence sur le déploiement de certaines des initiatives décrites, soit en termes d installations adéquates pour entreposer les produits comme les ATPE ou les vaccins, soit en termes de manque d électricité pour pouvoir charger les téléphones ou les ordinateurs portables. Si des progrès considérables ont été faits pour améliorer la couverture des réseaux téléphoniques, il n est néanmoins pas rare de trouver des villages et des installations de santé primaire au sein desquelles il est impossible d obtenir un signal suffisant pour transférer des données par Service général de radiocommunication en mode paquet (GPRS). Cela limitera l aptitude à parvenir à de nombreuses communautés car, bien qu elles puissent être en mesure d utiliser les appels et les messageries vocales, ainsi que les SMS, l accès aux données via internet, les applications et les vidéos devront attendre. De nombreuses communautés isolées sont encore très loin d avoir une source d électricité fiable. Elles peuvent accéder à des stations de chargement pour faire fonctionner des appareils mobiles en payant, mais des questions financières, de confidentialité et de sécurité peuvent surgir lorsqu un appareil mobile est laissé en 28

30 un lieu public de ce type. Dès le stade de la planification, il faut donc tenir compte de l accès à l électricité, des réseaux, etc. Absence de normes pour le partage des données et compatibilité des technologies pour l architecture de la m-santé : Ces normes sont souvent absentes dans de nombreux pays, ce qui peut faire que, même si les organisations et les secteurs coopèrent dans le cadre d un programme de PCMA, elles peuvent encore constituer une barrière sur le plan de l aptitude des technologies associées à communiquer entre elles. Cet aspect est abordé dans de nombreux pays avec l établissement de groupes de travail d e-santé et de m-santé et de comités d établissement de normes au sein des MS, et formalisé dans des documents stratégiques en m-santé, mais nombre d entre eux n en sont qu à leurs balbutiements. Le manque d identifiants uniques est un facteur confondant clé pour les programmes de santé, et c est un aspect crucial dans un contexte où un client peut recevoir des services de plus d un endroit au cours d une période donnée. Le manque d informations d identification à l échelle nationale contraint les programmes à générer leurs propres identifiants qui peuvent être efficaces pour un programme, mais se révéler incompatibles avec d autres programmes de santé ; les informations relatives aux clients peuvent être perdues ou consignées sur papier, avec le risque de perte et de dégâts que cela comporte. Inégalités entre les sexes : Dans certains pays, il y a des inégalités sur le plan de l accès aux appareils mobiles en fonction des revenus et du sexe. Dans les PRFI, 21 % de moins de femmes que d hommes possèdent un téléphone portable. En Afrique sub-saharienne, cet écart est estimé à 23 % ; au Moyen-Orient 24 % ; et en Asie du Sud il passe à 37 %. Il s ensuit que, par rapport aux hommes, selon les estimations, 300 millions de femmes dans les pays en développement sont privées d accès à cet outil pouvant améliorer les conditions de vie 43. La majorité des utilisateurs qui accèdent à internet dans de nombreux pays y accèdent également par téléphone portable, donc le manque de téléphone portable fait que non seulement il est plus difficile de toucher ce groupe, mais qu il est aussi beaucoup plus difficile pour ses membres d accéder à la mine d informations disponibles sur internet. Comparativement, les femmes étant beaucoup plus souvent chargées de la préparation des aliments et de pourvoir aux besoins de santé des enfants, ce groupe peut manquer crucialement d accès aux informations, aux rappels et à d autres services qui pourraient être utilisés pour améliorer l état nutritionnel de leur famille Opportunités Les opportunités pour une utilisation accrue des TIC dans la programmation du secteur de la nutrition sont nombreuses. En voici quelques-unes : Mise au point de solutions de TIC pour soutenir des secteurs multiples tout en maintenant l aptitude à relier des groupes bénéficiaires précis de façon appropriée. On peut citer l exemple d une initiative intéressante menée par la GSMA, l association mondiale des opérateurs de télécommunications. 44 Cette nouvelle initiative, intitulée mnutrition, ne fait que commencer, mais elle semble illustrer un exemple prometteur d établissement de liens entre secteurs (agriculture et santé) pour proposer des solutions complètes rendues possibles par les technologies. Ce partenariat catalysera un processus de collaboration entre le secteur public et le secteur privé dans les industries de la santé et mobile, en se concentrant directement sur la m- nutrition (nutrition mobile) et la santé maternelle/infantile dans 10 pays africains sur une période de trois ans. L initiative mnutrition de la GSMA fournira une variété de services mobiles couvrant les secteurs de la nutrition, de l agriculture et de la santé, et supposera le lancement de services de communication pour le changement de comportement, de services de vulgarisation agricole, d inscriptions au niveau de la population et de suivi des données. Un point clé de l approche adoptée consiste à tenter de bien comprendre les environnements locaux en matière de 29

31 santé, d agriculture et de TIC dans chacun des pays cibles avant de chercher à élaborer une solution émanant d une entité extérieure. Cela devrait permettre à cette initiative d être plus efficace dans chacun des pays, au lieu de tenter d imposer une solution «universelle» depuis l extérieur. Cette initiative a tout juste démarré en 2014 ; c est pourquoi le détail des services qui seront mis à disposition n est pas encore clairement défini. Intégration des programmes de m-santé et d e-santé pour éviter le paysage fragmenté actuel auquel sont confrontés de nombreux pays et de nombreuses organisations non gouvernementales. Il faut veiller à ce que la conception de toutes les interventions e-santé ayant trait à la nutrition soit compatible avec les normes gouvernementales appropriées en matière de technologies et de données. Elles devraient chercher à s intégrer aux HMIS nationaux et à toutes autres initiatives de e-santé qui sont mises en œuvre aux niveaux supérieurs du système de santé (hôpital, district et régional). Cela permettra par exemple de partager les registres des ménages, des installations et des clients, pour pouvoir suivre les services fournis aux particuliers et les informations sur les clients entre plusieurs programmes. Utilisation de données en temps réel (ou rapides) : Qu il s agisse d un système d indicateurs de santé de niveau national comme DHIS2 ou d un tableau de bord de niveau national affichant les niveaux de stock, ces systèmes sont particulièrement efficaces si le système de santé plus large au sein duquel ils fonctionnent est aussi en mesure d utiliser les données. Des données en temps réel peuvent contribuer à faciliter l action une fois une alerte de rupture de stock reçue. Les responsables des programmes gouvernementaux pourraient utiliser des données spécifiques pour élaborer des budgets et des plans qui comblent efficacement les lacunes clés dans les zones géographiques où ils sont requis. Des données supplémentaires en temps réel peuvent soutenir la reddition de comptes, car les établissements de soins qui ne satisfont pas à certaines cibles de performances peuvent facilement recevoir le retour et les informations dont ils ont besoin pour adapter leurs pratiques. Développement de nouvelles technologies : Nombre d entre elles en sont encore à leurs premiers stades d adoption, mais sont néanmoins très prometteuses. Le diagnostic au point d intervention, qui pourrait faire sortir les tests en laboratoire des hôpitaux pour les rapprocher du domicile des clients, et l identification biométrique, grâce à laquelle il est possible d identifier chaque client, quel que soit le programme, en l absence d un identifiant national, sont deux de ces technologies, et les systèmes de positionnement global, s ils n ont rien de nouveau, sont de plus en plus disponibles : o o Diagnostics au point d intervention : Nombre de ces dispositifs peuvent être reliés à un smartphone et effectuer toute une batterie de tests. À mesure que ces appareils deviendront plus petits et moins coûteux, il deviendra possible d utiliser ces outils dans des établissements de soins de niveau plus local, voire au sein même des communautés. I-Calq ( et la SwasthyaSlate ( en sont deux bons exemples et couvrent une variété de tests médicaux ; pour les programmes de nutrition, un lecteur d hémoglobine (Hb) de faible coût semble être l outil le plus applicable. Parmi les capacités supplémentaires, on peut citer la possibilité d utiliser un smartphone pour mesurer les taux respiratoires et identifier d autres complications, ce qui pourrait servir à identifier les enfants malnutris qui requièrent les soins les plus urgents. Identification biométrique : Il s agit des technologies disponibles pour la lecture des empreintes digitales, mais jusqu ici celles-ci ne figuraient pas sur un appareil mobile. L iphone 5c propose un lecteur d empreintes digitales qui peut être utilisé pour identifier le propriétaire de l appareil, sans besoin de programme supplémentaire. Dans le contexte des programmes de santé, des groupes comme Biometrac cherchent à fournir un lecteur d empreintes digitales portable pouvant être relié à une base de données pour permettre à un 30

32 agent de santé d identifier tous ses clients sans avoir à consulter une liste de noms, système dont on sait qu il est peu fiable, ou tenter de trouver un code barre manquant ou le numéro de carnet de santé d un enfant. 45 o Système de positionnement global (GPS) : Ces systèmes ne sont pas nouveaux, mais ils sont désormais disponibles sur de plus en plus d appareils. Les GPS permettent à l utilisateur de repérer automatiquement des emplacements ; leur combinaison avec des systèmes d information géographique (SIG) peut être un plus considérable. Les sources d eau, les maladies, l état nutritionnel, les emplacements de ménages comprenant des enfants malnutris, la situation des ATPE, etc. autant d aspects qui peuvent être combinés, reliés par un lieu précis. Une organisation peut ensuite cartographier les services qu elle fournit avec ce contexte de référence au fil du temps et déterminer si elle parvient aux populations prévues et les zones qu elle devrait mieux cibler. Un élément final qui relie tous ces aspects est la façon dont les technologies Web 2.0, conjuguées à des jeux de données ouverts, peuvent créer des combinaisons visuelles de données de sources disparates. Des initiatives comme data.gov aux États-Unis ou l Initiative de données ouvertes ( de la Banque mondiale cherchent à diffuser des données sur les programmes de développement (y compris dans le secteur de la santé) d une manière qui permette aux développeurs de les traiter facilement. Cela permet aux programmes de présenter des activités et des indicateurs clés en matière de santé et de développement d une manière facile à assimiler pour une variété de publics. 6 Conclusions et recommandations Les outils de m-santé et d e-santé proposent un ensemble alléchant d opportunités d intégration à des programmes de PCMA, mais à l instar de toute nouvelle technologie, il y a de nombreux aspects à examiner avant de les mettre en œuvre à grande échelle. Leur potentiel pour ce qui est d accroître le respect des lignes directrices par les agents de santé, d améliorer radicalement la visibilité des niveaux de stock et de parvenir à des millions de bénéficiaires en appuyant simplement sur un bouton justifie certainement que l on envisage l inclusion de ces outils dans les services de PCMA. Il a été démontré que ces technologies sont applicables et déployables dans de nombreux éléments d un système de santé mais, pour avoir un impact réel, elles doivent être intégrées dans d autres activités et d autres secteurs. C est un domaine qui connaît une expansion rapide et, pour le rendre plus accessible aux responsables des programmes de santé et de nutrition, on peut émettre les recommandations suivantes : i) Documenter et diffuser les expériences concrètes et les enseignements Il s agit d une étape importante pour relever certains des défis auxquels on est confronté dans le cadre de l utilisation des TIC, qui englobe les aspects suivants : Diffuser les résultats et les difficultés des programmes, pas seulement à un niveau superficiel, mais en se penchant sur la réalité sur le terrain en termes de véritables coûts programmatiques, en évaluant les éléments les plus efficaces et les moins efficaces d un programme, et en conseillant ceux qui planifient des interventions similaires sur ce qui pourrait être amélioré ou fait différemment. Se baser sur une plateforme Web existante d e-santé ou d e-nutrition pour diffuser les problématiques liées à la PCMA et/ou les questions plus générales liées à la nutrition, ou parvenir à des accords sur l utilisation étendue d une plateforme existante (le mhealth Tracker de la GSMA, mhealthevidence.org etc.). mpowering Frontline Health Workers 31

33 ( est en train de compiler des contenus qui peuvent être réutilisés sur une plateforme internet et devraient être disponibles à partir de Enregistrer des programmes sur des sites consacrés au suivi de la programmation de la m-santé. Cela est fortement recommandé afin de concentrer l apprentissage autour de l utilisation de technologies innovantes en PCMA. Une possibilité future pourrait être un forum en ligne dédié ou un espace de m-nutrition pour les projets et le dialogue directement liés à la PCMA, entre autres interventions de nutrition. Parmi les sites d enregistrement de projets, on peut citer : et Fournir des études de cas sur les meilleures pratiques/consolider les expériences décrivant le passage de petits projets et initiatives pilotes à des modèles efficaces à grande échelle dans le secteur de la PCMA (p. ex. collecte numérique de données) de manière uniforme et rentable (ainsi on pourrait suivre l exemple de l initiative SMART qui propose un soutien technique pour l élargissement des enquêtes anthropométriques). Cela pourrait se fonder sur l apprentissage en m- santé et aboutir en fin de compte à un document d orientation pour les responsables de programmes de PCMA/les décideurs. Améliorer les contenus de formations numériques disponibles pour qu ils soient facilement accessibles afin de soutenir les agents de santé. Seule une quantité limitée de ces contenus est disponible à l heure actuelle, donc la promotion de contenus partagés devra constituer une condition expresse des bailleurs de fonds au stade de la proposition de subventions, parallèlement à la dissociation des contenus existants des technologies sous-jacentes vii, en plus de promouvoir des plateformes qui agrègent et facilitent le partage de contenus numériques ouverts pouvant être adaptés aux contextes locaux. Élaborer une feuille de route pour les responsables de projets afin de guider le choix des logiciels et des applications, en prenant garde aux coûts ; coût total de l appropriation (frais de logiciels, personnalisation, installation, hébergement, entretien et soutien) ; étapes clés à suivre durant l installation (pré-essais, mise en œuvre et besoins de soutien) ; principaux avantages et contraintes ; et paysage de la m-santé propre au pays). ii) Appliquer les enseignements, mettre au point les outils existants à l extérieur du secteur de la nutrition et les intégrer dans la mesure du possible Dans des domaines autres que celui de la nutrition, des systèmes innovants ont été mis au point pour soutenir les programmes de lutte contre le paludisme, la PEC-C, la diffusion de messages en masse pour le changement de comportement, la mise à disposition de moyens de transport à l aide de l argent mobile et des systèmes d appui aux décisions cliniques, pour n en citer que quelques-uns. La mise au point d outils à utiliser avec la PCMA pourrait englober les aspects suivants : Adapter des outils efficaces dans le secteur de la santé, ainsi, les systèmes de notification du paludisme qui permettent de suivre l incidence et les niveaux de stock sont d excellents exemples qui pourraient être adaptés au secteur de la nutrition, afin d évaluer les tendances des taux de malnutrition et de suivre les produits nutritionnels. L incorporation de la diffusion de messages en masse pourrait contribuer à créer une demande de programmes de nutrition et à améliorer le respect des consignes. Compte tenu de leur succès, ces systèmes peuvent maintenant être adaptés pour tenter de satisfaire certains des principaux besoins de la PCMA et d autres programmes de nutrition. vii Il est important que les contenus électroniques puissent être exportés ou consultés de manière à pouvoir être exploités par une autre application sur une plateforme de logiciel différente. 32

34 Utiliser les meilleures pratiques des TIC en général en veillant à inclure la définition des besoins, les tests, la formation, le soutien, l entretien, la sécurité des données, etc. Veiller au soutien des structures qui ont facilité ces innovations et leur ont permis de réussir à élargir ces efforts. Il s agit entre autres d améliorer les capacités du personnel des MS en termes d utilisation des TIC, d assurer des structures de gestion adéquates qui permettent l examen et l utilisation de données pour mener des actions, ainsi que d'offrir des moyens incitatifs aux agents de santé pour qu ils continuent à utiliser ces systèmes. Mettre en place par effet de levier une solution technologique commune partout où c est faisable et dans la mesure du possible, afin de réaliser de meilleures économies d effort et d échelle. Au niveau des pays, les systèmes fonctionnant pour d autres secteurs/modèles pourraient être exploités pour tenter de satisfaire, par effet de levier, les besoins de la programmation de PCMA, en évitant les doublons dans les efforts de développement. Veiller à l intégration de paramètres adéquats de formation et de sécurité des données. 46 iii) Standardiser les indicateurs et les outils afin de pouvoir relier plusieurs plateformes Cela peut inclure : Établir un cadre commun de suivi et d évaluation pouvant être adapté au contexte et contribuant à étoffer la base de données factuelles aux niveaux local et mondial. Encourager la standardisation là où les outils se sont révélés efficaces et les diffuser sur les plateformes pertinentes en vue de leur adaptation aux contextes locaux. Convenir d indicateurs standardisés pour comparer les résultats entre les zones/programmes qui n utilisent pas de technologies de m-santé et ceux qui y ont recours (p. ex. comparer les zones qui utilisent des applications de téléphonie mobile dans la programmation et celles qui n en utilisent pas). Ces mesures pourraient montrer comment l utilisation de ces outils peut améliorer l efficacité opérationnelle et la qualité des programmes et permettrait de comparer les impacts, le rapport coût/efficacité et la couverture. Elles pourraient être extraites de cadres et outils existants. Utiliser des indicateurs de santé standardisés à l échelle nationale (qui peuvent être adaptés au contexte local) comme base des applications de m-santé, dans le but d assurer la synchronisation avec le HMIS (voir la section 4.2). Dans les pays sans plateforme unifiée de m-santé, il est important que les acteurs collaborent avec les MS pour élaborer un cadre pour des sous-systèmes compatibles, dans lequel les données de tous les sous-systèmes puissent être intégrées et disponibles dans un référentiel national de données. Promouvoir une sensibilisation accrue aux solutions et approches existantes, ce qui est essentiel avant d investir dans le développement de nouveaux logiciels. L utilisation d approches existantes avec des modifications contextuelles donne la possibilité d offrir des solutions de m- santé à l échelle voulue et à un coût réduit. Dans le même temps, il est crucial d élaborer des modèles de gouvernance, d opération et d entreprise fondés sur une approche relevant de l entreprise sociale viii, et faisant intervenir des prestataires de technologies, des bailleurs de fonds et des ONG, ainsi que des accords négociés avec les MS et les opérateurs de réseaux mobiles (ORM). D ici à 2017 il est prévu que la m-santé générera 1,2 milliard de dollars de recettes rien que pour l Afrique et que les ORM empocheront 45 % de ces recettes 47. Il est donc vraiment dans l intérêt des parties prenantes, y compris les ONG et les ORM, de commencer à faire évoluer la m-santé au-delà des pilotes et d identifier des modèles commerciaux appropriés à cette fin. viii Une entreprise sociale est une organisation ou un consortium qui applique une stratégie commerciale pour maximiser des améliorations du bien-être humain et socio-économique à travers une approche peu lucrative mais abordable, même dans des contextes économiques difficiles, au lieu de maximiser les bénéfices pour les actionnaires extérieurs. 33

35 iv) Former des groupes de travail efficaces intersectoriels et de coordination en matière de nutrition Afin de faciliter l échange d expériences concrètes et d outils au sein et à l extérieur du secteur de la nutrition, les aspects suivants pourraient contribuer à soutenir le secteur de la nutrition : Établir des groupes de travail efficaces. Des liens devraient par ailleurs être noués avec des groupes et forums existants dans le secteur de la santé afin de tirer parti des approches, ressources et outils pertinents. Établir des liens plus robustes avec des ressources Web qui existent déjà pour le partage des informations et des expériences concrètes. ix Veiller à ce que le secteur de la nutrition soit bien représenté au sein des groupes de travail en m- santé au niveau national. v) Transposer l échelle des efforts ayant porté leurs fruits Si le nombre d études de cas est actuellement limité, il existe néanmoins quelques exemples qui montrent comment un MS a transposé l échelle des solutions de m-santé (p. ex. en Tanzanie (ILSGateway), au Ghana (système d alerte rapide) et au Malawi (cstock)) au sein du service de santé. Parmi les facteurs clés qui ont contribué au succès de ces approches, on peut citer une sensibilisation accrue à la m-santé et au caractère «en temps réel» du système SMS. Les taux de notification observés dans un projet pilote étaient comparables à ceux d autres systèmes qui proposaient une récompense monétaire en échange de rapports. Cela montre qu avec la participation réussie des MS, il existe un potentiel d élargissement pour les innovations de ce type, et ce de manière durable. On pourrait envisager l élargissement de plusieurs aspects, dont voici deux exemples : Utiliser la collecte de données mobiles partout où c est possible : la collecte de données mobiles est une technologie qui a fait ses preuves et qui réduit les coûts et accroît la disponibilité de données de programme pour la prise de décisions. Les coûts de formation et de mise en place doivent être pris en compte. Contacter les bénéficiaires directement par SMS chaque fois que c est approprié : l établissement d un dialogue par SMS est une méthode qui a fait ses preuves et permet de contacter les bénéficiaires en leur envoyant des rappels de rendez-vous ou en transmettant des messages de changement de comportement. Il faut tenir compte des coûts et des questions de confidentialité. Bien que les études utilisant des méthodologies plus rigoureuses (comme des essais de contrôle randomisés et des protocoles détaillés d étude) soient plus fréquentes, il faut fournir des efforts supplémentaires pour consolider la base de données factuelles en vue d une amélioration des services. Il s agit entre autres de : Encourager les bailleurs à investir des fonds dans une évaluation robuste des projets pilotes afin de permettre aux partenaires universitaires de participer, d améliorer la rigueur et de planifier la continuation après la phase pilote. Améliorer l évaluation de l impact aspect souvent absent dans certaines zones en particulier pour ce qui est des résultats sur le plan de la santé et du rapport coûts/efficacité. Les études de ce type sont essentielles pour informer les bailleurs de fonds, les entités chargées de la mise en œuvre et les gouvernements sur les montants à investir dans ces nouvelles technologies et la forme que doivent prendre ces investissements. Les lacunes dans les données factuelles autour de la m-santé, de l e-santé et de la PCMA, devraient être perçues comme des opportunités de recherches futures. 48 ix Par exemple : ; ;

36 Il est important de comprendre que les TIC ne sont pas une solution miracle et que ces solutions ne devraient pas être utilisées isolément, mais pour compléter et renforcer des interventions existantes. L utilisation des TIC devrait être considérée comme un investissement capable d améliorer très considérablement la prestation de services de PCMA et de remédier éventuellement à nombre des aspects inefficaces du secteur, mais elles requièrent toute de même une gestion et un soutien pour être aussi efficaces que possible. Une étude donnant une meilleure idée des opportunités qu offrent ces technologies pourrait améliorer très considérablement la manière dont l aide est apportée à l avenir et nous devons donc veiller à ce que les meilleures pratiques soient documentées, partagées et largement adoptées en cours de route. Si vous avez des commentaires ou suggestions, ou si vous souhaitez nous faire part d autres exemples publiés de TIC incorporées dans des services de PCMA, veuillez contacter le Forum PCMA : [email protected] 35

37 Références 1. mhealth, new horizons for health through mobile technologies. Findings based on the second global survey on ehealth. OMS, Hobbs B, Bush, A. Acute malnutrition: An everyday emergency. A 10 point plan for tackling acute malnutrition in under-fives. Generation Nutrition, Guerrero S, Rogers E. Access for All, Volume 1: Is community-based treatment of severe acute malnutrition (SAM) at scale capable of meeting global needs? Coverage Monitoring Network, pdf 4. UNICEF. Global SAM management update:summary of findings. Nutrition Section, Program Division, UNICEF NY, mai pdf 5. Reed S, Kouam CE. Evaluation of Community Management of Acute Malnutrition (CMAM): Global synthesis report. UNICEF, Evaluation office, mai lations.pdf 6. Organisation mondiale de la santé, Global Health Observatory Health Workforce. OMS Tomlinson M, Rotheram-Borus MJ, Swartz L, Tsai AC. Scaling up mhealth: where Is the evidence? PLoS Med 2013; 10(2): e doi: /journal.pmed Mobile Applications for the Health Sector. ICT Sector Unit, Banque mondiale, décembre sources/mhealth_report.pdf 9. Free C et al. The effectiveness of mobile-health technology-based health behaviour change or disease management interventions for health care consumers: a systematic review. PLOS Med 2013; 10(1): e doi: /journal.pmed/ Chatfield A, Javetski G, Fletcher A, Lesh N. CommCare evidence base. CommCare, avril Vision du Monde. Use of Mobile Phones for Improvement of MNCH Care Philbrick, B. mhealth et mnch: State of the evidence. Trends, gaps, stakeholder needs, and opportunities for future research on the use of mobile technology to improve maternal, newborn, and child health. mhealth Alliance, janvier Mendoza G, Okoko L, Konopka S, Jonas E. African strategies for health project, annual report. Management Sciences for Health 2013; mhealth Compendium, Volume Three. Arlington, VA Labrique A, Vasudevan L, Kochi E, Fabricant R, Mehl G. mhealth innovations as health system strengthening tools: 12 common applications and a visual framework Global Health Science and Practice 2013; 1(2): doi: /GHSP-D Organisation mondiale de la santé, Directory of ehealth Policies University of Southampton. Caring for infants and children with acute malnutrition. Cours gratuit d eapprentissage Save the Children Emergency Health and Nutrition CMAM toolkit: Rapid start-up resources for emergency nutrition personnel Trousse de PCMA : FANTA. Training Guide for Community-Based Management of Acute Malnutrition (CMAM). FANTA

38 19. Cornell University et UNICEF. Programming for infant and young child feeding: a training course Baik D. «Development and rollout of an online system that improves CMAM program performance and operations», présentation Powerpoint, Vision du Monde International à la conférence CMN sur le thème : What do we know now: a decade of community based treatment of SAM ICTedge: Malaria Surveillance Barnett I et Gallegos JV. Using mobile phones for nutrition surveillance: a review of evidence. IDS March 2013; Evidence report 1, no 1, reducing hunger and undernutrition, ce=idswebsite&utm_medium=download&utm_campaign=opendocs 23. Blashkeu S et al. Using mobile phones to improve child nutrition surveillance in Malawi. UNICEF Malawi, UNICEF Innovations juin 2009, avec le gouvernement du Malawi, UNICEF, Columbia SIPA Altman D, en collaboration avec Fogstad H, Grønseth L et Kristensen F. Innovating for every woman, every child. Thematic report: the global campaign for the health Millennium Development Goals 2011 ; juillet 2011 : p Mitchell M, Hedt B, Msellemu D, Mkaka M, Lesh N, Using electronic technology to improve clinical care results from a before-after cluster trial to evaluate assessment and classification of sick children according to Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) protocol in Tanzania. BMC Medical Informatics and Decision Making 2013: 13: Callan P et al. mhealth Education: Harnessing the mobile revolution to bridge the health education & training gap in developing countries. Rapport pour mhealthed 2011 au Mobile Health Summit, juin Dalbert, iheed, HealthEd Zurovac D et al. The effect of mobile phone text-message reminders on Kenyan health workers' adherence to malaria treatment guidelines: a cluster randomised trial. The Lancet 27 août 2011 ; Vol. 378( 9793) : DOI: /S (11) Digital Campus. Mobile-ready maternal and child health modules Funes R, Hausman V et Rastegar A. Preparing the next generation of community health workers: The power of technology for training. iheed institute, mai msakhi: An interactive mobile phone-based job aid for accredited social health activists (ASHAs). The Manthan Project Mobile academy: mobile-based training course on family health for Community Health Workers Puett C, Hauenstein Swan S et Guerrero S. Access for All, Volume 2: What factors influence access to community-based treatment of severe acute malnutrition? Coverage Monitoring Network, Londres, novembre 2013: Center for Health market Innovations: Kilifi Kids Text to Change. Mobile technology to create nutrition awareness CDC Foundation. Wazazi Nipendeni: How text messages are supporting mothers in Tanzania mhealth Alliance: Mobile Alliance for Maternal Action

39 37. Programme alimentaire mondial : MasterCard and WFP Team Up to Deliver Digital Food Vodafone: Mobile for Good Tanzanie Brewin M. Evaluation of Concern Kenya s Kerio Valley cash transfer pilot (KVCTP) ; April to June Concernn Worldwide juillet Lester RT et al. Effects of a mobile phone short message service on antiretroviral treatment adherence in Kenya (WelTel Kenya1): a randomised trial. The Lancet nov. ;376(9755): doi: /S (10) Habiba Garga, Evina CD, Vouking M, Tamo VC. Are e-health programs effective in LMIC? SURE Rapid Response. Juin pdf 42. Free C et al. The effectiveness of mobile-health technologies to improve health care service delivery processes: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(1):e doi: /journal.pmed Women & Mobile: A global opportunity: a study on the mobile phone gender gap in low and middleincome countries. GSMA Development Fund, Cherie Blair Foundation for Women, Vital Wave Consulting GSMA Mobile for development: initiation of a new partnership in Africa: an important landmark for mnutrition Biometrac: what we do. Fall-2013.pdf 46. Gilman D en collaboration avec Baker L. Humanitarianism in the age of cyber-warfare: towards the principled and secure use of information in humanitarian emergencies. OCHA Policy and Studies Branch, mfieldwork. Octobre %20OCHA%20Policy%20Paper%2011.pdf