Stratégie de prévention des erreurs d identité et des erreurs de patients

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1 Stratégie de prévention des erreurs d identité et des erreurs de patients Le bon soin au bon patient 28 MAI 2009 Annick Macrez - Bertrand Le Corre CHU Bichat Claude Bernard

2 Deux axes Prévention des erreurs d identité patient Groupe de travail identitovigilance Cellule identitovigilance Prévention des erreurs de patient «le bon soin au bon patient» Bonnes pratiques de vérification d identité Port du bracelet d identification Analyse approfondie des erreurs déclarées Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

3 Pourquoi ce thème aujourd hui? Un patient conduit au bloc opératoire à la place d un autre Un patient a un scanner à la place d une patiente Une patiente conduite et vue en consultation à la place d une autre Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

4 Axe prioritaire sur l établissement Axe du projet qualité gestion des risques Communication et sensibilisation des professionnels Journal interne «BCB info» via les pôles 1 correspondant par pôle Bonnes règles d identification et du contrôle de cette identification à tous les stades de la prise en charge des patients : Création d identité avec demande de document d identité Charte du bracelet d identité Dysfonctionnements dûs aux erreurs d identité Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

5 Groupe de travail Identitovigilance Mise en place en février 2003 Membres : Admissions / frais de séjours, archives, services informatiques, SAU, cellule qualité Travaux : état des lieux / doublons d identification fusions et réactualisation de dossiers / an Identification des services générateurs de doublons Urgences, consultations, admissions de jour Analyse des causes Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

6 État des lieux arbre des défaillances Erreur d'identité Urgence Humain Présentation d'un document Présentation d'un Doublon document d'identification Doublon d'identification Absence de document Erreur d'identité Fausse identitéa URQUAL GILDA Volontaire Involontaire AGENDA Par téléphone naissance (étranger) Urgence épellation demande Situation irrégulière saisie d'identité recherche recherche Fausse identité Situation URQUAL irrégulière GILDA Volontaire Involontaire Absence de document Matériel AGENDA Par téléphone Date de Langage Mauvaise Pas de Mauvaise Reprise Mauvaise Ergonomie Pas de R non de existante Humain Matériel précisée domicile Pas de Recherche Mauvaise Pas de Doc. Humain Matériel Nom Environnement Rigueur Date de Langage Mauvaise Pas de Mauvaise Reprise Mauvaise Ergonomie Pas de Recherche Mauvaise Pas de Doc. Humain Matériel naissance (étranger) épellation demande saisie d'identité recherche non saisie vérif. avec Critère compliqué recherche non saisie vérif. avec non de existante complète éléments erreur Saisie complète éléments erreur Saisie Logiciel précisée d'entrée F domicile Acheminement de saisie (c. vitale) langage Téléphone Nom Environnement Rigueur de saisie Environnement (c. vitale) langage Téléphone Critère compliqué d'identité Environnement d'entrée F Conditions Bruit Dérangement Acheminement Locaux Organisation entre de travail d'identité Lumière Locauxlogiciel Charge Conditions Bruit Dérangement Locaux Organisation entre de de travail logiciel Personnel non adapté travail Identité Personnel non adapté Lumière Locaux Identité Charge temporaire temporaire Prénom composé Prénom composé de travail Mécon- Manque Manque Mécon- Manque Manque Absence de règles naissance de Absence Identité de règles naissance de de formation motivation temporaire formation motivation Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

7 Analyse de processus création identité Consultations Fonction principale : Identification des patients pour une consultation (AGENDA) TACHES QUI? QUOI? OU? SITUATION EVENEMENT ACTIONS (élémentaires) DANGEREUSE REDOUTE Demande de RV par Aide-soignant(e) Demande du nom Par téléphone Fausse carte Faute identité téléphone Bureau des RV Date de naissance Erreur de saisie usurpation Procèdure N NIP Recherche des GIP compréhension Erreur de saisie compréhension Validation ou création Nouveau dossier Nouveau dossier d'une identité Reprise Reprise d'identité fausse Passage à la caisse TE Agent administratif Vérification de Caisse consultations Validation d'une l'identité du patient Logiciel AGENDA identité différente et le débiteur Validation d'une Demande de documents au patient identité différente Identification d'un doublon Formation Demande de correction Service des archives Fusion d'identité Fusion 2 identités Fiches de fusion d'identité différentes Admissions et urgences SITUATION DANGEREUSE Fausse carte fausse Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

8 Plan d action Organisation des fusions Mise en place d une cellule identité Dossier unique hôpital fusion complète administrative et physique par le même agent Prévention des erreurs d identification Établissement de bonnes pratiques d enregistrement de l identité Procédure de création d identité Modes opératoires d identification et d enregistrement du patient au bureau des RV et par téléphone Mode opératoire de création de NIP provisoire Modalités d enregistrement identités inconnues Travail ciblé avec les services générateurs de doublons Formation des personnels Identification provisoire dans certains secteurs validation par des personnels autorisés Affectation personnel administratif au SAU Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

9 Campagne de communication usagers Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

10 Évolution 2004 Étude APHP / doublons dans le cadre du projet de Gestion des Identités Patient «GIP» Taux de doublons APHP : 7.45 % Taux de doublons Bichat : 5.37 % 2006 : Travail avec les laboratoires - logiciel spécifique Homogénéisation des modalités de : modification de l identification des patients fusion des dossiers 2007 : Réduction des doublons Groupe de travail cellule d identitovigilance CIV Cellule identité cellule opérationnelle d identité Désignation d un médecin référent Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

11 Indicateurs de suivi Evolution taux de doublons hospitalisés sans incertains 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% janv-07 juil-07 janv-08 juil-08 BCB APHP moy. Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

12 Prévention des erreurs de patients Groupe «Droits et information des patients» contexte : Suppression des pancartes dans les chambres patients / confidentialité Discussion / utilité du bracelet d identification déjà utilisé de façon non systématique Chambre mortuaire (1998) Bloc opératoire Patients désorientés (notamment SSR SLD) Enquête d un usager dans différents établissements Rôle moteur des usagers Proposition d une charte pour le port du bracelet d'identification Commission de conciliation (CRUQPC) Présentée à toutes les commissions (soins, CCM) Validation par le comité qualité (intègre un représentant des usagers) avril 2004 Printemps 2004 Intégration d un item dans l enquête «connaissance de la loi du 4 mars 2002» auprès des professionnels de l hôpital Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

13 Enquête auprès des professionnels Printemps 2004 Fonctions répondants médecins 104 cadres 45 IDE 253 secrétaires 74 autres 309 total 785 % Favorables au bracelet d'identification médecins cadres IDE secrétaires autres 53 % favorables au port du bracelet d identification Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

14 Charte pour le port du bracelet d identification Mise en place à l automne 2004 Contenu : tous les patients hospitalisés quel que soit leur état de conscience pendant toute la durée de l hospitalisation information du patient / sécurité refus possible par le patient traçabilité dans le dossier «La réalisation d actes à risques (acte transfusionnel, intervention ) entraîne une vérification orale de l identité du patient, confirmée par la vérification du bracelet.» Mention de la vérification du bracelet dans un certain nombre de procédures de l hôpital (maternité, brancardage, bloc opératoire, décès, ) Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

15 Application - évaluation Audit annuel 1 jour donné ~ 350 patients audités Audit annuel port du bracelet d'identification Résultats communiqués par service et par pôle Objectifs / contrats de pôles % ,8 77,4 Identification des services où le respect de la charte n est pas optimal sensibilisation Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

16 Port du bracelet d identification : satisfaction des usagers Enquête EQSH : qualité des soins perçue Protocole validé AP-HP (EQS-V2 ) Question additionnelle : «Mon opinion sur le bracelet d identité qui m a été mis au poignet» réalisée entre mars et juillet Q. adressés au domicile 829 questionnaires retournés et exploitables taux de réponse 33 % 701 réponses à la question additionnelle 128 non réponses ou «pas de bracelet au cours du séjour» Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

17 BCB - Enquête EQSH % 80% 60% 40% 20% 0% 25,1 24,7 19,9 26, % 36,2 30, , ,2 4,7 7,1 5,5 1,4 bracelet Satisfaction Information / soins traitement Excellente Très bonne Bonne Moyenne Mauvaise HUG 2004 : 83.9 % des patients interrogés (n = 1411) en faveur du port du bracelet Cleopas A, Kolly V, Bovier P A, Garnerin P, Perneger T V. Acceptability of Le bon soin au bon identification patient - 28 bracelets / 05 / 2009 for hospital Inpatients. Qual Saf Health Care ;13:

18 Réclamations 1 réclamation de la fille d un patient (1 er semestre 2008) Liée à un défaut d information Souhait de connaître : les motivations exactes Les modalités en cas de refus Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

19 Mécanismes de survenue d une erreur Toujours : vérification non conforme de l identité du patient Très souvent : identité suggérée par le personnel et le patient répond oui ou se lève croyant entendre son nom (salles d attente!) Très souvent pas de vérification de la concordance entre identité du patient et documents Souvent : homonymes ou noms très voisins Souvent : intervenants multiples Faisant confiance au 1 er intervenant pas de vérification ou vérification non conforme de l identité par les autres intervenants les barrières de sécurité ne fonctionnent pas toujours Souvent : prise en charge par un personnel extérieur au service clinique Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

20 Commentaires Evitabilité certaine «Parmi les évènements indésirables, les erreurs de patients font partie des plus inacceptables» le représentant des usagers de notre commission qualité sécurité des soins Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

21 Suivi des évènements indésirables Erreurs d identification / OSIRIS FEI déclarées FEI ayant fait l objet d une analyse approfondie évènements ayant fait l objet d une analyse systémique (méthode ALARM) plans d action Modification procédures Brancardage Maternité Modification organisations de travail Médecine nucléaire Modification programme informatique à l interface de 2 applications Sensibilisation des professionnels : REX dans les services concernés Article dans le BCB info Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

22 En pratique? «Bonjour, je dois vous conduire à un examen, par mesure de sécurité et pour éviter toute erreur, je dois vérifier votre identité, pouvez vous m indiquer vos nom, prénom et date de naissance?» «Avant de réaliser cet examen, afin d éviter toute erreur, je dois vérifier votre identité, pouvez vous m indiquer vos nom, prénom et date de naissance?» «Bonjour, je dois vous prélever un groupage sanguin, nous nous connaissons déjà, mais par mesure de sécurité, pouvez vous me rappeler vos nom, prénom et date de naissance?» Expliquer au patient et l impliquer Patient acteur de sa sécurité Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

23 Exemple d action ponctuelle / erreur de patient / transfusion Etes-vous sûr que l identité figurant sur la fiche jaune de délivrance est bien la même que celle du patient que vous allez transfuser? (interrogatoire ou bracelet) Affichette accompagnant chaque PSL distribué Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

24 Enseignements La prise en charge des patients par une personne extérieure au service est une situation de vulnérabilité concernant le risque d erreur de patient La multiplicité des intervenants crée également une situation de vulnérabilité tendance spontanée à faire confiance au premier intervenant La situation de patient hospitalisé et le stress qu elle peut générer entraînent souvent une moindre vigilance chez les patients tendance à faire confiance aux soignants La mise en place de «barrières» (type bracelet d identification) n est pas une garantie de sécurité Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

25 En conclusion (1) Bonnes pratiques : rédiger, diffuser, évaluer Création d identité Vérification d identité Réflexion sur les barrières à mettre en place Bracelet d identification Check-list / bloc opératoire Contrôles avant actes invasifs Procédures notamment brancardage REX Importance d encourager les déclarations d événement indésirable et de leur donner une suite Ne pas stigmatiser les services et professionnels qui déclarent Communication pour sensibiliser Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

26 En conclusion (2) Implication - Information Des professionnels Sensibilisation à ce type de risque Tous vigilants, acteurs Responsabilisation / contrôles à toutes les étapes de la prise en charge Information des usagers Des usagers Compréhension et acceptation des mesures préconisées Implication : Acteurs / sécurité des soins Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /

27 Merci de votre attention Le bon soin au bon patient - 28 / 05 /