LES DYSFONCTIONS THYROÏDIENNES SUBCLINIQUES. Dre Andrée Boisselle endocrinologue CRSSS-RN Octobre 2008

Transcription

1 LES DYSFONCTIONS THYROÏDIENNES SUBCLINIQUES Dre Andrée Boisselle endocrinologue CRSSS-RN Octobre 2008

2 Objectifs Au terme de cet exposé, les participants pourront 1- identifier les états cliniques correspondants ; 2- préciser leurs causes ; 3- cerner les complications qui en découlent ; 4- énumérer les indications de traitement. 2

3 Physiologie T 4 Principale hormone secrétée par la thyroïde < 0,1 % forme libre 99,9 % liée TBG, albumine T 3 20 % thyroïde 80 % dé-iodination T4 (foie, reins, muscles et hypophyse) < 0,01% forme libre (active biologiquement) 3

4 Physiologie Feed-back négatif à l étage hypophysaire médié par T 3 généré «in situ» dans les cellules par T 4 (pro-hormone). Une variation minime de T 4 ( 20 %) amplifie la sécrétion de TSH, qui met 6-8 semaines à se stabiliser. 4

5 Évaluation de la fonction thyroïdienne Techniques évolutives 1950 PBI (Protein Bound Iodine) 1970 TSH (RIA) sensibilié 0, TSH (IMA) sensibilité 0,01 5

6 Évaluation de la fonction thyroïdienne Le dosage de la TSH (de 3 e génération) est le test le plus sensible pour mettre à jour une dysfonction thyroïdienne même à un stade pré-clinique, voire en présence d une fonction hypophysaire N. 6

7 Types TSH 5,5-9,9 + T4 N Hypothyroïdie sub-clinique TSH 10,0 + T4 Hypothyroïdie clinique TSH < 0,3 + T4 N et T3 N Hyperthyroïdie sub-clinique TSH < 0,1 + T4 N ou ou T 3 Hyperthyroïdie clinique 7

8 Prévalence États % Âge/sexe Hypothyroïdie subclinique Hypothyroïdie clinique Hyperthyroïdie subclinique Hyperthyroïdie clinique 10 % > 50 ans 1-2 % 5 % personnes âgées 3,5 à 4,0 % > 55 ans 2-3 % vs 0,5 % vs Anti-TPO % vs 2% vs 8

9 Prévalence Pas de consensus sur les indications, mais Femmes > 50 ans ; hommes > 70 ans Personnes âgées au moindre soupçon Population à risque. 9

10 Prévalence Population à risque Antécédents personnels et familiaux pertinents ; Goitre ; Ophtalmopathie ; Femme > 50 ans ou < 1 an post-partum ; Femmes enceintes (1 er trimestre) ; Maladies auto-immunes (PAR - DM de type I) ; Prise de médicaments (amiodarone, lithium). 10

11 Cas clinique # 1 Le dosage de la TSH chez votre patiente de 43 ans est de 6,8 nmoles/l et celui de la T 4 normal ; ces examens ont été demandés à l occasion d un bilan annuel de routine. Que faire??? 11

12 Cas clinique # 1/choix de réponses 1- Je traite d emblée avec Synthroïd ; 2- Je contrôle la TSH et les anticorps anti-tpo dans 3 mois ; 3- Je demande une échographie et une scintigraphie thyroïdienne; 12

13 Hypothyroïdie subclinique/prévalence Étude de Whickham (suivi de 20 ans) adultes, âge moyen de 47 ans ; - 8 % femmes, dont 10 % âgées de > 55 ans ; - 3 % hommes, dont 4,4 % âgés de > 55 ans ; - 75 ans : hommes (16 %) ; femmes (21 %) ; - Anticorps anti-tpo chez %. 13

14 Hypothyroïdie subclinique/complications 1-Progression vers une hypothyroïdie clinique ; 2-Effets sur les lipides et effets cardiovasculaires ; 3-Symptômes non spécifiques altérant la qualité de la vie. 14

15 Hypothyroïdie subclinique/complications 1. Progression vers une hypothyroïdie clinique Elle sera associée - au taux de TSH ; - à la positivité des anticorps anti-tpo ; - à une combinaison des deux. 15

16 Hypothyroïdie subclinique/complications 1. Progression vers une hypothyroïdie clinique AC + & TSH 4 % par année AC - & TSH 3 % par année AC + & TSH N 2 % par année Incidence cumulative sur 20 ans AC + & TSH 55 % AC - & TSH 33 % AC + & TSH N 27 % 16

17 Hypothyroïdie subclinique/complications 1. Progression vers une hypothyroïdie clinique Risque accru selon A) âge > 60 ans ; B) degré de positivité des anticorps ; C) combinaison de A+B = 80 % d hypothyroïdie clinique après 4 ans. Rosenthal 17

18 Hypothyroïdie subclinique/complications 2.1 Effets sur les lipides Hypothyroïdie clinique LDL, Tg Hypothyroïdie sub-clinique résultats variables Effets du traitement Si cholestérol 6, % < 6,2 selon le profil de risque CV (effet non significatif) 18

19 Hypothyroïdie subclinique/complications 2.2 Effets cardiovasculaires Étude de Rotterdam (suivi de 4,6 ans) : femmes > 50 ans ; prévalence hypothyroïdie sub-clinique = 10,8 % Si TPO + & TSH (< 10,0) 1,9 RR calcifications aorte 3,1 RR infarctus 19

20 Hypothyroïdie subclinique/complications 3. Symptômes non spécifiques Fatigue ; Désordre de l humeur ; Troubles cognitifs (mémoire) ; Réponse inadéquate aux antidépresseurs. TRAITEMENT INDIVIDUALISÉ 20

21 Avertissement # 1 21

22 Valeurs de TSH anormale Causes thyroïdiennes d une TSH - maladie d Hashimoto * ; - médicaments : iodures, amiodarone, lithium, interferon α, interleukine 2, tamoxifene ; - antécédents de traitement d une hyperthyroïdie ; - irradiation au cou ; - phase de récupération d une thyroïdite. 22

23 Valeurs de TSH anormale Causes non thyroïdiennes d une TSH Phase de récupération d une maladie non thyroïdienne grave ; Antagonistes dopaminergiques. Dompéridone Métoclopramide Phénothiazines 23

24 Hypothyroïdie/traitement Causes thyroïdiennes d une TSH TSH & T 4 N 1- Dosage inadéquat du Synthroïd - compliance - dose de remplacement sous-estimée - malabsorption ; 2- Grossesse ; 3- Oestrogènes ; 4- Interactions médicamenteuses. 24

25 Hypothyroïdie/traitement Interactions médicamenteuses(synthroïd ) TSH & T 4 N absorption métabolisme ISRS, tricycliques FeSO4, CaCO3, Cholestyramine, Al (0H), Métamucil, anticonvulsivants, rifampin 25

26 Hypothyroïdie subclinique/conduite TSH 10 ui/ml TSH + TPO (3 mois plus tard) TPO + Traiter Observer TSH q. année TPO - symptômes, goitre, infertilité, grossesse, lipides Traiter 26

27 Cas clinique # 2 Votre patient de 72 ans est hospitalisé pour une pneumonie et présente un épisode de fibrillation auriculaire. Vous décidez de vérifier sa fonction thyroïdienne. En voici les résultats : TSH : 0,04 T 4 : 14,2 T 3 : 1,8 Que faire??? 27

28 Cas clinique # 2/choix de réponses 1- Je traite d emblée avec un ATS ; 2- Je contrôle les tests dans 3 mois ; 3- Je demande une échographie et une scintigraphie thyroïdienne. 28

29 «Maladie» euthyroïdienne Non Thyroïdal Illness (NTI) Observée en cas de maladie aiguë (septicémie,etc.) ; Caractérisée par : TSH (0,02-0,3) en phase aiguë ; TSH (6-20) en phase de récupération, soit 1 mois après l épisode aigu ; Associée à une fonction thyroïdienne normale ; T 4 et T 3 N ou. 29

30 Valeurs de TSH anormale Causes non thyroïdiennes d une TSH (0,01-0,3) - AAS, Cortisone, Dopamine, Furosémide ; - Certaines personnes âgées ; - Grossesse ; - Maladie non thyroïdienne ; - Maladie psychiatrique aiguë. 30

31 Valeurs de TSH anormale Causes thyroïdiennes d une TSH T 3 et T 4 normaux - Maladie de Graves ; - Goitre multinodulaire ; - Nodule autonome ; - Décours d une thyroïdite ; - Traitement de remplacement ou de suppression par L-thyroxine ; - < 4 à 6 mois post Tx hyperthyroïdie. 31

32 Hyperthyroïdie subclinique/complications Ostéoporose > 50 ans Fibrillation auriculaire à 60 ans TSH < 0,1 R x 3 TSH 0,1-0,4 R (Framingham) 32

33 Hyperthyroïdie subclinique/conduite Jeune patient Sans maladie cardiaque Asymptomatique Thyroïde non Observer TSH aux 3-6 mois 33

34 Hyperthyroïdie subclinique/conduite Scintigraphie thyroïdienne Considérer > 50 ans et > 60 ans iode 131 si goitre ATS petite dose si thyroïde N 34

35 Avertissement #2 35

36 Amiodarone et fonction thyroïdienne Indications d utilisation - Arythmie ventriculaire maligne ; - Fibrillation / flutter auriculaire. 36

37 Amiodarone et fonction thyroïdienne Aspects pharmacologiques Iode constitue 37% du poids de la molécule ; Dé-iodination à raison de 10% par jour ; Dose 200 à 600 mg die libération de 7 à 21 mg d iode/jour ; Besoins quotidiens en iode de 0,2 à 0.8 mg ; pool iodé 50 à 100 fois ; 1/2 vie 52 ± 23 jours ; 1/2 vie déséthylamiodarone = 61 ± 31 jrs. 37

38 Amiodarone et fonction thyroïdienne Aspects pharmacologiques Inhibition de la 5 1 déiodinase hépatique T 4 (40%) rt 3 T 3 (20 à 25%) Résultats : T 4, rt 3, T 3 38

39 Amiodarone et fonction thyroïdienne Aspects pharmacologiques Effets sur la TSH Transformation T 4 en T 3 au niveau hypophysaire TSH dans les 3 premiers mois de Tx 39

40 Amiodarone et fonction thyroïdienne Aspects pharmacologiques Effets sur les tissus périphériques entrée de la T3 Effet cardiaque simulant une hypothyroïdie 40

41 Amiodarone et fonction thyroïdienne Complications Hyperthyroïdie (2 % des patients) type 1 : production hormones souvent associée à une maladie thyroïdienne (goitre multinodulaire, Graves) ; type 2 : inflammation ; type mixte. 41

42 Amiodarone et fonction thyroïdienne Complications Hyperthyroïdie : traitement Arrêt de l amiodarone vs thyroïdectomie ; Type 1 : antithyroïdiens à haute dose ; Type 2 : prednisone 0,5 à 1,0 mg/kg. 42

43 Amiodarone et fonction thyroïdienne Complications Hypothyroïdie (6% des patients) Survient en < 1,5 an ; Corrélation ++ Hashimoto ; Nécessite dose plus élevée de thyroxine ; Viser une TSH à la limite supérieure. 43

44 Amiodarone et fonction thyroïdienne Conduite à tenir TSH + anticorps anti-tpo avant le Tx ; Éliminer un goitre multinodulaire en cas d hyperthyroïdie ; TSH 3 à 4 mois après le début du Tx et aux 3 à 6 mois par la suite. 44

45 Merci pour votre attention soutenue! 45