Artères nourricières. Hémorroides internes. Ligne pectinée. Hémorroides externes

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1 1 Traitement chirurgical des Hémorroïdes Les hémorroïdes Définition: les hémorroïdes sont des réservoirs vasculaires (ou plexus), existant à létat l état normal. Ces coussinets sont utiles, car ils participent àla continence fine. Pr Frédéric BORIE Hémorroides internes Artères nourricières Chirurgie Digestive CHU Carémeau Nîmes frederic.borie@chu-nimes.fr Ligne pectinée Hémorroides externes NB: nombre de 3 à 5 (paquets secondaires) à 3,7,11h Vascularisation : Les Artères Hémorroïdales La maladie hémorroïdaire Définition: répétition de symptômes d origine hémorroïdaire (brûlures, saignements ou prolapsus (extériorisation des coussinets lors d un effort de poussée). A.H.Supérieures A.H. Moyennes A.H. Inférieures

2 2 Classification La maladie hémorroïdaire STADE I II III IV ASPECT Saignement Saignement + prolapsus réductible spontanément Pas de réduction spontanée Non réductibles Les Symptômes un saignement lors de la défécation (rectorragies), des démangeaisons (prurit), une sensation de corps étranger, une extériorisation des coussinets, un prolapsus des douleurs. Symptômes liés : - saignement : 50 %, - douleurs : 45 % - prolapsus : 23 % - congestion : 17 % Symptômes peu liés : - démangeaisons :17 % - suintements : 13 % Milligan et Morgan Milligan et Morgan Disposition des 3 paquets hémorroidaires Triangle d exposition

3 3 L anopexie agrafée selon Longo Anopexie circulaire agrafée: Modalités pratiques - 1 Principe: Résection-anastomose sus-anale circulaire A la pince mécanique (PPH03) de 33 mm de diamètre Assurant une déconnexion vasculaire des paquets hémorroïdaires et un «lifting» de la muqueuse du canal anal Installation Exposition Placement de la bourse Avantage: pas de plaies endocanalaires basses en zone cutanée sensible. Anopexie circulaire agrafée: Modalités pratiques - 2 Examen de la Collerette Aspect de la collerette

4 4 Milligan & Morgan Antonio Longo Hémorroïdectomie vs Anopexie vs. Avant Hémorroïdectomie Anopexie Après Hémorroïdectomie vs Anopexie I Nombreuses études de faisabilité II Etudes randomisées () 24, niveau: 1et 2 (50%) Critique 1. Indications opératoires: variables ou mal précisées 2. Manque d homogénéité: (grade 4 de 0 à 50 %) 3. Expérience des chirurgiens: 5-30 (12 études) 4. Critères d évaluation: douleur et durée d hospitalisation 5. Suivi : >1an: Nombre de patient: 1775 ; 4 > 100 p (22-200) 200) Efficacité Complications Coûts III Méta analyses () Sutherland and al, Arch Surg 2002 : 7 Nisar and al, Dis Colon Rectum 2004 : 15

5 5 Efficacité: court terme Efficacité: court terme (OR) (Odd Ratio) Douleur périop (EVA) ,55 Douleur 1-2 sem / NB: Données homogènes Durée Moy. Séj j 1-5j -1,02 Arrêts de W j 10-54j -4 NB: Données homogènes Efficacité: moyen terme Efficacité: moyen terme (Odd Ratio) (Odd Ratio) Douleur 16 sem / Prolapsus/hémorr % 0-14 % 3,6 Grade % 0 / Grade % 0 / Satisfaction patients / 95 % 90 % QdV / NB: Non définie dans la série

6 6 Efficacité: long terme > 2 ans Complications: court terme Peu d études < 2.5 ans Anopexie circulaire Complications 10% (2% récidive) à 7 ans* Saignement 4 30 % Hémorroïdectomie Récidive 26% à 17 ans** ½ réopérée * Stuto A and al, communication ** Konsten J and al, Dis Colon Rectum Classique: 7 à 48 % - Grave : 1. sepsis 2. pneumorétropéritoine, 3. hémopéritoine, 4. Saignement 5. Fistule recto-vaginale anopexies : 3 perforations rectales et 1 Gang G Hémorragie : 1. Importante nécessitant un retour au bloc 2. Dépendant de la courbe d apprentissage < 25 Complications: court terme Complications: court terme (OR) (OR) Hémorragie post-opop 10 9,5% 4% 7 2,9 TTT Hémorragie 13 = 13 NS Hémorragie 1-2 sem 9 18% 33% 6 0,4 Rétention urinaire A % 0-30% NS Thrombose Hémorroïdaire 0-5% 0-15% NS

7 7 Complications: moyen terme Complications: moyen terme (OR) (OR) Saignement / 0-33% 0-32% / Sténose % 0-7.5% NS Suintement / 0-35% % / Manométrie A / Echo-endo A / Incontinence A / 0-7% 0-9.5% Dleur/envie imp / 0-20% 0-29% Coût: court terme Coût: court terme (OR) Longo H.ectomie Temps opératoire Durée Moy. Séj j 1-5j -1,02 Arrêts de W j 10-54j -4 Consommation antalgique / Coût (direct) Euros Matériel opératoire Durée opératoire 1 - Consommation antalgique 11 - Durée Moy. Séj Arrêts de W 1

8 8 Coût: moyen et long terme Pas de soins pour le Longo à moyen terme IS : Coûts de la prise en charge et soins: des complications des récidives Non évaluer et comparer entre les deux procédures Conclusion: Pour Efficacité Moins de douleur post opératoire (niveau 1) Satisfaction des patients (niveau 2) Respect des coussinets hémorroïdaires et canal anal Complications Moins d hémorragie à J 15 (niveau 1) Coût Durée opératoire diminuée (niveau 1) Moins de consommation d antalgique (niveau 1) Moins de jour d arrêt de travail (niveau 1) Moins de jour d hospitalisation (niveau 1) Diminution du coût des soins (niveau 2) Conclusion: Contre Efficacité récidive prolapsus/hémorroïdaire (niveau 1) Complications hémorragie post opératoire (niveau 1) Courbe d apprentissage Coût coût du matériel (niveau 2) Anopexie circulaire Que faire? Hémorroïde interne pure Grade 2 et 3 Après apprentissage rigoureux CI : -grade 4 - hémorroïdes externes sympt - Pathologie associée : (fissure, fistule, hypertonie anale, anus sclereux)

9 9 sous contrôle doppler Ligature des artères hémorroïdales sous contrôle doppler 1995 : Morinaga (Japon) rapporte une nvlle technique Repérage des artères 2 cm en amont ligne pectinée Ligature élective Arrêt de l apport sanguin artériel, chute de la pression au sein du plexus hémorroidaire et attrition. Données de la littérature Données de la littérature Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation. Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, Mall H, Arnold S. Am J Surg Jan;191(1): patients. (89 St II, 192 St III, 27 St IV) 29 % complications post-op op : récidives 15.6 % (IV ++) saignement 4.8 % -> faisable, peu douloureux, efficace, avec un faible taux de complications First 100 cases with Doppler-guided d hemorrhoidal h artery ligation. i Greenberg R, Karin E, Avital S, Skornick Y, Werbin N. Dis Colon Rectum Apr;49(4): patients consécutifs (St II et III) Réalisation en ambulatoire, sous rachi-anesthésie ou locale 94 % asymptomatique à 6 mois. Tx complications : 6 % (4% recidives, 2% saignements) Two-center experience in the treatment of hemorrhoidal disease using Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation: functional results after 1-year follow-up. Wałega P, Scheyer M, Kenig J, Herman RM, Arnold S, Nowak M, Cegielny T. Surg Endosc Nov;22(11): patients. 144 St II, 319 III, 44 IV. Résultats bon ou très bon pour 69.2 % tous stades 41 % pour St IV Complications : 30 %. Récurrence 17.5 % Saignement 6.1 %

10 10 sous contrôle doppler Approche complémentaire : Réalisation d une mucopexie dans le même temps Intérêt : traiter le prolapsus muqueux dans le même temps Expérience Personnelle : étude prospective 29 patients de juin à décembre 2009 Stade II ou III 13 hommes / 16 femmes Age moyen 59.7 ans 20 patients t suivi i > 6 mois 6 ligatures par procédure AVEC mucopexie. Durée moyenne d intervention : 40 minutes Durée moyenne d hospitalisation : 2 jours moy indice Extériorisation pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois Temps 0 = jamais, 1 = moins d une fois/mois, 2 = moins d une fois/sem, 3 = plus d une fois par semaine, 4 = une fois par jour ou plus

11 11 Saignement Gène locale 4,0 4,0 3,0 3,0 moy indice 2,0 1,0 moy indice 2,0 1,0 0,0 pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois Temps 0,0 pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois Temps 0 = jamais, 1 = moins d une fois/mois, 2 = moins d une fois/sem, 3 = plus d une fois par semaine, 4 = une fois par jour ou plus 0 = jamais, 1 = moins d une fois/mois, 2 = moins d une fois/sem, 3 = plus d une fois par semaine, 4 = une fois par jour ou plus Incontinence Echelle de satisfaction 4,0 4,0 3,0 3,0 moy indice 2,0 1,0 moy indice 2,0 1,0 0,0 pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois Temps 0,0 pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois Temps 0 = jamais, 1 = moins d une fois/mois, 2 = moins d une fois/sem, 3 = plus d une fois par semaine, 4 = une fois par jour ou plus 0 = pas du tout satisfait, 1 = peu satisfait, 2 = moyennement satisfait, 3 = satisfait, 4 = très satisfait

12 12 Que faire? 8 EVA AVEC mucopexie Hémorroïde interne pure Grade 2 et 3 Après apprentissage 0 pré-op sortie 1 mois 3 mois 6 mois Temps CI : -grade 4 - hémorroïdes externes sympt - Pathologie associée : (fissure, fistule, hypertonie anale, anus sclereux)