Diabète Gestationnel Recommandations pour la pratique clinique

Transcription

1 Diabète Gestationnel Recommandations pour la pratique clinique INADPSG (Mars 2010) CNGOF (Décembre 2010) Dr M Houhou 9èmes Journées Médicales de Biskra bhouhou@hotmail.com

2 Définition OMS Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse: Quel que soit le terme, Quel que soit le traitement nécessaire, Quel que soit l évolution dans le post-partum. Cette définition englobe deux entités différentes: -Diabète de type 2 méconnu -Anomalie de la tolérance glucidique apparue au cours de la grossesse.

3 La prévalence =>Le diabète gestationnel est la complication la plus fréquente de la grossesse, => avec une prévalence très variable dans le monde pouvant aller de 6 à 17% 6% en France 7% en Australie 5,2 % en Algérie 15% en Chine 17% en Inde =>Si multiparité = 19 %.

4 Facteurs de risque :diabète gestationnel Les principaux facteurs de risque de diabète gestationnel sont: -surcharge pondérale : IMC( juste avant la grossesse ) 25kg/m² -Age 35 ans -ATCD familiaux au 1 er degré de DT2 -ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie

5 Physiologie Situation physiologique Femme enceinte Début de grossesse insulinémie et insulinosensibilité Tendance à l hypoglycémie 2 ème, 3 ème Trimestre Insulinorésistance (HPL, TNF α, progestérone, leptine, cortisol) => Hyperinsulinisme réactionnel Augmentation des besoins en insuline. Après l accouchement Baisse des besoins en insuline de 30 à 50%.

6 Complications foeto-maternelles A court terme : Maternelles: HTA gravidique et/ou prééclampsie Césarienne Fœtales: - Macrosomie fœtale Dystocie de l épaule Fracture claviculaire Lésion du plexus brachial Hypoglycémie néonatale Mort périnatale Autres : ictère néonatal, hypocalcémie, détresse respiratoire,hydramnios infection du liquide amniotique A long terme : - Récurrence -Diabète de type 2 chez la mère à distance de la grossesse Obésité de l enfant? Diabète chez l enfant?

7 QUELS CRITERES?

8 Il n y avait pas de consensus international sur la stratégie de dépistage, les outils de diagnostic, et les seuils utilisés.

9 HAPO: Une étude internationale d'ampleur inégalée Objectif Clarifier l association entre hyperglycémie maternelle et complications périnatales et notifier le seuil de définition du DG Protocole Etude sur 5 ans portant sur femmes de 15 centres de 9 pays ( T120min L HGPO (75g, T0 et Entre 24 et 32 SA : ( 1,05g/l ) GAJ < 5,8mmol G120 < 11,1mmol(2g/l). Résultats présentés à l ADA 2007 Hyperglycémia and Adverse Pregnancy Outcomes NEJM Mai 2008 vol 358 N

10 Grossesse et glycémie HAPO un appel à la révision du seuil glycémique??

11 Résultats Forte association entre le niveau glycémique maternel et l'augmentation du poids de naissance ainsi que l'augmentation du C-peptide au niveau du cordon ombilical. =>Continuum entre la glycémie maternelle et la survenue de complications périnatales. Pas de seuil évident d'augmentation des risques des complications.

12 Peut-on éviter ces risques?

13 Etude ACHOIS But : Evaluer l efficacité d une prise en charge associant la diététique, l ASG et l insulinothérapie chez des femmes ayant un DG (1993 à 2003) 18 centres Australiens et en Grande-Bretagne Protocole : HGPO (75g), (exclus G0 1,40 et G120 1,98g/l) Groupe intervention : n = 490 Groupe prise en charge habituelle : n = 510 Crowther C.A. et al. Australian CarbOnhydrate Intolérance Study in Pregnant Woman Trial Group. Effet of treatment of gestational Diabetes mellitus on Pregnancy outcomes. NEJM 2005 ; 24 :

14 Résultats Diminution des complications périnatales sévères (1,4 vs 4,4; complications divisées par 3, ( P=0,04 Mort périnatale Dystocie de l épaule Fracture Paralysie nerveuse Diminution de la macrosomie (10 % vs 21%) Age gestationnel à la naissance et césariennes semblables dans les 2 groupes (31% vs 32%)

15 D où L Intérêt du dépistage du Diabète Gestationnel

16 Comment dépister? Recommandations internationales : le diagnostic du DG repose sur des tests de charge orale en glucose (HGPO) Les méthodes dites alternatives : GAJ, Gu et HbA1c ne sont pas recommandées. Il n y avait pas de consensus international sur la stratégie de dépistage, les outils de diagnostic, et les seuils utilisés. 11 recommandations internationales identifiées avec 7 seuils différents. Depuis 2010 : consensus international (IADPSG ) International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups inspiré de l étude HAPO qui propose une nouvelle stratégie et de nouveaux critères pour le diagnostic du DG.

17 Quelle stratégie?

18 ( OMS ) Stratégie en 1 temps HGPO avec 75g de glucose Avantages Moins de glucose absorbé=>meilleure tolérance Temps plus court 2ème test non fait Mémorisation plus simple Inconvénient Sensibilité inférieure à l HGPO avec 100g

19 Qui dépister?

20 ( FDR ) 1.Le dépistage ciblé -surcharge pondérale :IMC( juste avant la grossesse ) 25kg/m² -Age 35 ans -ATCD familiaux de 1 er degrés de DT2 -ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie ( IADPSG 2.Le dépistage systématique (OMS, SFD,

21 CONSENSUS : IADPSG ( 2010) International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Dépistage systématique chez toute les enceintes entre 24 et 28 SA. Femmes à risque : faire le test dés le 1 er trimestre le répéter entre 24 et 28 SA si le résultat est négatif. HGPO 75g de glucose Valeurs seuil pour le diagnostic du diabète gestationnel Glycémie mmol/l g/l Glycémie à jeun (G0) 5,1 0,92 G60 (60 min après charge en glucose) G120 (120 min après charge en glucose) 10,0 1,80 8,5 1,53 Une seule valeur supérieure ou égale à ces seuils définit un diabète gestationnel Diabetes Care March :

22 Quand et comment dépister* recommandations des experts du CNGOF En présence d un facteur de risque: -au 1 er trimestre (idéalement en préconceptionel), une glycémie à jeun sera réalisée à la recherche d un DT2 méconnu -Entre 24 et 28 SA, l HGPO avec 75 gr de glucose avec des glycémies à 0,1 et 2 heures est recommandée. Sans facteurs de risque: -des biométries fœtales > 97èmes percentile ou un hydramnios doivent faire rechercher un DG. Diabète et métabolisme décembre 2010

23 Quels critères?

24 Critères diagnostics Au 1 er trimestre : -Glycémie à jeun à 1,26gr/l : DT2 -Glycémie à jeun à 0,92gr/l : DG Entre 24 et 28 SA : HGPO avec 75 gr/l de glucose T O O,92g/l T 1 1,80g/l T 2 1,53g/l

25 Prise en charge du DG

26 INTERVENTIONS THERAPEUTIQUES Le traitement du DG: (diététique,auto surveillance glycémique, Insulinothérapie si indiquée) -réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie fœtale et la pré éclampsie par rapport à l abstention. -sans majoration de risque de césarienne.

27 Diététique Restrictif si surpoids, il peut contribuer à l équilibre glycémique Eliminer grignotage.1 seul fruit en dessert. S abstenir de tout sucre rapide Au minimum 1500 kcal / 24 heures, soit 30 à 35 kcal / kg de poids idéal Fractionner en 3 repas + collations avec pain et yaourt si hypoglycémies Consultation diététicienne

28 Auto Surveillance glycémique Prescription: Kit lecteur glycémie Glycémies 6 fois par jour (pré et post-prandiales) pendant 8 jours : A jeun + avant les 3 repas: N < 0,95 g/l 2 heures après le début de chaque repas: N< 1,20 g/l Si OK, continuer régime jusqu à l accouchement avec surveillance glycémique (auto-contrôle) Si glycémie à jeun > 0,95 g / l Et /ou Insulinothérapie Si post-prandiale (2h) > 1,20 g / l NB/ Chimie des urines : le matin à la recherche d une cétonurie de jeûne

29 Insulinothérapie Schéma insulinique : 1 à 4 injections Insuline d action rapide avant chaque repas responsable de l hyperglycemie post-prandiale Insuline d action intermédiaire au coucher en cas d hyperglycémie à jeun.

30 Antidiabétiques oraux Sulfamides hypoglycémiants Passage transplacentaire insignifiant de glyburide ( 1991 al. (ELLIOT et Etude publiée dans le NEJM en 2000 (O. Langer) Résultats similaires à l insuline chez 400 diabètes gestationnels pour obtenir l équilibre glycémique Taux de prééclampsie plus élevée sous glyburide Echec avec mise sous insuline dans 4 à 21% des cas selon les études Enquête aux EU : 13% des gynécologues utilisent le glyburide Metformine Traitement des infertilités des SOPK Diminution du risque d avortement Mais passe la barrière placentaire attente des résultats des études en cours Les antidiabétiques oraux n ont pas d AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés.

31 Objectifs thérapeutiques Glycémie à jeun : < 0,95 g/l Glycémie post-prandiale : < 1,20g/l 2 h après le repas HBA1c inférieur à 6,5%

32 Surveillance obstétricale Echographie trimestrielle recommandée : -(08 à 12 SA) Début et évolutivité de la grossesse -(22 à 24 SA) Recherche de malformations -(32 à 34 SA) Biométrie fœtale.volume du liquide amniotique (hydramnios). Choix du mode d accouchement. ERCF hebdomadaire ( à partir de 36 SA) si diabète déséquilibré avec macrosomie.

33 Accouchement Aucune mesure particulière si le régime a été préconisé seul. Prévoir le déclenchement de l accouchement vers SA si un traitement par insuline a été instauré. En aucun cas ne dépasser la date du terme. La césarienne n est pas systématique.

34 Indication de la césarienne Bassin étroit. Utérus pluri-cicatriciel. Grossesse gémellaire. Macrosomie ( valeurs seuils 4250 ou 4500g). Souffrance fœtale.

35 Prise en charge néonatale Tout enfant de mère diabétique doit être surveillé la surveillance glycémique est recommandé pour les NN de mère traitée par insuline ou dont le poids de naissance est <10 ème ou > 90 ème percentile. -les nouveaux nés doivent être nourris le plus tôt possible après la naissance et à intervalles fréquents. -Le nouveau né doit bénéficier de la surveillance habituelle de l ictère néonatal. -la réalisation d autres examens complémentaires est orientée en fonction des signes cliniques.

36 Pronostic maternel ultérieur Le DG expose à un risque accru de DT2 multiplié par 7 qui doit être dépisté. Le dépistage du DT2 est recommandé lors de la consultation post natale(08 semaines après la grossesse) + avant une nouvelle grossesse puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans. le dépistage peut être réalisé par la GAJ ou HGPO

37 Facteurs prédictifs de l apparition d un diabète Ethnie. Age de la mère. Histoire familiale de diabète. Degré d obésité au moment de la grossesse et prise de poids. Survenue précoce du DG pendant la grossesse. Recours à une insulinothérapie. Accouchement prématuré.

38 Pronostic ultérieur chez l enfant Les enfants nés de mère ayant eu un DG constituent une population à risque modéré de complication métabolique à long terme. Le suivi de ces enfants n est pas actuellement codifié. La surveillance de l évolution pondérale infantile et la PEC d éventuels troubles de la corpulence et /ou de la PA doivent être conseillés.

39 Résumé INADPSG Facteurs de risque 1 re consultation prénatale Test de dépistage Absence de facteurs de risque SA Un seul temps HGPO 75g DG si une glycémie pathologique GAJ 0,92 GA1H 1,80 GA2H 1,53

40 Résumé (CNGOF) Facteurs de risque Absence de facteurs de risque GAJ à la 1 ère consultation 1 er trimestre Test de dépistage 24 et 26 SA Un seul temps HGPO 75g entre Test de dépistage si macrosomie DG si une glycémie pathologique GAJ 0,92 GA1H 1,80 GA2H 1,53

41 Diabète gestationnel Auto-controle glycémique Glycémie à jeun et postprandiale et éducation nutritionnelle Evaluation après 1-2 semaines de diététique et auto-surveillance glycémique Les glycémies à jeun < à 0,95 g/l et les glycémies 2 h postprandiales < à 1,20 g/l Les glycémies à jeun à 0,95 g/l et/ou les glycémies 2 h postprandiales à 1,20 g/l Poursuivre la diététique Réévaluation tous les 10 jours Insulinothérapie adaptée sur les profils glycémiques: Le plus souvent une insuline rapide avant les repas et+- une insuline intermédiaire le soir

42 Conclusion Diabète gestationnel est fréquent: 6% des femmes enceintes. Développer une bonne stratégie de dépistage. Dépister le DG permet d isoler une population à très haut risque de DT2 et de complications cardiovasculaires. Une meilleur prise en charge du DG permet d éviter : à court terme les complications fœto-maternelles. à long terme ( mesures préventives et suivi après l accouchement) éviter la récurrence ou l apparition du diabète type 2.