Quelle technique proposer au sujet de plus de 80 ans? Frank Le Roy Service de Néphrologie Bordeaux, le 15 mai 2014

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1 Quelle technique proposer au sujet de plus de 80 ans? Frank Le Roy Service de Néphrologie Bordeaux, le 15 mai 2014

2 La problématique IRC traitée. Cas incidents 2012

3 La problématique IRC traitée. Cas incidents 2012 Patients > 75 ans 39.8%

4 L incidence de l IRC traitée augmente avec l âge

5 La prévalence des patients les plus âgés augmente chaque année

6 Un phénotype commun une comorbidité élevée (patients incidents 2012)

7 Un phénotype commun La fragilité Cohorte IRCADIA 181 patients, âge 80.3 ans Dépendance Dépression Démence 33% dépendants pour la prise de médicaments 32% 18% Philippe Chassagne. Gériatrie CHU Rouen, SDN 2009

8 Anne Marie 82 ans Vascularite à ANCA HTA,obèse,BPCO Diabète RVA Charlson 8 Veuve, 2 enfants Vit chez sa fille Troubles mnésiques? Aide ménagère 1h/j 5j/7 Toilette et repas ADL 3/6 Hygiène 0.5, habillage 0, aller aux toilettes 0.5, locomotion 0.5, continence 1, repas 0.5 IADL 2/4 Traitement 0, budget 0, téléphone 1, transport 1 MMSE 22/30 (Horloge 0/7) Syndrome anxiodépressif (Athymil) Thrombose veineuse (AVK juil.2013), hématome du psoas, dégradation fonction rénale

9 2 questions Espérance de vie Qualité de vie

10 Quelle est l espérance de vie d Anne Marie mise en dialyse à 82 ans? A. 1 an B. 2 ans C. 2.5 ans D. 3 ans E. 3.5 ans

11 Années de vie supplémentaires espérées à la mise en dialyse

12 Score prédictif de mortalité à 6 mois Patients> 75 ans Score total Mortalité à 6 mois 0 8% % % % % % % Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:

13 Survie des dialysés âgés en France 3512 patients > 75 ans (cohorte ) Mortalité 1 an ans 32.7% Médiane 26.8 mois Mortalité 1 an > 85 ans 39.5% Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2007;25:

14 Facteurs de risque de décès 3512 patients > 75 ans (cohorte ) Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2007;25:

15 La dégradation inexorable du statut fonctionnel 3702 patients,73.4 ans, institutionnalisés 39 % 58 % 13 % Tamura et al. N Engl J Med 2009;361:

16 Quelle technique?

17 Berger et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012 ;7:

18 Traitement conservateur ou dialyse? Murtagh et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22:

19 Quelle technique? 82% 18% 3512 patients, âge 80 ans (44%>80 ans) Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2007;25:

20 Technique de dialyse à J90 Registre REIN ans N= ans et plus N=3349 Autodialyse 5% UDM 11% DPCA 7% DPA 3% Autodialyse 3% UDM 6% DPCA 10% DPA 2% Centre 74% Centre 79%

21 Facteurs associés au choix de la DP OR Age vs ans 1.3 Age > Insuffisance cardiaque 1.8 Troubles du comportement 2.2 Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2007;25:

22 Pourcentage de DP en première intention Age et Région

23 Pourcentage de patients en DP au 31/12/2012 Impact région et âge

24 La Dialyse Péritonéale Technique des ans

25 A 75 ans, 3 patients sur 4 sont en DPCA RDPLF

26 A 80 ans, 3 patients sur 4 sont assistés RDPLF

27 Survie technique (censurée sur le décès) Castrale et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:

28 Survie technique RDPLF

29 Survie indemne de péritonite ans ans 34.1 mois 37.7 mois > 90 ans 30.4mois Castrale et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:

30 Causes des sorties de DP Reprise diurèse 2,54 Arrêt volontaire 0,8 Transplanté 0,08 Transféré HD 21,8 Décédé 74, Castrale et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:

31 Un patient sur 10 de plus de 80 ans sera transféré en HD RDPLF

32 Causes des transferts en HD Autres non liées Autres liées méthodes Intolérance psy Incapacité Défaillance aide Dysfonction KT Sous dialyse UF insuffisante Malnutrition Péritonites 14,7 14,7 6,42 0 1,2 7,6 6,4 10,8 15, Castrale et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:

33 Quelle technique offre la meilleure survie? (vs HD planifiée) Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2007;25:

34 Survie Cum. Survie Cum. Survie selon la modalité initiale Rouen patients Patients 75 ans Patients < 75 ans 1 1,8,8,6,6 %,4,2 p = 0.30,4,2 p = Temps Temps Hémodialyse Dialyse péritonéale

35 HDF et sujet âgé Maduell et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013;24:

36 Les techniques convectives réduisent l hypotension intradialytique Étude prospective randomisée multicentrique (21 mois) HD n=70 HDF n=40-54% Locatelli et al. J Am Soc Nephrol 2010 ;21:

37 Durée des séances de dialyse par groupe d âge

38 Technique de dialyse et âge Rouen < 80 ans N=418 > 80 ans N=78 % HD DP

39 Hémodialyse des plus de 80 ans Stratégie < 80 ans N= 67 > 80 ans N= 20 Age (ans) 64 ± ± 2.9 HDF (%) Fréquence et durée 3 x 4 heures 3 x 4 heures HDF quotidienne (%) Cathéters (%) FAV distales (%)

40 L HDQ réduit le temps de récupération Lindsay et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;

41 Hémodialyse des plus de 80 ans Indicateurs de qualité < 80 ans N= 67 > 80 ans N= 20 Kt (litres) 63.3 ± ± 5.6 Kt/V 2.19± ±0.26 Volume convectif (Litres) 29.4 ± ± 3 Béta2 (mg/l) 26.7 ± ± 8.6 Hémoglobine (g/dl) 10.9 ± ± 1.3 Albumine (g/l) 34.8 ± ± 6.4 Phosphorémie (mmol/l) 1.4 ± ± 0.32 PA (mmhg) 143/65 136/60 chute PA (%) 9.4 ± ± 1.2

42 Survie des patients > 80 ans CHU Rouen ans Patients à risque 78.5% 74.5% 62.9% 50.8% ans > 80 ans N=65 N=170 N=163 Médiane 37.5 mois

43 Anne Marie 82 ans 24 aout 2013 Fracture per-trochantérienne gauche

44 Les chutes Facteur prédictif de mortalité Risque x 2 Li et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:

45 Anne Marie 82 ans SSR depuis aout 2013 Evaluation M6 (janvier 2014) ADL 1/6 Hygiène 0, habillage 0, aller aux toilettes 0, locomotion 0, continence 0.5, repas 0.5 IADL 2/4 Traitement 0, budget 0, téléphone 1, transport 1 MMSE 10/30 Dépression +++ (majoration Athymil) Envisager EHPAD

46 Anne Marie 82 ans Chute n 2 le 23 avril 2014 Evaluation M9 ADL 0.5/6 Hygiène 0, habillage 0, aller aux toilettes 0, locomotion 0, continence 0, repas 0.5 IADL 0/4 Traitement 0, budget 0, téléphone 0, transport 0 MMSE :irréalisable Agitation, agressivité Irritabilité Comportement moteur aberrant Troubles du sommeil Anxiété Appels incessants

47 Conclusion Berger et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012 ;7:

48 Un accès à la greffe inexistant

49 Un accès à la greffe inexistant ans de vie supplémentaire