Issue de grossesse en cas d'incontinence urinaire ou anale?

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1 Issue de grossesse en cas d'incontinence urinaire ou anale? Arnaud Fauconnier, Anne-Cécile Pizzo-Ferrato, Xavier Fritel CHI Poissy Saint-Germain, Poissy, EA 7285 RISCQ, Montigny-le-Bretonneux,France INSERM CIC-P 802, Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, Université de Poitiers, F Poitiers, France

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3 Episiotomie? "Why not open the gates and close them after the procession has passed?"

4 Prévention Episiotomie L épisiotomie systématique ne diminue pas la prévalence de l IU, de l urgenturie, de l IA, de la douleur périnéale ou de la dyspareunie [NP2].

5 Le choix des obstétricien(ne)s 31% des obstétriciennes de Londres préfèrent pour eux-même un accouchement par césarienne pour éviter les désordres périnéaux. Al Mufti. Lancet 1996

6 Devons-nous guider la césarienne par choix personnel dans le but de prévenir les désordres pelvi-périnéaux?

7 Déchirure du sphincter anal pendant l accouchement Périnée complet Déchirures occultes du sphincter anal 0,5 à 4% des accouchements Facteurs de risque : nulliparité présentations postérieures extractions instrumentales macrosomie fœtale épisiotomie médiane 27% des primipares! Facteurs de risque : Déchirures périnéales I - II Episiotomie Forceps

8 Distension musculaire et lésions du Levator Ani DeLancey, 2003

9 L accouchement voie basse est associée à une hypermobilité cervico-urétrale du post-partum Antepartum postpartum Dietz HP, et al Obstet Gynecol (2003) The effect of childbirth on pelvic organ mobility

10 Epidémiologie IU Postpartum tardif Why does UI prevalence increase long term after delivery? (NP2) 11

11 IU : effet de l accouchement? femmes de 20 à 64 ans, Questionnaire sur IUE Age VB César. OR (IC 95%) % IUE % IUE tout age 22% 13% 1,9 (1,5-2,4) % 10% 1,6 (1,0-2,8) % 10% 2,1 (1,4-3,1) % 18% 1,5 (1,0-2,2) % 20% 1,4 (0,7-2,9) Rortveit et al (N Engl J Med) 2003

12 Epidémiologie IU & Mode d accouchement (NP3) Persson. Obstet Gynecol Cohorte constituée sur registres. Association entre mode d accouchement et Chirurgie!

13 Epidémiologie IU & Mode d accouchement Vaginal delivery is associated with postpartum UI 20 years after delivery in primiparae (NP 2) 16

14 Incontinence anale, grossesse et accouchement 286 primipares Incontinence anale Avant Grossesse 3 mois après 1,4% 7,0% 8,7% Chaliha et al. Am J Obstet Gynecol 2001

15 Incontinence anale & Périnée complet

16 Incontinence anale 20 ans après une naissance unique, Effet protecteur de la césarienne? Gyhagen et al 2014

17 Epidémiologie IU & Mode d accouchement Les accouchées par césarienne sont différentes des autres : Antenatal levator hiatus significantly larger at Valsalva in the vaginal delivery group compared to those who subsequently delivered by caesarean (17.5 cm² vs 15.8, p <0.05) Antenatal bladder neck descent

18 Epidémiologie L incontinence urinaire postnatale est-elle liée à la grossesse ou bien à l accouchement Fritel et al Acta Obstet Gynecol Scand, 2012

19 Le lien entre IU et accouchement s estompe avec le temps IUE entre 49 et 61 ans OR IC 95 % 1 accht : Vaginal 1 - Fritel et al. BJOG 2005 Forceps 0,7 0,5-1,0 Césarienne 0,9 0,5-1,3 Césariennes?

20 Evolution spontanée de l hyperlaxité post accouchement vaginal : Toozs-Hobson 2008

21 Only 6.4% of the reports of fecal incontinence were attributable to a sphincter tear

22 Alors, césarienne prophylactique ou attitude nuancée?

23 Prevalence des troubles pelvipérinéologique 20 ans après un accouchement unique Voie basse (%) Césarienne (%) OR (95% CI) POP + UI seule (n = 250) 6,0 1,9 2,68 (1,86-3,87) POP+ IA seule (n= 43) 1,0 0,5 1,97 (0,88-4,43) IU + IA (n=316) 6,5 5,2 1,27 (0,97-1,67) >= 2 troubles (n=757) 17,1 8,4 2,26 (1,84-2,79) POP+IU+IA (n= 148) 3,6 0,7 5,20 (2,73-9,91) Ian Milsom, IUGA 2015

24 Prédire l incontinence pour cibler la prévention?

25 L effet protecteur de la césarienne s efface avec le temps Oui, 3 mois postpartum Non, 2 ans postpartum (NP1) 35

26 Prévention Périnéale Pernatale (3PN) en salle de naissance Compresses chaudes per-partum Moins de périnée complet (NP1) Moins d IU postnatale (NP1)[Dahlen Birth 2007] Massage perineal per-partum Moins de périnée complet (NP1) Contrôle manuel du dégagement (manoeuvre de RITGEN) Un programme d apprentissage a trouvé une reduction par 2 du risque (NP2) Ventouse versus forceps Moins de périnée complet (NP1) Moins d incontinence anale (NP3) [Fitzpatrick BJOG 2003]

27 Un essai sur la césarienne préventive est-il envisageable? Pratique largement répandue et attendue Diffusion de la césarienne de convenance Niveau de preuve insuffisant (NP 3) Rapport bénéfice risque incertain Aspects éthiques et sociétaux

28 Proposition d un essai randomisé de protection périnéale pernatale Objectif principal prévention des incontinences et du POP à moyen terme Critère composite : IU + IA + POP Objectifs secondaire prévention du traumatisme périnéal du per-partum Avulsion levatorienne Déchirure du sphincter anal Hypermobilité cervico-urétrale Population cible : femmes à risque périnéal après 37 SA (UR-CHOICE ou Nomogramme) Intervention : césarienne programmée à 39 versus voie basse acceptée avec protection pernatale en SDN Suivi des femmes refusant la randomisation dans le groupe de leur choix