MON PATIENT A MAL À L ÉPAULE: COMMENT BIEN L EXAMINER?

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1 MON PATIENT A MAL À L ÉPAULE: COMMENT BIEN L EXAMINER? D R R A L A N D I S O N S T É P H A N E R H U M A T O L O G U E - I N T E R N I S T E L A R H U M A T O L O G I E A U Q U O T I D I E N, 2 1 A O U T A S S O C I A T I O N D E S P R A T I C I E N S E N R H U M A T O L O G I E À M A D A G A S C A R

2 INTRODUCTION Épaule: Articulation soumise à différentes contraintes mécaniques Fréquence des pathologies mécaniques, inflammatoires et mixtes Sémiologie riche car: Structure anatomique complexe: tendons+++, ligaments, os Proximité du rachis cervical Fréquence des irradiations douloureuses => Pour une bonne orientation diagnostique Examen clinique méthodique Vision anatomique et fonctionnelle de la région scapulaire

3 PLAN Rappel anatomique Questions classiques: Où? Quand? Comment? Eléments d orientation diagnostique: Douleur progressive sans limitation Douleur progressive avec limitation des mouvements Epaule bloquée Douleur suraiguë Douleur avec fièvre Qu attendre des examens complémentaires?

4 RAPPEL ANATOMIQUE

5 RAPPEL ANATOMIQUE (2) Sous- scapulaire: rotation interne Sus-épineux: abduction Sous- épineux et petit rond: rotateurs externes

6 RAPPEL ANATOMIQUE (3) Le «toit» de l épaule

7 RAPPEL ANATOMIQUE Sous- scapulaire: rotation interne Sus-épineux: abduction Sous- épineux et petit rond: rotateurs externes Se rappeler des signes cliniques communs aux souffrances tendineuses: - Douleur à la pression du tendon - Douleur à l étirement passif du tendon - Douleur à la contraction contrariée du tendon

8 PLAN Rappel anatomique Questions classiques: Où? Quand? Comment? Eléments d orientation diagnostique: Douleur progressive sans limitation Douleur progressive avec limitation des mouvements Epaule bloquée Douleur suraiguë Douleur avec fièvre Qu attendre des examens complémentaires?

9 QUESTIONS CLASSIQUES: OÙ? Faites attention aux douleurs du rachis cervical: Douleur d une névralgie cervico-brachiale Point de départ: plus sur le rachis cervical que l épaule Douleur «électrique» suivant un trajet radiculaire vers le membre supérieur Exacerbation aux mouvements de la tête Attention aux irradiations douloureuses Douleur d origine cardiaque: scapulalgie «à l effort» Douleur splénique

10 QUESTIONS CLASSIQUES: OÙ? (2) Bien localiser la douleur sur l épaule: Garder en mémoire le trajet des muscles/ tendons/ insertions tendineuses Ne pas oublier la clavicule, articulations acromioclaviculaire Irradiation fréquente de la douleur: Face antéro-externe du bras Région scapulaire

11 QUESTIONS CLASSIQUES: QUAND? Facteurs déclenchant initiaux: Surmenage articulaire? Traumatismes? Spontané? Mode d installation: progressive, brutale, durée d évolution Mouvements réveillant la douleur: penser à l anatomie fonctionnelle des tendons Antéflexion: long biceps Abduction: sus-épineux Rotation médiale (se gratter le dos): sous-scapulaire Rotation externe (+ abduction): petit rond, sous épineux

12 QUESTIONS CLASSIQUES: COMMENT? Classique douleur d horaire mécanique ou inflammatoire mais: Une tendinopathie mécanique est souvent douloureuse à l appui la nuit Possibilité de douleurs permanentes dans la capsulite rétractile Rechercher les signes associés: Limitation de l amplitude des mouvements Blocage (complet) de l articulation Impossibilité de relever l épaule Fièvre, frissons Atteinte d autres articulations,

13 PLAN Rappel anatomique Questions classiques: Où? Quand? Comment? Eléments d orientation diagnostique: Douleur progressive sans limitation des mouvements Douleur progressive avec limitation des mouvements Epaule bloquée Douleur suraiguë Douleur avec fièvre Qu attendre des examens complémentaires?

14 DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS I.1- Tendinopathie dégénérative de la coiffe des rotateurs A- Syndrome de coincement (Impingement syndrom): Age de survenue: 40 ans Douleur au moignon, irradiation vers le bras et l avant-bras Douleur à l élévation passive ou active vers 60 à 120

15 DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (2) Tests de NEER (a), HAWKINS (b), YOCUM (c): pour déclencher le conflit sous-acromial

16 DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (3) B- Tendinopathie dégénérative Début vers la cinquantaine Douleur diffuse de l épaule durant les mouvements d abduction et d élévation Douleur souvent nocturne Mouvements actifs et passifs douloureux, pas de limitation Différentes manoeuvres pour localiser le tendon lésé

17 DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (4) Manœuvre de JOB: pour le sus-épineux (a) Palm up test: pour le long biceps (b) Test de Patte: pour le sous-épineux et le petit rond (c)

18 DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (5) I.1- Tendinopathie dégénérative de la coiffe des rotateurs A- Syndrome de coincement (Impingement syndrom) B- Tendinopathie dégénérative C- Rupture partielle du tendon de la coiffe des rotateurs

19 DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (6) Persistance de la douleur d une tendinite dégénérative au- delà 6 à 8 semaines Douleur aux mouvements passifs et actifs Diminution de la résistance musculaire aux différents tests des tendons de la coiffe Evolution possible vers l omarthrose et l épaule sénile

20 DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (7) I.2- Tendinite calcifiante Une calcification est visible à la radiologie chez environ 3% des adultes entre ans Évolutions possibles d une tendinite calcifiante: Asymptomatique : découverte radiologique Epaule douloureuse simple Forme suraigüe

21 DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (8) I.3- Omarthrose Peut être secondaire à une rupture des tendons de la coiffe Douleur mécanique de l épaule Enraidissement progressif

22 PLAN Rappel anatomique Questions classiques: Où? Quand? Comment? Eléments d orientation diagnostique: Douleur progressive sans limitation des mouvements Douleur progressive avec limitation des mouvements Epaule bloquée Douleur suraiguë Douleur avec fièvre Qu attendre des examens complémentaires?

23 DOULEUR PROGRESSIVE AVEC LIMITATION DES MOUVEMENTS II.1- Rupture complète du tendon de la coiffe Peut survenir sur un tendon sain ou sur une tendinite dégénérative Douleur à la mobilisation Epaule pseudo- paralytique Pas de déficit sensitivo- moteur II.2- Omarthrose au stade évolué Douleur chronique de l épaule avec raideur et blocage progressifs

24 Radiographie normale Omarthrose centrée Omarthrose excentrée et au stade avancé

25 PLAN Rappel anatomique Questions classiques: Où? Quand? Comment? Eléments d orientation diagnostique: Douleur progressive sans limitation des mouvements Douleur progressive avec limitation des mouvements Epaule bloquée Douleur suraiguë Douleur avec fièvre Qu attendre des examens complémentaires?

26 EPAULE BLOQUÉE Due à une capsulite rétractile Atteint surtout les femmes après la quarantaine Facteurs déclenchant?? Évolution clinique en 3 phases: Installation progressive d une douleur diffuse: entre 3 et 12 semaines Blocage total de l épaule: durant 2 à 12 mois Récupération lente et incomplète en 3 à 12 mois Radiographie normale sur une épaule bloquée: très en faveur du diagnostic

27 DOULEUR SURAIGUË DE L ÉPAULE 1- Accès aigu d une tendinite calcifiante Douleur brutale et très intense Douleur maximale au moignon de l épaule, s irradie à la base du cou, vers le bras et l avant bras, jusqu à la main Examen physique quasiment impossible Disparition ou régression spontanées d une calcification radiographique antérieurement connue 2- Poussée d arthrite micro- cristalline Poussée de goutte ou de chondrocalcinose Les antécédents de crises similaires Hyperuricémie: goutte? Apparition chez le sujet âgé: chondrocalcinose?

28 PLAN Rappel anatomique Questions classiques: Où? Quand? Comment? Eléments d orientation diagnostique: Douleur progressive sans limitation des mouvements Douleur progressive avec limitation des mouvements Epaule bloquée Douleur suraiguë Douleur avec fièvre Qu attendre des examens complémentaires?

29 DOULEUR FÉBRILE DE L ÉPAULE 1- Arthrite septique Épaule: localisation assez rare Présence de syndrome inflammatoire biologique Recherche impérative de germes 2- Poussée d arthrite micro- cristalline Chondrocalcinose (sujet âgé), rhumatisme à hydroxyapatite (jeune, dialysé chronique) Goutte 3- Poussées inaugurales de rhumatismes inflammatoires: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie, pseudopolyarthrite rhizomélique

30 PLAN Rappel anatomique Questions classiques: Où? Quand? Comment? Eléments d orientation diagnostique: Douleur progressive sans limitation des mouvements Douleur progressive avec limitation des mouvements Epaule bloquée Douleur suraiguë Douleur avec fièvre Qu attendre des examens complémentaires?

31 QU ATTENDRE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES? Radiographie de face en rotation neutre Examen de première intention Éléments à voir: L espace sous acromial Le cintre omo-huméral Les calcifications péri-articulaires Les signes cardinaux de l arthrose

32 QU ATTENDRE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES? (2) Echographie articulaire Examen idéal pour voir la souffrance tendineuse Montre un épanchement articulaire Opérateur dépendant++++ Examens biologiques NF, CRP: Non systématique indispensable si douleur d allure inflammatoire et/ou fébrile Autres examens: en fonction du contexte clinique Pas de place de l ASLO!!!

33 CONCLUSION Un examen clinique méthodique suffit très souvent à faire le diagnostic d une épaule douloureuse Pour une bonne orientation diagnostique, penser à: l histoire de la douleur et l anatomie fonctionnelle des structures articulaires Examens complémentaires non indispensables

34 Prochain rendez-vous: 28 aout 13 à 17h15 Lecture méthodique de la radiographie et tomodensitométrie Merci et bon appétit!!!