L équipe nutritionniste-diététicienne Rôle central au sein d une équipe pluridisciplinaire

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1 L équipe nutritionniste-diététicienne Rôle central au sein d une équipe pluridisciplinaire AVANT : - Indication - Choix type d intervention: restrictive / By-pass gastrique/ Sleeve - Préparation à l intervention : + Information + Traitement des comorbidités + Prise en charge globale de l obésité (TCA/psychogène) Après : - Le suivi nutritionnel - Prise en charge globale Pr Didier Quilliot Service de Diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques CHU de Nancy

2 Chirurgie bariatrique Place dans le traitement de l obésité: Justification de la chirurgie Importance de la prise en charge multidisciplinaire Quel type d intervention pour quel patient Pr Didier Quilliot Service de Diabétologie, Nutrition et Maladies Métaboliques CHU de Nancy

3 Pourquoi le traitement chirurgical? Une maladie qui se chronicise. Phase chronique : le sujet obèse n a plus le choix que d auto-entretenir son stock de tissu adipeux. Traitement médical de moins en moins efficace Phase chronique Rebond pondéral précoce Défenses contre l amaigrissement Traitement médical 5 10% Traitement chirurgical 20 40% Prévention : activité physique, éducation PRIS DANS UN CERCLE VICIEUX

4 LE TISSU ADIPEUX: une transformation progressive Repas gras Tissu adipeux Androïde Flux plus important Gynoïde FLUX Acides gras libres Excès d acides gras Lipémie post-prandiale L offre crée la demande La pompe à acides gras Stade des complications

5 Macrophages du tissu adipeux : source de cytokines Rôles insulino-résistance, diabète, NASH, athérosclérose Obésité = maladie inflammatoire

6 Pourquoi le traitement chirurgical? Rebond pondéral précoce Phase chronique Traitement médical Traitement médical 5 10% Prévention : activité physique, éducation

7 Pourquoi le traitement chirurgical? Rebond pondéral précoce Phase chronique Traitement médical 5 10% Traitement chirurgical 20 40% Prévention : activité physique, éducation

8 Indication EVALUATION DE LA BALANCE BENEFICES / RISQUES Sur le plan médical. Risque lié à l obésité Co-morbidités Mortalité Pour le patient. Risques et mortalité opératoires Qualité de vie co-morbidités mortalité? Silhouette Restrictions Frustrations Bénéfices esthétiques... Vie sociale, familiale

9 La balance Bénéfice/ risque sur la mortalité? L obésité morbide = une maladie à risque La chirurgie bariatrique = une chirurgie à risque?

10 Men who had never smoked (n=54,925; 18,417 deaths) Women who had never smoked (n=56,156; 2867 deaths) Suivi 10 ans NIH-AARP study, Adams et al 2006 Risque important si IMC > 40 kg/m²

11 Les bénéfices de la chirurgie sur la mortalité

12 !! Mortalité post-opératoire!! Méta analyse patients Mortalité 30 days = 0,28% (0,22-0,34) >30 days - 2 years = 0,35% (0,12-0,58) Coelioscopie <<< laparotomie - Restrictive = 0,30 % vs 0,07% - CCG = 0,41% vs 0,16% Mortalité faible Autres facteurs : - Homme >> femmes (RR =4,74) - Super obèse = 1,25%!! - Age > 65 ans MAIS Quid des séries non publiées? Courbe d apprentissage ++ Fonction du nombre d interventions : - Mortalité X 2 dans les petites séries (< 50 interventions) Buchwald Volume 142, Issue 4, October 2007, Pages

13 MORBI-MORTALITE à 5 ANS (Observation) Cohorte chirurgicale: CHU McGill, Québec N= 1035, CCG Roux en Y : 79 % ; GVC : 18,7 % - 7 chirurgiens - IMC : (56 %), IMC (32 %), IMC > 70 : 12 % Groupe contrôle - obésité massive, non opéré - registre assurance du Québec - Appariés sur âge et sexe Suivi maximum de 5 ans Christou et al Ann Surgery 2004

14 FIVE-YEAR MORBIDITY and MORTALITY Disease Bariatric surgery Controls Relative risk P value Cancer 2 % (21) 8.5 % (487) Cardio-vascular 4.7 % (49) 26.7 % (1530) Infectious 8.7 % (90) 37.3 % (2140) Musculoskeletal 4.8 % (50) 11.9 % (682) Psychiatric 4.3 % (45) 8.2 % (470) Respiratory 2.7 % (28) 11.4 % (651) Mortality 0.68 % (7) 6.17 % (354) RRR: - 89 % Digestive 36.4% (377) 24.6 % (1414) Christou et al 2004

15 Survie après court circuit gastrique adjusted for gender and Charlson comorbidity index, Survivants % Décès à 15 ans 11,8 % 16,3 % Hazard ratio : % CI ) - 33 % Etat de Washington Etude rétrospective Mortalité à 30 jours : 1,9% Flum DR et Al Journal of the American College of Surgeons 2004

16 Swedish Obese Subjects study Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357: Etude prospective sur 15 ans 4047 sujets Chirurgie bariatrique Traitement conventionnel

17 Unadjusted Cumulative Mortality Du RR de mortalité de 29 %! Deaths: Control: 129 (6.3%) Surgery: 101 (5.0%) Unadjusted HR 0.76 ( ), P = 0.04 Adjusted HR 0.71* ( ), P = 0.01 Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357: Étude Québécoise > 1000 patients, by-pass = 89 % de réduction du risque de mortalité Annals of Surgery Volume 240, Number 3, September 2004 Qualité du suivi du groupe contrôle

18 Facteurs prédictifs de mortalité post-opératoire IMC >= 50 kg/m2 Homme > Femmes HTA Facteurs de risque d embolie pulmonaire (ATCD d embolie, filtre cave, hypoventilation, HTP) age >= 45 ans Chirurgie moins à risque, mais moins efficace? Ou l inverse? Autre facteur : le Tabac X 12 Annals of Surgery. 246(4): , October DeMaria, Eric J. et al class A patients was 0.2%, for 2142 class B patients was 1.1%, and for 125 class C patients was 2.4%. 12-fold greater mortality than the lowest risk group (A) and a disproportionate 9% of all mortalities J Am Coll Surg. 2006;203:

19 L arrêt du tabac : indispensable

20 Les complications majeures causes de mortalité : Fistules ignorées : pb diagnostic - examen difficile - douleur moins ressentie - Syndrome d hyperpression abdominale Embolie pulmonaire - obésité - alitement prolongé - Tabac : arrêt avant l intervention!!

21 Indications HAS 2008 Recommandations européennes

22 Indications Patients «suffisamment à risque» pour justifier d une chirurgie bariatrique IMC > 40 kg/m² IMC > 35 kg/m² si co-morbidité(s) Après échec d une prise en charge médicale spécialisée (au moins 1 an) Obésité stable ou s aggravant depuis 5 ans Cas d obésité résistante aux traitements conventionnels Pratiquée par un chirurgien formé dans ce domaine Equipe pluridisciplinaire Motivation du patient IMC maximal documenté

23 Les étapes de la prise en charge: Indication, choix, préparation AVANT : - Indication - Le choix de l intervention - Préparation à l intervention : information, traitement des comorbidités - Prise en charge globale de la maladie, l obésité Après : - Le suivi nutritionnel - Prise en charge globale

24 LA CHIRURGIE BARIATRIQUE : PRINCIPES Interventions Restrictives: réduire le volume du bol alimentaire Gastroplastie verticale et anneau ajustable Interventions Mixtes Gastric By-pass : court circuit gastrique satiété + restriction + malabsorption + Sleeve gastrectomy ou gastrectomie longitudinale faim + restriction + malabsorption Interventions malabsorptives = Shunt Bilio Pancréatique/ duodenal switch

25 Cerclage gastrique ajustable: «l anneau» Restriction = effet mécanique Avantages Modulable Sous célioscopie Réversible Mortalité faible (0,2%) Inconvénients Réintervention > 2 3 % / an Complications = 20 % à 5 ans L anneau bouge migre érode des volumes : ++++ Maldigestion : 0 Echec : Reprise de poids (densité calorique, grignotage ) Mortalité op. : 0,1-0,3 %

26 Anneau gastrique ajustable Mortalité 0,3% Faible morbidité post op immédiate 50% de ré intervention à 10 ans. 7% complications au niveau du boîtier. 25% dilatation œsophagienne.

27 Anneau gastrique ajustable Résultats à long terme: 276 patients à 10 ans 53% une complication réopérée 53% ont leur anneau d origine 18% remplacement anneau 28,6% ablation anneau 42% pas de seconde chirurgie (12% sans TTT) 49% GBP 9% sleeve Lanthaler et al. Obes Surg 2010;20:

28 Gastroplastie verticale (mason mac Lean) Poche de 50 ml Avantages Stable, durable Sous célioscopie Réversible Réduction des volumes : ++++ Maldigestion : 0 Inconvénients Réintervention : 10% Distension de la poche et du ruban, rupture Reprise de poids : densité calorique, grignotage ou si «forçage» Mortalité op. : 0,4 O,8%

29 BED : un facteur de risque de complications A 5 ans après anneau Binge eating vs non binge - Risque de slipping (25,4% vs 17,7% P<0,05) - Dilatation de l œsophage (10% vs 4,8 % P<0,05) - + de serrages / desserrages (3,0+/-2,1 vs 2,6+/-1,9, P<0,05) - Anneau + serré (3,2+/-1,2 vs 2,8+/-1,3 ml, P<0,01) Après gastroplastie verticale : - Risque de complications mécaniques : rupture de poche Rupture de ruban Reprise de poids Obes Surg. 2005;15: Weight loss and postoperative complications Busetto L et al Obes Surg Jun-Jul;14(6): Pouch dilatation : psychobehavioral factors (can psychiatrists predict pouch dilatation?). Poole N

30 Anneau modulable Slipping de l estomac

31 Technique mixte : le Court circuit gastrique Ni restrictive Ni malabsorptive!! Avantages Stable, durable Sous célioscopie Moins restrictive Perte de poids + importante + stable Qualité de vie +++ (pas de vomissements ) 50 cm cm Réduction des volumes : + Maldigestion : + Dumping Syndrome : + Effets hormonaux +++ GLP-1 PYY apo A-IV Inconvénients - Risque de carences : jugulé - Sous célio: chir bien formé,

32 SLEEVE GASTRECTOMY Une hormone en jeu : la ghréline Ghréline Effets : - Réduction des volumes : très peu: chasse gastrique - Maldigestion : comme BP - Effets hormonaux +++ ( Ghréline GLP-1 ) PB= Manque de recul : pas d étude > 5 ans!!

33 Sleeve gastrectomy Tubulisation gastrique Exérèse fundus Premier temps duodenal switch. Mortalité 0,3% Morbidité: 17% Fistules 4,5% Hémorragies 10% R.G.O.

34 Sleeve gastrectomy Résultats à long terme 53 patients à 6 ans 3 ans 6 ans Perte excès de poids 77,5% 53,3% 27% duodenal switch 5% re sleeve 21% RGO Himpens J, et al. Ann Surg ;252:319-24

35 Intervention malabsorptive : «Le switch duodénal + sleeve gastrectomie» - Risque de carence fonction de l anse commune = Idem SBP - Pas de dumping syndrome - mal évaluée Intervention en 2 temps Réduction des volumes : + Maldigestion : ++++ Sleeve seule?

36 Intervention malabsorptive : «Scopinaro» Avantages Perte de poids importante Pas de restriction Inconvénients - Risque de carences+++ - Complications métaboliques - Mortalité Réduction des volumes : + -. Maldigestion : ++++

37 Quelle intervention pour quel type d obésité? Quels critères prendre en compte? peu de données comparatives dans la littérature MAIS quelques évidences 1 ) Degré de l obésité (CCG > gastroplasties) 2) Co-morbidités = diabète (CCG > gastroplasties) 3 ) Le comportement alimentaire et profil psychologique : capacité d adaptation du patient (CCG > gastroplasties) 4 ) «Expérience et pratique du chirurgien»

38 1 er critère : le degré d obésité Si IMC > 50 kg/m² - Résultats CCG > chirurgie restrictive Si IMC > kg/m² - Risque opératoire majeure : (mortalité 2 3 %) Place de la sleeve gastrectomy ++ Résultats proches du CCG à 3 ans 2ème temps : CCG (ou switch) : réalisée dans % des cas - Si IMC < 50 kg/m² : chirurgie restrictive peut être envisagée

39 2 ème critère : Le comportement alimentaire UNE CHIRURGIE A ADAPTER AU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE DU PATIENT Augmentation des apports Sucres Alimentation hyperénergétique Lipides + Densité Energétique Eau Fibres Hyperphagie prandiale : ex troubles du rassasiement ) Masque le binge prandial Troubles du comportement alimentaires : Alimentation «émotionnelle» Satiété Palatabilité Risque d obésité

40 TCA : prévalence % BED grignotages Autres TCA Restriction cognitive 0

41 Évènements traumatiques: participation psychogène 90 Total Carences 50 % Violence séparation familiale deuils enf grossesse Changement statut violence conjugale Deuil adulte

42 BED : un facteur de risque de complications de l anneau A 5 ans après anneau Binge eating vs non binge - Risque de slipping (25,4% vs 17,7% P<0,05) - Dilatation de l œsophage (10% vs 4,8 % P<0,05) - + de serrages / desserrages (3,0+/-2,1 vs 2,6+/-1,9, P<0,05) - Anneau + serré (3,2+/-1,2 vs 2,8+/-1,3 ml, P<0,01) Après gastroplastie verticale : - Risque de complications mécaniques : rupture de poche Rupture de ruban Reprise de poids Obes Surg. 2005;15: Weight loss and postoperative complications Busetto L et al Obes Surg Jun-Jul;14(6): Pouch dilatation : psychobehavioral factors (can psychiatrists predict pouch dilatation?). Poole N

43 Anneau modulable Slipping de l estomac

44 LES DETERMINANTS PSYCHOLOGIQUES à prendre en charge avant

45 La prise en charge des TCA Thérapie cognitive et comportementale - Diététiciennes formées +/- psychologue - Analyse fonctionnelle : semainier - Analyse des déclencheurs - Les fausses idées. La psychothérapie

46 3 ème facteur = Co-morbidités : le diabète Adjustable gastric banding Gastro Vert Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. Excès de poids perdu Résolution: Type 2 DM Hypertension Dyslipidémie 47.4% 47.9% (29 kg) Gastric bypass Excès de poids perdu Résolution: Type 2 DM 61.6% (43 kg) 83.7% Hypertension Dyslipidémie Biliopanc. diversion Excès de poids perdu Résolution: Type 2 DM 70.1% (46 kg) 98.9% Hypertension Dyslipidémie Buchwald et al. JAMA Change/Resolution (%)

47 Recommandations HAS 2008 Parcours de soin Consultation médecin chirurgien expérimenté + Informations du patients (écrites et orales) Prise en charge multidisciplinaire : bilan Décision multidisciplinaire Délais minimum de 6 mois entre l entrée du parcours et l intervention : temps de réflexion, évaluation et préparation à l intervention Suivi multidisciplinaire

48 Prise en charge préopératoire Médecin spécialiste de l obésité Diététicien Psychiatre ou psychologue Chirurgien Anesthésiste-réanimateur + avis gastro-entéro, cardio, pneumo, kiné Equipe multidisciplinaire responsable en collaboration avec le médecin traitant

49 Le parcours: exemple nancéen Les étapes La préparation 1) Informations aux patients : Table ronde (Med, Chir, Diète, Psycho) 2) Consultation: 1 er bilan de l obésité : med, diet, psychologue 3) Bilan en hospitalisation: co -morbidités (Métabolique, Resp, CV, Gastro ) 4) Rencontre avec des patients opérés (TR2) 5) Expertise psychiatrique (différent du suivi) 6) Chirurgien 1) Groupes de préparation: 4 séances (diététicienne -psychologue) 2) Prise en charge individuelle : TCC 3) Psychothérapie: CMP, Psychiatre

50 Systématique Evaluation psychiatrique Eliminer les contrindications (Psychose, dépression ) Compliance : médecin traitant++ Troubles de la personnalité Fonction de l obésité et des TCA +++ = faire les liens (mentalisation) Eviter les décompensations psychologiques ( mortalité par suicide, dépression )

51 Intérêt d une prise en charge globale: diète, TCC et chirurgie SOS study % -15 % Nancy % Perte de poids 172 Gast Vert 92 CCG après gastroplastie verticale et CCG

52 Techniques endoscopiques: Ballon intra gastrique Complications: Perforation Occlusion Coût 1200 euros Durée de vie 6 mois Inefficace au long court

53 Technique endoscopique:t.o.ga Complications: Fistules gastro gastriques Perforation Hémorragies Confidentielle 41 patients Mexico, Rome, Bruxelles. 15% réopéré à 5 mois Suivi à 12 mois (7patients)

54 By Pass Oméga Rutletge Cancer gastrique (antrectomie) PHRC JM Chevalier Petit estomac long (antre,tamponnements) Concentration bile plus diluée à 2m Treitz.

55 By pass bandé bande Matériel à proximité anastomose digestive!!

56 Duodénal Switch Anastomose Gastro entérale (switch) Anse Alimentaire 1.50m Gastrectomie En gou;ère (sleeve) Anse bilio pancréa;que Anse Commune 1 m

57 Duodenal switch Possibilité en deux temps Sleeve, amaigrissement puis switch si besoin Carences +++ Vitamine D Effets sur transit 4 selles/j, stéatorrhée. Laurenius et al. Surg Obes Relat Dis 2010;6:408 14

58 Quid patients DT2 et BMI<35 GBP métabolique Sleeve Interposition iléale

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60 Prévalence de l obésité morbide En France : Obésité : 16 % des hommes et 18% des femmes (ENNS 2006) OBEPI : obésité morbide : 0,3% à 1,1% = personnes!!! The American Journal of Cardiology Ruth N. Mondolfi et al Vol100, December 2007, Pages