JAMG le 5 avril 2014 Dr Eric Letessier Eric.letessier@chu-nantes.fr

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1 Les interventions de chirurgie bariatrique JAMG le 5 avril 2014 Dr Eric Letessier Eric.letessier@chu-nantes.fr

2 Définition : Généralités IMC > 30 = Obésité (Obésité sévère > 35) IMC > 40 = Obésité morbide IMC > 50 = «Super-obèse» IMC > 60 = «méga-obèse» Prévalence : Périmètre abdominal H: 102 cm (40 in.) F: 88 cm (35 in.) Obésité : 6 à 11% de la population française Obésité morbide = 3 à 4% des obèses (0,3%) OBEPI 2003: à Option Chirurgicale récente 01/09/1993:1ère gastroplastie (Dr. Belachew Belgique) CNAM 2002: interventions/an Anneaux: 88 % des interventions réalisées Des interventions nouvelles: sleeve en 2007 Des interventions nouvelles: by-pass en 2009

3 Des Obésités différentes : Obésité Obésité métabolique Obésité syndromique

4 LA CHIRURGIE METABOLIQUE EST LE FUTUR DE LA CHIRURGIE La chirurgie a évolué successivement de la laparotomie à la chirurgie d exérèse à la chirurgie réparatrice à la chirurgie de reconstruction et maintenant à la chirurgie métabolique. Nous ne sommes qu au début de progrès et d évolutions thérapeutiques.

5 Prise en charge des patients à risque élevé avec Diabète de type 2 et/ou Syndrome d Insulino-résistance Diabétique de Type 2 : Syndrome d Insulinorésistance Facteurs de risque Pathologie Coronarienne Hypertension Dyslipidémie Diabete Type 2 Traiter la Cause Traiter les Complications Després JP et al. BMJ 2001;322: Prise en charge du risque coronarien

6 INDICATIONS En 2011, L IDF et l ADA donne un avis favorable pour la chirurgie bariatrique chez les patients diabétiques avec IMC 30 à 35 kg/m2 Chirurgie métabolique Pas d indication en France pour IMC < 35 kg/m2

7 Enquête OBEPI (France)

8 Relation IMC et cause mortalité (méta-analyse analyse de 57 études Lancet 2009) Mortalité la plus faible : IMC 22,5 à 25 Par chaque tranche de 5 pts d IMC, augmentation de la mortalité: -toutes causes 30 % -causes vasculaires 40 % -causes diabétiques 120 % -causes rénales 80 % -causes hépatiques 60 % -causes néoplasiques 10 % -causes respiratoires 20 %

9 Chirurgie bariatrique: Recommandations NIH/Consensus: 1991 Coelioscopie ASBS & SAGES : AFERO/ALFEDIAM/SNDLF 2000: ANAES : HAS 2005: AFERO/ALFEDIAM/SFN/SOFCO Europe 2005 EAES NIH Consensus Am J Clin Nutr 1992 ASBS Obes Surg 2000 SOFCO Obes Surg 2005

10 CONTRE-INDICATIONS Troubles cognitifs ou mentaux sévères Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire Incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé Dépendance à l alcool et substances psychoactives licites ou non Obésité génétique, craniopharyngiome Pronostic vital en jeu à court ou moyen terme et CI anesthésique

11 Chirurgie de l obésité à travers les âges

12 OPTIONS ET STANDARTS Bilan digestif non décisionnel Voie d abord à priori: coeliochirurgie Types d intervention 35 à 40 et comorbidités IMC en kg/m² 40 à à à 60 > 60 Standart Anneau Anneau By-pass By-pass By-pass Option 1 Mason Mason Anneau Sleeve Duodénal Switch Option 2 Sleeve Sleeve Ballon 1 er Sleeve 1 er Option 3 Option 4 By-pass (2 temps) Ballon 1 er By-pass calibré

13 Evaluation de l efficacité sur le poids Indice de REINHOLD sur PEP à 2 ans > 75% = excellent > 50% = satisfaisant > 25% = modéré < 25% = échec Objcetif ttt: PEP à 2 ans > ou= 50% ou IMC < 30 kg/m2, stable > 5 ans

14 La demande du patient

15 L avis médical Traitement pré-opératoire Traitement post-opératoire IMC un des éléments du choix thérapeutique IMC influence le choix technique

16 SUIVI HAS: Cs/3 mois 1 ère année puis Cs/6 mois 2 ème et 3 ème années puis annuelle Bilan Biologique à 3 et 6 mois puis annuel: NFS plaquettes, Fer sérique, Ferritine, Coeff saturation, Calcémie, Vit(OH)D +/- PTH, Albumine, Pré-albumine, VitB12, Folates, VitB1, VitA, +/- Zinc et Sélénium, TP-TCA, Mg++

17 Supplémentations vitaminiques A VIE 1 complément poly-vitaminé/jour ELEVIT B9: 1cp/j AZINC optimal: 2 gel/j ALVITYL: 2cp/j +/- fer TARDYFERON 80 mg 1 à 2/j, calcium 1200 à 2000 mg/j, vit D 400 à 800 UI/j, Ac folique 400 μg/j, vitamine B12 > 350 μg/j ou 1 inj/3mois, Vitamine A A313, Vit B1 si vomissements ou amaigrissement rapide

18 SUIVI Diététique: Alimentation liquide 1 ère sem, puis mixée ou moulinée et normale en 4 à 6 sem Restriction calorique importante: 800 à 1000 kcal/j à 3 mois, 1500 kcal/j à 1 an 3 repas/j + 2 à 3 collations = fractionnement 80 à 100 gr protéines midi et soir ( intolérance et dégout viande) 3 à 4 laitages/j Eau hors repas Activité physique: Favorisée par la perte de poids Associée à une plus grande perte de poids 150 /semaine, bénéfices dès l augmentation AP/pré-op

19 La rationalité médicale Etude SOS de cohorte Perte de poids à 15 ans Sjöström et al. New Engl J Med 2007

20 Swedish Obese Subjects Trial L Sjostrom J Intern Med PERTE REPRISE STABILISATION -23% - 17% -16% -18%

21 BENEFICES sur la mortalité A 10 ans: HR à 0,71 A 20 ans, HR 0,47 orig CV (AVC-IDM) Sjostro Sjostrom.N Engl J Med 2007;357: m.n Engl J Med 2007;357:

22 Bénéfices sur la mortalité Adams Long term motality after by-pass surgery N Engl J Med 2007) Suivi > 7 ans post by-pass Mortalité toutes causes 40% D origine coronarienne 56% D origine diabétique 92% D origine cancéreuse 60%

23 Bénéfices Sjost Sjostrom.N Engl J Med 2007;357: rom.n Engl J Med 2007;357:

24 Effet bénéfique de la chirurgie sur l incidence des cancer chez les femmes Swedish Obese Subjects Trial L Sjostrom J Intern Med- 2013

25 Amélioration des co-morbidités SAOS: diminution IAH, voir, résolution totale nécessitant réévaluation mais récidive HTA: non démontré sur le long terme mais diminution des TTT Dyslipidémie: efficacité surtout hypertg Diabète II NASH stade stéatose, sans fibrose Fertilité techniques malabsorptives plus d impact?

26 Action spécifique sur le DIABETE II Dès les années 1970, les chirurgiens observent un effet spectaculaire et immédiat sur la glycémie Qui l'eût cru? Une opération s'avère être le traitement le plus efficace pour le diabète sucré de l'adulte. Ann Surg Sep; 222 (3) :339-50

27 Incidence du diabète à 2 et 10 ans d une chirurgie bariatrique SOS study- Etude prospective danoise, suivi 2 ans de 4000 patients opérés et suivi 10 ans de 1700 patients opérés Appareillés gr témoins, 48 ans IMC:41 kg/m2 -Effet spectaculaire de la chirurgie sur la PEC DB II -Réduction de l incidence annuelle des nouveaux cas de DB II Effet combiné: -effet incrétine -réduction calorique brutale et massive -perte de poids Sjostrom L et al, N Engl J Med 2004 ; 351:2683.

28 Les facteurs prédictifs de disparition de DB II après chirurgie bariatrique: quels patients opérés? Le grand excès de poids La préservation d une insulino-sécrétion en préopératoire Un équilibre glycémique pré-opératoire satisfaisant Une faible durée de diabète (< 10 ans)

29 Schauer PR et al, Ann Surg 2003 ; 238:467. -Evaluation des paramètres cliniques pré et post opératoire associés à l amélioration du DB II après by-pass patients opérés, 21% DB ou HGJ -suivi 5 ans -83 % résolution de DB

30 Schauer PR et al, Ann Surg 2003 ; 238:467.

31 Amélioration Qualité de vie Indépendamment de la technique Amélioration de: santé mentale, statut psycho-social, relations sociales, opportunités d emploi

32 Un niveau de preuve suffisant? On peut «guérir» les co-morbidités! Méta analyse : 136 études, : pts : pts anneaux by-pass Masson Switch Amélioration de: diabète : 86.0 % HTA : 78.5 % SAS : 83.6 % Anneau By-pass Masson Switch Anneau By-pass Masson Switch Amélioration du Diabète Variation de l'imc Amélioration de l'apnée du Sommeil H.Buchwald et al.: JAMA 2004,292:1724

33 La Chirurgie Bariatrique Une chirurgie fonctionnelle et métabolique Seul traitement de l obésité morbide? Augmente la survie? Guérit les co-morbidités? HTA / SAS / Diabète Chirurgie métabolique? Syndrome métabolique Diabète insulino-dépendant Diabète de type 2 OUI MAIS DES COMPLICATIONS

34 DIABETE META-ANALYSEANALYSE RESULTATS : Evolution du diabète - Méta-analyse Guérison associée à une perte de poids suivant le type d intervention réalisée Total Anneau gastrique Gastroplastie By-pass Gastrique BPD/DS % EBWL 55, % Guérison (global) 78,1 56,7 79,7 80,3 95,1 % Guérison <2 ans 80,3 55,0 81,4 81,6 94,0 % Guérison 2 ans 74,6 58,3 77,5 70,9 95,9 Henry Buchwald JAMA 2004;292:

35 La chirurgie bariatrique est efficace, Bénéfices Perte d Excès de poids Taux de guérison du Diabète 100% 50% Mais non équivalente? Switch By-pass Gastrique Anneau Gastrique 10% 0,001 0,01 0, Risque Mortalité à 30 jours Adapted from Buckwald H, et al, Bariatric surgery, a systematic review and metaanalysis, JAMA. 2004;292: and Maggard M, et al, Meta-Analysis: Surgical Treatment of Obesity, Ann Intern Med. 2005;142:

36 Efficacité de la Chirurgie bariatrique Technique % EWL T2DM (Guérison) Anneau gastrique 47% (n=1848) 48% Sleeve Gastrectomy 47.3% (n=705) 66,5% By-pass Gastrique 62% (n=4204) 84% BPD 70% (n=2480) 98% 3 6 Buchwald H. JAMA, 2004

37 Algorithme pour la prise en charge métabolique du diabète de type 2 Diagnosis Lifestyle intervention + metformin No HbA 1c 7% Yes a Add basal insulin most effective Add sulfonylurea least expensive Add glitazone b no hypoglycemia No HbA 1c 7% Yes a No HbA 1c 7% Yes a No HbA 1c 7% Yes a Intensify insulin Add glitazone b,c Add basal insulin Add sulfonylurea c No HbA 1c 7% Yes a No HbA 1c 7% Yes a Add basal or intensify insulin Intensive insulin + metformin +/- glitazone b Nathan et al. Diabetes Care ;31:

38 Quel est votre but? Nous (les chirurgiens) voulons être une autre flèche BMI > 30 Metabolic Surgery Psychologic stability 12 month history of uncontrolled DM/Metabolic Syndrome

39 Quand opérer? DT2 symptomes Insuffisance Cell Béta Glycémie Chirurgie du DT2 Insulinémie Augmentation de l insulinorésistance Temps 39

40 By-pass Duodéno- Jejunal avec sleeve gastrectomy interposition Iléale Sleeve gastrectomy

41 Histoire clinique du TD2 et un antécédent d insulinothérapie n a pas d effet sur la réussite de la chirurgie bariatrique Pas de relation forte entre succès et perte de poids

42 L avis chirurgical Un rapport bénéfices-risques acceptable? Registre : IBSR (J30) 85 sites / 137 chirurgiens pts: 93 décès (0,24 %) 0,04* à 0,63 %** BMI>56 Kg/m2 / Age>45 ans / Sexe M Embolie pul.: 32 % / Fistule: 15 % Cardiaque: 12 % / Péritonite: 12 % RYGBP pts BP/DDS** pts VBG/VRG* pts Technique Mortalité (%) RYGBP 0, ,40 BPD/DS 0,63 VBG/VRG 0,04 50 % après sortie des pts Masson et al.: Obesity Surg 2007

43 COMPLICATIONS Complications précoces post-opératoires (<30 jours) Complications tardives, carences alimentaires ou vitaminiques, reprises pondérale

44 Complications tardives Dumping syndrôme: Malaise avec tachycardie, hypotension, signes digestifs 15 à 30 min après repas riche en sucres Signes tardifs (2heures) d hypoglycémie Afflux massif de sucres dans l intestin grêle

45 Complications tardives Dénutrition protéino-énergétique Carence vitaminique Vitamine B1 = co-facteur de l oxydation des substrats glucidiques pour fournir l ATP au cellules, pas de réserve corporelle Carence majorée si vomissements et apports exogènes de glucosé encéphalopathie de Gayet-Wernicke

46 Des interventions différentes Des interventions parfois successives Anneau 2ème Anneau Sleeve Evaluation des résultats: Tenir compte de la somme des complications By-pass

47 Une chirurgie parfois en plusieurs temps puis ou 1er temps: Sleeve By-pass 2ème Switch 2ème Evaluation des résultats: Tenir compte de la somme des complications

48 Pourquoi des ré-interventions Echecs d une technique Le + souvent anneau ou Mason Maintenant sleeve Bientôt by-pass (10 % d échecs à 2 ans) Chirurgie en plusieurs temps Validée dans la littérature (IMC>60 kg/m2) Justifiée (IMC>50 kg/m2 - risque opératoire) Ré-interventions après bilan décisionnel Questions: Quel est l objectif? Perte d Excèse de poids? Qualité de Vie? Co-morbidité(s)? Risque chirurgical acceptable? Chirurgie réalisable? Intervention choisie compatible avec les objectifs? Faut-il faire la technique la + efficace d embl ée? Avantage au By-pass, si possible en 1 temps Risque opératoire acceptable? Faisabilité?

49 Une épidémie «chirurgicale» mondiale annoncée DONC des complications annoncées IMC: 25-29,9 IMC>30 IMC>40 NHES & NHAES Flegal Int J Obes Metab Disord 1998 & JAMA 2002 Harvey Obes Res 2005

50 France: une augmentation raisonnée mais de nouvelles techniques (sleeve/by-pass/switch) donc de nouvelles complications» Interventions 2002: n= (2 mois) 2006: n= : > obésité -7,6 (-7,6 à + 46,2) Recours -58,1 (-58,1 à + 133,9) Oberlin DREES 2005 Basdevant Obes Surg 2007 Dargent* IFSO 2006

51 CONCLUSION La chirurgie bariatrique a augmenté significativement dans le monde durant les 10 dernières années (1998 à 2008) Operations/an % % % 135% Obes Surg 2009; 19:

52 Obes Surg 2009; 19: Tendances : 2003 à 2008 USA/CANADA Pourcentages d'interventions 100% 80% 60% 40% 100% 85,0% 100% 51,0% 44,0% Total RYGB AGB BPD/DS SG 20% 0% 9,0% 4,5% 4,00% 0 1,0%

53 Obes Surg 2009; 19: % 80% 60% 40% 20% 0% TENDANCES: 2003 à 2008 EUROPE Interventions en % 100% 100% 63,7% 65,1% 24,4% 11,1% 6,1% 4,8% 0 43,2% 49,0% 42,3% 39,0% 7,00% 5,30% 4,9% 2,0% Total RYGB Total AGB RYGB AGB BPD/DS BPD/DS SG SG

54 Expéience française: trop de sleeve? Quelle rationalité: perte de poids? recommandations? Exception française? 3 procédures : -Sleeve gastrectomy (44 %) -Gastric by-pass (31 %) -Gastric banding (25 %). Duodenal swicht and Mason : peu de cas, peu de centres, peu de chirurgiens Etude CNAM chirurgie obésité en 2011