Les états de choc. Introduction. Introduction. Introduction. Introduction. Introduction. Choc anaphylactique

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Baptiste Dupont
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1 Introduction Les états de choc Choc anaphylactique (choc vasoplégique) Insuffisance circulatoire aigüe secondaire à l introduction dans l organisme d une substance étrangère provoquant une histaminolibération à partir des mastocytes tissulaires et des basophiles sanguins Estelle Trochut Bordeaux Introduction Introduction Réaction d hypersensibilité immédiate (HSI) (= survenant dans l heure suivant l administration) On distingue 2 types de réaction: Réaction d hypersensibilité immédiate non allergique (anciennement réaction anaphylactoïde) (1/3) Réaction d hypersensibilité immédiate allergique (anciennement réaction anaphylactique vraie) (2/3) RFE 2011 Introduction Réaction d HSI non allergique =Histaminolibération non spécifique Mécanisme non immunologique Action pharmacologique de la substance étrangère sur les mastocytes et basophiles induisant une libération d histamine Introduction Réaction d HSI allergique Mécanisme immunologique spécifique Induite par les IgE Produisant une dégranulation des mastocytes et basophiles Souvent plus grave 1

Physiopathologie Réaction HSI allergique 1 CONTACT PREPARANT : 10 à 15 j 2 CONTACT DECLENCHANT Tryptase Ig E/allergène Physiopathologie Volémie Coeur Vaisseau Extraction O2 HISTAMINE RECEPTEURS H 1

2 Physiopathologie Réaction HSI allergique 1 CONTACT PREPARANT : 10 à 15 j 2 CONTACT DECLENCHANT Tryptase Ig E/allergène Physiopathologie Volémie Coeur Vaisseau Extraction O2 HISTAMINE RECEPTEURS H 1 RECEPTEURS H 2 BRONCHOCONSTRICTION PERMEABILITE CAPILLAIRE VASODILATATION MEDIATEURS D ORIGINE LIPIDIQUE THROMBOXANE LEUCOTRIENES PROSTAGLANDINES Autres: NO, PAF, Hypovolémique VASODILATATION BRONCHOCONSTRICTION PERMEABILITE CAPILLAIRE Choc par baisse du tonus vasculaire et hypovolémie ( perméabilité capillaire) Epidémiologie Population générale Incidence: 1 à 3 / hab Mortalité: 1 à 3 / hab Peranesthésique Incidence: 1/ à 1/ anesthésies Mortalité: 3 à 9% Population générale Médicaments Antibiotiques (pénicillines) AINS Chimiothérapie Aliments Crustacés, cachuètes, fruits Piqûres d insecte Peranesthésique Réaction HSI non allergique Morphine Produits de contraste iodés Agents anesthésiques Thiopental Atracurium Réaction HSI allergique Réaction modulée par la vitesse d injection intérêt d une injection lente de ces substances 2

3 Curares Latex Hypnotiq ues Morphiniq ues Colloïdes Antibiotiq ues Autres (n = 821) 81,0 % 0,5 11 3,0 0,5 2,0 2, (n = 813) 70,2 % 12,5 5,6 1,7 4,6 2,6 2, (n = 1030) 59,2 % 19,0 8,0 3,5 5,0 3,1 2, (n = 734) 61,6 % 16,6 5,1 2,7 3,1 8,3 2, (n = 486) 69,2 % 12,1 3,7 1,4 2,7 8,0 2, (n = 518) 58,2 % 16,7 3,4 1,3 4,0 15,1 1, (n=491) 54 22,3 0,8 2,4 2,8 14,7 3,0 Facteurs de risques de sensibilisation au latex Terrain atopique Exposition répétée au latex Multiopéré dans l enfance Opération pour malformation urinaire ou neurologique Spina bifida Curares: succinylcholine++++, risque de sensibilité croisée entre curare Hallogénés: aucune réaction anaphylactique publiée Enfant: latex +++ (enfant multiopéré, spina bifida) Clinique Clinique Signes cutanéo-muqueux Prurit Exanthème En premier lieu dans les régions riches en mastocytes (visage, cou, partie supérieure et antérieure du thorax) Puis généralisé Œdème de quincke Infiltration des tissus sous cutanés profonds Face Voie aérienne supérieure (pharynx, larynx, langue, palais) Signe respiratoire: Dyspnée par Angio-œdème des voies aériennes supérieures: obstruction des voies aériennes supérieures Bronchospasme au niveau des voies aériennes inférieures Difficulté ventilatoire si le patient est intubé Bronchospasme Augmentation des pressions inspiratoires, désaturation Clinique Signe cardio-vasculaire Hypotension artérielle Tachycardie (absente si β-bloquant) Trouble du rythme ou de la conduction, bradycardie Arrêt cardiaque (origine cardiovasculaire ou anoxique) Clinique Autres Signes digestifs Nausées, vomissements, diarrhée Trouble de la déglutition (œdème) Signes d hypoperfusion tissulaire Les signes cutanés peuvent être absents ou retardés si collapsus cardio vasculaire important. 3

4 Diagnostic de gravité Diagnostic différentiel Prise en charge symptomatique étiologique En fonction de la gravité Bilan immédiat Bilan à distance EN URGENCE (pour éviter une hypoperfusion tissulaire prolongée) Eviction de l allergène Arrêt de l administration IV Changement des perfusion (médicaments en perfusion) et des matériels (latex) au moindre doute Information équipe chirurgicale Abstention, simplification, accélération arrêt du geste chirurgical Appel aide : recommandations Cardiovasculaire Surélévation des jambes Pose VVP x 2 Remplissage vasculaire: cristalloïde 30ml/kg (puis colloïde 30ml/kg si aucun doute allergique) ADRENALINE IV (SC ou IM possible si pas de VVP) Posologie en fonction de la gravité 4

: recommandation CAS PARTICULIERS: Respiratoire Oxygénothérapie: FiO2=1 Assurer la libération des voies aériennes supérieures Intubation Risque intubation difficile+++ si œdème laryngé Savoir intuber

5 : recommandation CAS PARTICULIERS: Respiratoire Oxygénothérapie: FiO2=1 Assurer la libération des voies aériennes supérieures Intubation Risque intubation difficile+++ si œdème laryngé Savoir intuber précocément Kit intubation difficile à prévoir Bronchospasme Aérosol de β2 mimétique (salbutamol 2,5 à 5mg x 2 à 3 la première heure) β2 mimétique IV si échec des aérosols Si collapsus associé: adrénaline IV Bronchospasme et œdème laryngé Corticoides sans urgence car effet retardé sur les symptomes Hémisuccinate d hydrocortisone 200mg/6h Femme enceinte: décubitus latéral gaughe pour décompression aorto cave : recommandations Pour les signes cutanéo-muqueux Antihistaminique antih1 : diphenydramine 25 à 50mg IV et antih2: dexchlorphéniramine 5 mg IV Corticoïdes Hémisuccinate d hydrocortisone 200mg/6h Moyen thérapeutique en fonction des grades Grade 1 Eviction de l allergène Information équipe chirurgicale Appel aide Surélévation des jambes Pose VVP Oxygénothérapie Antihistaminique Corticoides 5

6 en fonction des grades Grade 2 Idem + Remplissage vasculaire Adrénaline: bolus 10 µg à 20 µg + IVSE en fonction des grades Grade 3 Idem + Remplissage vasculaire Adrénaline: bolus100 µg à 200 µg + IVSE en fonction des grades Grade 4 Idem Remplissage vasuculaire Adrénaline bolus 1 à 2 mg + IVSE Massage cardiaque externe en fonction des grades Si bronchospasme associé en fonction des grades Surveillance minimale de 24h en soins intensifs 6

Adrénaline Corticoide Bilan immédiat Bilan «standard» complet Pour évaluer la répercussion de l hypoperfusion tissulaire Bilan immédiat Bilan spécifique+++ À réaliser durant la

suivi épidémiologique) Bilan immédiat Bilan spécifique à distance Consultation d allergologie 6 semaines après l incident Test cutané Carte d allergie Information/Education du

7 Adrénaline Corticoide Bilan immédiat Bilan «standard» complet Pour évaluer la répercussion de l hypoperfusion tissulaire Bilan immédiat Bilan spécifique+++ À réaliser durant la première heure Mais ne doit pas retarder la réanimation Histamine, tryptase, IgE spécifiques (tubes stockés max 12h au réfrigérateur) Déclaration au centre de pharmacovigilance (pour suivi épidémiologique) Bilan immédiat Bilan spécifique à distance Consultation d allergologie 6 semaines après l incident Test cutané Carte d allergie Information/Education du patient Kit adrénaline SC ou IM auto injectable Le bilan spécifique, immédiat et à distance, permet le diagnostic de certitude de choc anaphylactique et de déterminer la substance responsable. 7

8 Conclusion Insuffisance circulatoire aigüe Par diminution du tonus vasculaire +/-hypovolémie Clinique Signe cutanéo-muqueux Signe respiratoire Signe cardiovasculaire Gravité: 4 stades Adrénaline+++ Bilan spécifique Immédiat A distance Conclusion Référence: prévention du risque allergique peranesthésique. RFE SFAR (AFAR mars 2011) 8

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