Anatomie et examen clinique du coude

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1 Introduction Anatomie et examen clinique du coude Dr A. Vidil O Articulation emboitée, située entre l épaule et la main O Oriente, dirige et positionne la main en synergie avec les articulations sus et sous-jacentes O Rôle mécanique Introduction Allongement et raccourcissement lors de la préhension : grande mobilité Stabilité dans la transmission des pressions O Nombreuses pathologies sportives Anatomie O Complexe articulaire du coude : 3 articulations dans la même capsule articulaire Huméro-ulnaire (trochléenne) Radio-capitellaire (énarthrose) Radio-ulnaire (trochoïde) Ligament collatéral médial O Elément principal de stabilité en valgus O 3 faisceaux Antérieur Postérieur Transverse Ligament collatéral latéral O LCL constitué de 4 faisceaux Ligament collatéral radial Ligament collatéral latéral ulnaire Ligament annulaire Ligament accessoire 1

2 Muscles Nerfs Stabilité dynamique par 4 groupes musculaires O Fléchisseurs du coude O Extenseurs du coude O Extenseurs-supinateurs du poignet O Fléchisseurs-pronateurs du poignet O Nerf ulnaire O Nerf médian O Nerf radial Biomécanique Mouvements de lancer O Importantes contraintes en valgus au cours de la fin de l'armer et lors phase d'accélération O Stabilité en valgus assurée par Anatomie osseuse : olécrane & fossette olécranienne Muscles LCM Mouvement de lancer * * De 0 à 20 et > 120 Structures osseuses Entre 20 et 120 LCM (faisceau antérieur) Fléch. ulnaire carpe : stabilisateur dynamique primaire Fléch. superficiel doigts : stabilisateur secondaire * Stress en valgus O Phénomènes de tension médiale + compression latérale et postérieure O Le compartiment latéral (articulation radiocapitellaire) absorbe les contraintes axiales et de cisaillement Stress en valgus O Lésions du LCM O Tendinopathie des fléchisseurs-pronateurs O Traction sur nerf ulnaire O Ostéochondrite capitellum O Arthropathie radiocapitellaire 2

3 Instabilité rotatoire postérolatérale O Stabilité en varus est assurée par le LCL O IRPL : ensemble de lésions séquentielles des portions latérale et médiale du coude, générées par des contraintes en supination, compression axiale et valgus O Parfois iatrogène : lésion du complexe ligamentaire latéral après abord chirurgical Valgus Extension Overload O En arrière, impaction de l olécrâne contre humérus postéromédial O Multiples et diverses lésions : VEO Conflit postéromédial Inflammation Chondromalacie et corps étrangers Ostéophytes dans la fosse olécranienne et à l'extrémité de l'olécrane Fracture de fatigue de l'olécrane Pathogénie O Mouvements répétitifs dans certains sports Microtraumatismes et inflammation O Contraintes en cisaillement Extenseur radial du carpe : tennis elbow Fléchisseurs pronateurs : golfer s elbow O Tractions répétitives Lésion du biceps et triceps Fracture de fatigue Apophysite chez adolescent sportif Interrogatoire O Âge, côté dominant, sport et niveau sportif O Modifications récentes de geste et/ou du matériel O Douleur : symptôme habituel Circonstances d apparition, mode de survenue Moment précis du geste Autres signes associés (claquement) O Sensations d'instabilité, de blocage, d'accrochage? Douleur Localisation O Médiale : pathologie LCM, épitrochléite, syndrome cubital, conflit postéromédial O Latérale : lésion tête radiale, capitellum, plica, IRPL, syndrome du nerf radial O Postérieure : tendinite triceps, fracture de stress de l'olécrane, conflit postérieur Examen clinique O Torse nu, avec examen rachis cervical et épaule O Inspection : valgus 11 à 14 chez 13 à 16 chez > 15 chez lanceur professionnel O Déformation osseuse ou musculaire, ecchymose, œdème? 3

4 Examen clinique Examen clinique O Mobilité : 0 à 140 en flexion extension Hyperextension chez certains sportifs laxes non pathologique, sauf si associé à autres symptômes O Pronosupination : 80 dans chaque secteur LCM : test en valgus LCL : test en varus O Épanchement articulaire par palpation au soft spot de l'anconé Manœuvres diagnostiques Rupture distale du biceps LCM Epicondylite M Nerf ulnaire Snapping triceps Région ANTERIEURE Biceps Syndrome pronateur Syndrome NIOA VEO Fracture olécrâne Triceps Pathologie RC Epicondylite L Plica IRPL O Inspection Modification contour du muscle et du tendon +/- rétraction Ecchymose O Diminution de force en supination Région ANTERIEURE Rupture distale du biceps Test du crochet O Epaule en ABD, coude à 90 avec supination contre R O Examinateur accroche le tendon par son bord latéral Rupture distale du biceps Test de compression du biceps «Biceps squeeze test» O Compression du corps musculaire du biceps, coude fléchi entre 60 et 80 O Absence de supination en cas de rupture complète du biceps Test positif si aucune structure «cordlike» 4

5 Diagnostic? O Palpation parfois trompeuse si expansion aponévrotique intacte O Rupture partielle plus difficile à diagnostiquer Douleur à la palpation du tendon, à la supination contrariée Test du crochet souvent négatif Syndrome pronateur O Compression du nerf médian chez sportifs avec gestes répétitifs de pronosupination et d'extension du coude Rameurs, lanceurs, haltérophiles, sport de raquette O Douleurs antérieures de l'avant-bras, survenant lors préhension et/ou pronation O Palpation des muscles pronateurs est douloureuse Région ANTERIEURE Syndrome pronateur Syndrome NIOA O Compression du nerf interosseux antérieur O Signes essentiellement moteurs Fléchisseur profond doigts Long fléchisseur du pouce Carré pronateur Expansion biceps Rond pronateur Fléchisseur superficiel des doigts Région ANTERIEURE Ligament collatéral médial O Palpation sur tout son trajet entre épicondyle médiale et insertion sur l'ulna Coude plié entre 50 et 70 de flexion pour dégager muscles épicondyliens vers l'avant O Trois manœuvres pour tester LCM Ligament collatéral médial O Valgus stress test Mouvement de valgus à 30 de flexion (élimine effet de stabilisation osseuse par olécrane) et en pronation (différence avec IRPL) O «Milking manoeuver» Attraper le pouce et imprimer un valgus en flexion du coude 5

6 Ligament collatéral médial Moving valgus stress test O Epaule en abduction rotation externe O Mouvements de flexion extension en contraignant le coude en valgus Test positif si douleur entre 80 et 120 Epicondylite médiale O Douleur à la palpation Avulsion partielle, nodule cicatriciel? O Douleur à l extension passive du poignet et des doigts O Test en pronation et flexion du poignet contre résistance Nerf ulnaire Nerf ulnaire O Percussion entraîne un Tinel O Test de compression flexion du coude Pression directe, coude en flexion Positif si déclenche des paresthésies O Signes de main cubitale en cas de compression évoluée O Test d'hypermobilité du nerf O 37% des coudes ont hypermobilité + Snapping triceps O Subluxation de la portion médiale du triceps au-dessus de l'épitrochlée Gêne, douleurs ou signes ulnaires O Diagnostic Palpation de la région avec mouvements de flexion / extension Contraction contrariée du triceps Pathologie radio- capitellaire O Diagnostic : palpation du soft spot et articulation radio-capitellaire associée à mouvements de pronosupination Douleurs Phénomènes d'accrochage ou de claquement 6

7 Pathologie radio- capitellaire Test compression active RC O Mouvements de PS active avec compression axiale du coude en extension Douleurs (ostéochondrite disséquante) Plica O Diagnostic suspecté si mouvement de flexion / extension, en valgus forcé du coude entraîne claquement ou phénomène d'accrochage dans la région radio-capitellaire Epicondylite latérale O Douleur à la palpation, en regard de l insertion proximale des corps musculaires (court extenseur radial du carpe) O Douleurs reproduites en flexion passive maximale du poignet, en préhension forcée et en extension contrariée du poignet (coude en extension) Epicondylite latérale Participation neurologique associée? O Douleur augmentée en supination contrariée (irritation au niveau de l arcade de Frohse) O Test du médius (Lister) Coude, poignet, doigts en extension L extension contre résistance du troisième doigt déclenche la douleur entre les chefs du muscle supinateur Nerf interosseux postérieur O Compression à niveaux : diagnostic svt difficile O Compression proximale entraîne syndrome du tunnel radial Douleur + distale que dans l épicondylite latérale O Compression par arcade de Frohse : signes uniquement moteurs Déficit de l'extenseur ulnaire du carpe et de l'extenseur commun des doigts Sensibilité intacte Test d'appréhension ou Pivot-shift latéral O Patient allongé, bras audessus de la tête, avantbras en supination O Compression axiale exercée en valgus avec mouvements de flexion extension 7

8 Test d'appréhension ou Pivot-shift latéral O IRPL : tête subluxée en extension (dépression) O Lors flexion, réduction de la tête radiale après 40 O Appréhension Tiroir rotatoire postéro-latéral O Consiste à reproduire le déplacement de la tête radiale par manœuvre directe entre 40 et 90 de flexion O Test des pompes en pronation des avant-bras puis en supination Positif si symptômes apparaissent en supination O Stand-up test : se relever d'une chaise en s'appuyant sur les accoudoirs avec les avant-bras en pronation Positif si symptômes surviennent lors de ce geste Valgus Extension Overload O Impaction de l olécrâne contre humérus postéromédial O Test de conflit en extension Examinateur exerce mouvement de valgus forcé, en répétant des mouvements de flexion / extension rapides entre 30 et l'extension complète La manœuvre est ensuite répétée sans valgus pour différencier VEO et conflit postérieur pur Valgus Extension Overload Arm Bar test O Main du patient sur l'épaule de l'examinateur, coude en extension et l'épaule en RI O Pression sur le coude pour créer extension forcée Douleurs liées au conflit postéromédial 8

9 Olécrâne Fracture de fatigue O Palpation directe de l olécrâne douloureuse O Test de conflit en extension et arm bar test sont positifs Rupture du triceps O Rupture rare, surtout dans portion latérale du tendon O Défect perceptible à la palpation O Squeeze test, comparable à celui du biceps Rupture du triceps O Test diagnostique : avant-bras horizontal audessus de sa tête, demander au patient d'étendre le coude contre pesanteur Un déficit plus ou moins complet est en faveur d'une rupture du tendon O Extension du coude contre résistance Conclusion O Pathologies fréquentes et variées O Diagnostic orienté par examen clinique (manœuvres diagnostiques) O Confirmation par examens complémentaires Merci de votre attention 9