Maladie Rénale. Y. Dimitrov Néphrologie CH Haguenau

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1 Maladie Rénale Y. Dimitrov Néphrologie CH Haguenau FMC Haguenau 09 avril 2015

2 LA NEPHROLOGIE, VUE DE L EXTERIEUR ON N Y COMPREND RIEN ON NE REVOIT JAMAIS LE PATIENT ON N A JAMAIS DE RENSEIGNEMENTS QUE FERONT-ILS DE PLUS? IL N Y A RIEN À FAIRE CONTRE L INSUFFISANCE RENALE DES NEPHROLOGUES, IL N EN N EXISTE PAS

3 Le MT vu par le néphrologue Ils nous adressent les patients trop tard Ils nous adressent les patients trop tôt Les courriers sont incomplets Ils ne font jamais ce qu on demande

4 Epidémiologie

5 PHYSIOPATHOLOGIE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE MALADIE RENALE = FDR CV TTT HTA INSUFFISANCE RENALE CAT

6 GRANDES FONCTIONS EPURATION EQU. TENSIONNEL EQU. HYDROELECTROLYTIQUE ENDOCRINE

7 LE GLOMERULE GLOMERULE

8 LE GLOMERULE DESHYDRATATION OU IR ANGIOTENSINE II PROSTAGLANDI NES GLOMERULE

9 LE GLOMERULE DESHYDRATATION OU IR IEC ARAII AINS ANGIOTENSINE II PROSTAGLANDINES GLOMERULE

10 EPURATION = DFG = CLAIRANCE CREAT. CLAIRANCE MESUREE SUR 24 HEURES AV : SUBSTANCE ENDOGENE DOSAGE FACILE, PEU COUTEUX DE :SECRETION TUBULAIRE VARIABLE RECUEIL URINAIRE IMPRECIS ELIMINATION DIGESTIVE

11 EPURATION = DFG = CREATININEMIE AV : SUBSTANCE ENDOGENE DOSAGE FACILE, PEU COUTEUX DE : SECRETION TUBULAIRE VARIABLE ALIMENTATION MASSE MUSCULAIRE ETATS OEDEMATEUX VARIATIONS AIGUES DU DFG

12 Lien entre Créatininémie et DFG

13 EPURATION = DFG = CREATININEMIE FORMULE DE COCKCROFT (1976) Cl Creatinine = (140 - age) x poids Créatininémie a = 1,24 chez l homme Age en années Poids en kg Créatininémie en μmol/l xa Trop imprécise Non réevaluée A rapporter à 1,73 m2 Doit être abandonnée??

14 MESURE DU DFG PAR LA CREATININEMIE LES PIEGES HO, 25 ans, 75 kg CREATININEMIE = 120 μmol/l FE, 80 ans, 40 kg CREATININEMIE = 120 μmol/l CKC = 90 CKC = 20

15 MESURE DU DFG PAR LA CREATININEMIE LES PIEGES FE, 70 ans, Anasarque JO : 70 kg, CREATININEMIE = 120 μmol/l CKC = 40 J10 : 60 kg, CREATININEMIE = 180 μmol/l CKC = 23

16 Mesure du DFG: Les formules II Formule MDRD (2000) 186 x S MDRD = ( Creat 1,154 ) x (age) 88,5 S = 1 (Ho), 0,742 (Fe) 0,203

17 Mesure du DFG: Les formules II Comparaison CKC/MDRD MAIGRE: Fe, 75 ans, Creat 70, Poids 45 kg 43 ml/min CKC= 75 ml/min MDRD = OBESE: Ho, 30 ans, Creat 200, Poids 120 kg 81 ml/min CKC= MDRD = 36 ml/min Globalement MDRD>CKC sauf IMC<18

18 Mesure du DFG: Les formules III Formule CKD-EPI (2009)

19 Comparaison MDRD/CKD-EPI Population générale Insuff. rénaux

20 Synthèse Cockcroft à abandonner? CKD-EPI et MDRD équivalentes Mêmes paramètres (toujours basés sur la créatininémie) Non rapportés à la surface corporelle CKD-EPI>MDRD pour les DFG normaux/élevés Mêmes défauts pour les IMC très bas Standardisation du dosage nécessaire

21 Abandonner le CKC? Adaptations posologiques? Début de dialyse?

22 Le patient agé Baltimore Study 446 patients, suivis entre 1958 et 1981 Diminution moyenne clairance 0,75 ml/mn/an 30 ans clairance 140 ml/mn 80 ans clairance 97 ml/mn 1/3 pas de diminution de la clairance

23 EQUILIBRE TENSIONNEL SRAA ELIMINATION DU SEL REIN COUPABLE D HTA

24 SEL RELATION SEL/HTA SUJET NORMAL INSUFFISANT RENAL OU DIABETIQUE TA

25 REIN COUPABLE D HTA 70 À 90 % DES IRC SONT HYPERTENDUS RATS NORMAUX TRANSPLANTES AVEC DES REINS HYPERTENDUS DEVIENNENT HYPERTENDUS RATS HYPERTENDUS TRANSPLANTES AVEC DES REINS NORMAUX NE SONT PLUS HYPERTENDUS LE REIN TRANSPORTE L HYPERTENSION

26 EQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE REGULATION DE L EAU (Natrémie) ELIMINATION DU K ELIMINATION DES ACIDES SYNTHESE DU BICARBONATE

27 FONCTION ENDOCRINE SYNTHESE DE L EPO ANEMIE SYNTHESE VIT D HYPOCALCEMIE HYPERPHOSPHOREMIE HYPERPARATHYROÏDIE

28 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

29 IRC : BILAN BIOLOGIQUE Urée, Créatinine, Na, K Ca, Ph, Bicarbonatemie, PTH NFS, Plaquettes, Reticulocytes, EPO Protides, Albumine Bilan lipidique Bilan martial Dans les urinesde 24 heures: Proteinurie, Créatinine, Na

30 MALADIE RENALE UN FDR CV?

31 L INSUFFISANCE RENALE TERMINALE

32 Mortalité et HD

33 MORTALITE IMPORTANTE Mortalité CV > 50 % En début de dialyse HVG 74% Insuffisance card. 30 % Angor 20 % Insuffisance. coron.15 % Le pronostic du dialysé se joue bien avant la dialyse

34 L INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

35 N = patients Suivi 2,84 ans soit patients-années Age 52 ans Femmes 55 % HTA 19 % Coronaropathie 6 % Diabète 9,6 %

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38 NEPHROPATHIE = POPULATION À RISQUE Risque à 10 ans d AVC ou d IDM Faible : <15% Moyen : 15-20% Eleve : 20-30% Très élevé : > 30%

39 PATHOLOGIES ASSOCIEES ATTEINTE NEUROVASCULAIRE NEPHROPATHIE AVC DIABETIQUE CREAT > 178 μmol/l AIT (20mg/L) ATTEINTE CARDIAQUE IDM, ANGOR PONTAGE, DILATATION INSUFF. CARD. ATTEINTE RENALE ATTEINTE VASCULAIRE ANEVRYSME A. ABDO. AMI SYMPTOMATIQUE

40 NEPHROPATHIE = POPULATION À RISQUE Risque à 10 ans d AVC ou d IDM Faible : <15% Moyen : 15-20% Eleve : 20-30% Très élevé : > 30%

41 LA PROTEINURIE

42 PROTEINURIE / RISQUE DE DIALYSE

43 PROTEINURIE / RISQUE DE MORTALITE Présence d une HTA (H) et/ou d une protéinurie (P) avec diabète de type 2 :

44 POPULATION À RISQUE EVENEMENTS CV/PROTEINURIE A: U-Prot < 150 mg/l B: U-Prot mg/l p < Mortalite C: U-Prot > 300 mg/l A B C Mois 10 0 AVC (p < 0.001) U - Prot = Concentration de protéines urinaires Évènements coronaires

45 POPULATION À RISQUE EVENEMENTS CV/PROTEINURIE ETUDE SUEDOISE 835 HYPERTENDUS SUIVI > 10 ANS 42 % DES PROTEINURIQUES EVT CV À 10 ANS VALEUR PREDICTIVE DE LA PROTEINURIE > HYPERCHOLESTEROLEMIE > TABAGISME = ANGOR SYMPTOMATIQUE

46 Protéinurie, la réalité Etude sur 1 an Diabétiques ,5 % (19-37) 68 40,6 % (35-44) Hypertendus ,2 % (13-26) 25,5 % (20-27)

47 TTT HTA EN CAS D INSUFFISANCE RENALE

48 EFFET DU TRAITEMENT ANTI-HYPERTENSEUR PAM (mmhg) Cl Creat (ml/min/an) /85 140/90 HTA non traitée

49 NEPHROPATHIES NON DIABETIQUES: EFFET DES IEC ETUDE REIN : 352 PATIENTS, CL 45, SUIVIS 3 ANS RAMIPRIL VS PLACEBO, TA = ENTRE LES 2 GROUPES

50 HTA ET INSUFFISANCE RENALE ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES RSS REDUCTION PONDERALE ACTIVITE PHYSIQUE ASSOCIATIONS D ANTI-HTA DIURETIQUES EN DEUXIEME INT. TTT SPECIFIQUE

51 HTA ET INSUFFISANCE RENALE TTT SPECIFIQUE DIURETIQUES DANS TOUS LES CAS IR + PROTEINURIE IEC DID IEC DNID IEC

52 Objectifs Protéinurie < 0,5 gr/24h TA 130/80

53 Particularités du dialysé

54 Particularités du dialysé

55 Particularités du dialysé

56 Particularités du dialysé

57 PROTEINURIE CAT HTA? PROTEINURIE / 24 HEURES HEMATURIE ECBU CREATININE ECHO RENALE?

58 PROTEINURIE CAT PU > 0,5 gr/24h. ET/OU INSUFF. REN. AVIS NEPHRO - PBR? PU < 0,5 gr/24h. ET PAS D INS. REN. SURVEILLANCE SIMPLE A REVERIFIER

59 HEMATURIE CAT HTA? PROTEINURIE / 24 HEURES ECBU CREATININE ECHO RENALE CYSTOSCOPIE?

60 HEMATURIE CAT HEMATURIE ISOLEE AVIS UROLOGIQUE SURVEILLANCE SIMPLE HEMATURIE NON ISOLEE AVIS NEPHROLOGIQUE PBR?

61 Conclusion: 3 messages Protéinurie Protéinurie Protéinurie