microcirculation hépatique A. Martinon, V. Thomson, C. Journe, A. Rode, Y. Berthezene, M. Durieux Hôpital de la Croix Rousse, Lyon

Transcription

1 Imagerie des maladies de la microcirculation hépatique A. Martinon, V. Thomson, C. Journe, A. Rode, Y. Berthezene, M. Durieux Hôpital de la Croix Rousse, Lyon

2 Plan Enjeux Physiologie vasculaire hépatique 3. Hypertension portale 4. Atteintes vasculaires 5. Péliose hépatique 1. Contexte 2. Présentation clinique 3. Anatomopathologie 4. Buts de l imagerie 5. 2 formes 6. Echo-doppler 7. TDM 8. IRM 9. Diagnostic différentiel 10. Prise en charge et surveillance 11. Evolution 5. Maladie veino-occlusive 1. Contexte 2. Facteurs favorisants lors de la greffe de moëlle 3. Présentation clinique et biologique 4. Critères diagnostiques 5. Anatomopathologie 6. Buts de l imagerie 7. Echo-doppler 8. TDM 9. IRM 10. Ponction hépatique par voie transjugulaire 11. Diagnostic différentiel 12. Prise en charge et surveillance 13. Evolution 14. Hyperplasie nodulaire régénérative 6. Conclusion 7. Références

3 Enjeux Maladies rares, peu connues Prise en charge pluridisciplinaire Formes graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital Régression complète possible si éviction de la cause Prise en charge à long terme des séquelles

4 Physiologie vasculaire hépatique Lobule hépatique 1. vaisseaux périlobulaires 2. artère hépatique (25%) 3. veine porte (75%) 4. veine centro-lobulaire 5. hépatocytes 6. canalicule biliaire 7. canal biliaire Triade portale

5 Physiologie vasculaire hépatique Sinusoïde hépatique Hépatocytes Cellules de KÜPPFER (macrophages) Cellules endothéliales PAS DE MEMBRANE BASALE

6 Hypertension portale Définition : Pression portale > 15 mm Hg Gradient de pression porto-cave > 5 mm Hg Trois niveaux de bloc : Supra-hépatique Intra-hépatique Infra-hépatique

7 Hypertension portale Bloc supra-hépatique : en aval des sinusoïdes : Maladie veino-occlusive : veinule centro lobulaire Syndrome de Budd Chiari : veine sus hépatique Insuffisance cardiaque droite

8 Hypertension portale Bloc intra-hépatique : atteinte du sinusoïde Péliose hépatique Cirrhose, fibrose, sclérose hépato-portale Hyperplasie nodulaire régénérative Idiopathique

9 Hypertension portale Bloc infra-hépatique : atteinte portale en amont du sinusoïde Thrombose Compression extrinsèque Ligature ou embolisation Idiopathique (30%)

10 PELIOSE HEPATIQUE

11 Contexte Causes médicamenteuses +++ (immuno- suppresseurs, chimiothérapies) Cryptogénique % Régression éventuellement complète à l éviction du facteur déclenchant Mais aussi : tuberculose et lèpre SAPL CHC SIDA (Bartonella)

12 Présentation clinico-biologique Asymptomatique +++ Hépatomégalie Hypertension portale, ascite, RVO Cholestase Douleurs abdominales (hémorragie intrapéritonéale ou rupture vasculaire)

13 Anatomopathologie Pathogénie peu connue Diagnostic de certitude Dilatation sinusoïdale responsable de l apparition de cavités intra-hépatiques remplies de sang (entre un mm et plusieurs cm) Destruction de l endothélium +/- des hépatocytes voisins Répartition inhomogène sur le parenchyme

14 Peliose hépatique dilatation sinusoïdale cavités intra-hépatiques remplies de sang, de répartition inhomogène destruction de l endothélium +/- hépatocytes voisins

15 Anatomopathologie Distension des sinusoïdes et de l espace de Disse le long de travées hépatiques atrophiques, réalisant un aspect de péliose (HES Gr x 400)

16 Buts de l imagerie En cas de maladie symptomatique : Apport d arguments diagnostiques Guidage d une ponction en évitant de prélever les lésions de grande taille (risque hémorragique) Pour les cas asymptomatiques : Rassurer le clinicien Éviter une ponction pour les lésions de grande taille (risque hémorragique )

17 2 formes : Pseudo-tumorale Nodulaire Isolée Diffuse

18 Echo-doppler Lésions hypoéchogènes, homogènes (parfois hétérogènes si hémorragie) Vascularisation intra ou périnodulaire parfois visible en doppler couleur Contraste : rehaussement rapide central, sans wash out

19 Tomodensitométrie Dépend de la taille de lésions et de la présence de thrombi Sans injection : plages hypodenses, plus rarement : calcifications ou plages hyperdenses (hémorragie) Rehaussement : Rehaussement précoce et marqué, en anneau, centripète Rehaussement central punctiforme (signe de la cible) Hyperdense au temps tardif Pas d effet de masse sur les structures au contact Plus rarement : Hypodense avec homogénéisation tardive, parenchyme souvent hyperdense au contact Hypodense (thrombosé) Hyperdense artériel et portal pour les lésions < 1 cm

20 Rehaussement artériel Rehaussement artériel périphérique marqué TDM

21 TDM Cavités intrahépatiques thrombosées

22 IRM Signal fonction de la composante hémorragique T1 : hypo ou iso signal (foyers d hypersignal en cas de composante hémorragique) T2 : hyperintense, plus marqué au centre (nécrose?) Rehaussement identique au scanner: Centripète, anneau continu Cavités kystiques et zones hémorragiques demeurent hypointenses Rehaussement tardif marqué avec aspect trabéculé

23 IRM Lésions diffuses, rehaussement précoce

24 IRM Rehaussement tardif marqué, aspect trabéculé, sans wash out

25 Diagnostic différentiel Adénome : cinétique de rehaussement Angiome : rehaussement centripète discontinu, sans signe de la cible Hyperplasie nodulaire focale : homogène au temps artériel Métastase hypervasculaire et CHC : wash out tardif Abcès : septa et parois rehaussés

26 Prise en charge et surveillance Traitement de l hypertension portale : Prévention et traitement des hémorragies (bêta bloquants, ligature des varices ) TIPSS en cas d échec Traitement de la maladie associée / éviction du facteur déclenchant Surveillance annuelle à la recherche de complications de l hypertension portale

27 Evolution Régression éventuelle après éviction du facteur déclenchant Complications : Hépatite Cholestase HTP Hémopéritoine et choc hémorragique après rupture d une cavité Evolution vers la fibrose péri-sinusoïdale ou l hyperplasie nodulaire régénérative

28 MALADIE VEINO-OCCLUSIVE = SYNDROME D OBSTRUCTION SINUSOIDALE (SOS)

29 Contexte Décrite au cours de traitements par : Conditionnement pré-greffe de moëlle : incidence 5 à 50%, proportionnelle au taux d ASAT avant conditionnement dans les 3 semaines après la greffe précocité proportionnelle à la sévérité Agents cytotoxiques (agents anti-métabolites et alkylants) Irradiation hépatique (toxicité dose dépendante) Toxiques (alcaloïdes de la pyrolizidine, aflatoxines, nitrosamines)

30 Facteurs favorisants lors de la greffe de moëlle Maladie pré-existante du foie Traitements immunosuppresseurs préalables Antécédent de SOS Irradiation corps entier Greffe tardive dans l évolution de la maladie Transfusion de plaquettes avec incompatibilité ABO Mutation C282Y

31 Présentation clinico-biologique Dysmorphie hépatique Hypertension portale et ses complications Perturbation du bilan hépatique Thrombopénie précoce et réfractaire Syndrome de Raynaud éventuellement associé

32 Critères diagnostiques (pour les greffés de moëlle) Seattle modifié (Se 88%, Sp 92%) : 2 critères sur 3 parmi : Hépatomégalie / hépatalgies Prise de poids >2% ou ascite Bilirubine totale 34µmol/l Baltimore : Hyperbilirubinémie avant J21 post-greffe 2/3 critères suivants : Hépatomégalie tendue Prise de poids > 5 % Ascite

33 Anatomopathologie Obstruction des veinules centro-lobulaires hépatiques non thrombotique Liée à un œdème et une fibrose sous endothéliale avec dilatation des sinusoïdes d amont et une atrophie des hépatocytes centrolobulaires Prédomine sur le versant centro-lobulaire

34 Maladie veino-occlusive œdème sous endothélial atrophie des hépatocytes centro- lobulaires obstruction des veinules centrolobulaires dilatation des sinusoïdes fibrose sous endothéliale

35 Anatomopathologie Continuum depuis la péliose vers éventuellement une hyperplasie nodulaire régénérative (modèle murin) : Déficit GSH? Cytokines? VEGF? Troubles coagulation? Congestion des sinusoïdes (atteinte endothéliale et de l espace de Disse) = Fibrose centro- lobulaire Oblitération des veines centro- lobulaires et MVO HNR? Péliose

36 Buts de l imagerie Eliminer les autres causes d hypertension portale aiguë (Budd-Chiari, thrombose porte, péricardite constrictive) Apports d arguments diagnostiques Ponction biopsie pour diagnostic anatomopathologique

37 Echo-Doppler Utile dans les formes aiguës pour éliminer les autres causes d HTP post-sinusoïdale (thrombose des VSH) Aspect de cirrhose ascitique, avec signes d HTP en phase chronique

38 Tomodensitométrie Peu de signes Rehaussement : Troubles perfusionnels triangulaires pointant vers la veine cave inférieure, à la phase artérielle Aspect hétérogène et réticulé, persistant lors de la phase portale, s homogénéisant tardivement Le lobe caudé peut être affecté

39 IRM Peu de signes Même cinétique de rehaussement après injection de Même cinétique de rehaussement après injection de Gadolinium

40 Ponction hépatique par voie trans-jugulaire Permet le diagnostic formel Indication fréquente (troubles de coagulation) Mais fragments de petite taille, parfois insuffisants (donc préférer la voie percutanée) Prise de pression hépatique associée (argument diagnostique si gradient > 10 mm Hg )

41 Diagnostic différentiel GVHD Sepsis Alimentation parentérale Hépatite médicamenteuse Hépatite virale (B, C) Candidose hépatique

42 Prise en charge et surveillance Traitement préventif (efficacité non prouvée) entre J-8 et J+30 greffe de moëlle : Héparine Prostaglandines (PGE1) Acide ursodésoxycholique

43 Prise en charge et surveillance Traitement curatif : Eviction de la cause +++, des ttt hépato et néphrotoxiques Remplissage vasculaire (albumine) Paracentèse si ascite tendue Traitement des complications liées à l HTP En cours d évaluation : rtpa + héparine, défibrotide, TIPSS Surveillance des complications de l HTP

44 Evolution Régression des symptômes en 2 à 3 semaines de traitement symptomatique Possible évolution vers une défaillance multiviscérale (syndrome hépato-rénal, MVO pulmonaire, pneumopathie interstitielle, hémorragie alvéolaire ou digestive, insuffisance cardiaque) Mortalité globale : 20 à 50 %

45 Hyperplasie nodulaire régénérative Evolution possible de la maladie veino- occlusive Nodules de régénération compensant des zones d atrophie liées à des troubles de perfusion hépatique Diagnostic difficile sur une biopsie percutanée ou par voie trans-jugulaire (petits fragments)

46 Hyperplasie nodulaire régénérative Présentation clinico-biologique : Cholestase Hypertension portale Hépatomégalie non dysmorphique Anatomopathologie : Hépatocytes subnormaux, travées épaissies et irrégulières, oblitération de veines portales Pas de fibrose annulaire contrairement aux nodules de régénération cirrhotique Taille et distribution variables Diagnostic différentiel : adénome

47 Hyperplasie nodulaire régénérative Imagerie : aspécifique Troubles de perfusion hépatique (hétérogénéité) Signes d hypertension portale Nodularité du foie si les nodules sont de grande taille: TDM : spontanément hypodenses, rehaussement modéré +/- périphérique IRM : iso/hypo/hyperintense T1 ou T2, possible signe du halo en T2, rehaussement périphérique après gadolinium Diagnostic différentiel : nodule de régénération, métastase Discrète irrégularité des contours hépatiques

48 Hyperplasie nodulaire régénérative Diagnostic difficile sur une biopsie percutanée Diagnostic difficile sur une biopsie percutanée ou par voie trans-jugulaire (petits fragments)

49 Hyperplasie nodulaire régénérative Traitement symptomatique Surveillance des complications : HTP Facteur de risque de CHC discuté

50 Conclusion

51 Péliose hépatique Maladie veino-occlusive Formes Diffuse / pseudo-tumorale Diffuse Buts imagerie Arguments diagnostiques Eviter la ponction Eliminer autres étiologies avant ponction éventuelle Echo Hypoéchogène, homogène Imagerie aspécifique TDM sans IV IRM Contraste IV Nodules hypo/isodenses Iso/hypoT1 HyperT2 plus marqué au centre Gado tardif : trabéculations Rehaussement en anneau centripète ou en cible Pas de wash out Élimine les autres causes d hypertension portale Troubles perfusionnels artériels triangulaires, pointant la VCI, hétérogènes Ponction Risque hémorragique sur les Diagnostique grosses lésions Traitement Des complications Préventif et symptomatique Evolution Régression possible Amélioration clinique en 2-3 semaines en aigu, mortalité 20 à 50%, HNR

52 Références 1 - Hyperplasie nodulaire régénérative. J-F. Blanc, C. Balabaud, P. Bioulac-Sage. EMC- Hépatologie 1 (2004) Real-time harmonic contrast material-specific US of focal liver lesions. O. Catalano, A. Nunziata, R. Lobianco, A. Siani. Radiographics 2005 Mar-Apr ; 25 (2) Les maladies vasculaires du foie en dehors des atteintes des gros vaisseaux. Hillaire S, Cazals D, Valla D. Gastroenterol Clin biol 2006 ; 30 : Benign hepatic tumors and iatrogenic pseudotumors. Anderson S, Kruskal J, Kane R. Radiographics 2009, 29: CT of nonneoplastic hepatic vascular and perfusion disorders. Torabi M, Hosseinzadeh K., Federle M. Radiographics 2008, 28: Peliosis Hepatis:Spectrum of Imaging Findings. Iannaccone et al. AJR:187, July Exploration non angiographique de l hypertension portale. Vuillerme MP, Vilgrain V. Encycl Med Chir, Radiodiagnostic - Appareil digestif, A- 10, 2000, 12p 8 - Exploration radiologique de l hypertension portale L Herminé C. Encycl Med Chir, Radiodiagnostic - Appareil digestif, A Pathologies vasculaires non tumorales du foie Oudjit A et al. Encycl Med Chir, Radiodiagnostic - Appareil digestif, A Peliosis hepatis. Federle P. Diagnostic imaging Abdomen, Syndorme d obsruction siunsoïdale (maladie veino- occlusive). Kuhnowski F, Camps S, Terri B, Sogni P. Réanimation (2007) 16,