PRÉSENTATION DE LA DÉMARCHE INITIÉE EN PAYS DE LA LOIRE. Janvier 2014

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1 PRÉSENTATION DE LA DÉMARCHE INITIÉE EN PAYS DE LA LOIRE Janvier 2014

2 Sommaire 1. Le territoire de La Mayenne retenu pour le prototype 2. Le schéma global du prototype «Parcours des aînés» 3. La coordination clinique de proximité 4. Les 7 fonctions d appui à la coordination territoriale 5. Les conditions de l intégration des professionnels 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 2

3 Le territoire de santé de La Mayenne retenu par la Ministre pour déployer le prototype PAERPA 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 3

4 Le territoire de santé La Mayenne Prototype PAERPA Caractéristiques démographiques habitants ans (10,3%) Quelques indicateurs repères - Une espérance de vie en bonne position - Un indice de vieillissement élevé dans le Nord du département - Une population de personnes âgées dans les tranches de revenus faibles - Un taux important de personnes âgées institutionnalisées avec fort taux d éparpillement (surtout dans le Nord) - Une offre sanitaire (établissements et ambulatoire) fragile voire déficitaire 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 4

5 La population cible Les aînés personnes âgées en risque de perte d autonomie Le terme «personnes âgées en risque de perte d autonomie» recouvre l ensemble des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l état de santé est susceptible de s altérer pour des raisons d ordre médical et/ou social. Répartition des aînés en Mayenne 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 5

6 Sommaire 1. Le territoire de La Mayenne retenu pour le prototype 2. Le schéma global du prototype «Parcours des aînés» 3. La coordination clinique de proximité 4. Les 7 fonctions d appui à la coordination territoriale 5. Les conditions de l intégration des professionnels 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 6

7 Schéma global du prototype Territoire de santé - La Mayenne 1. La coordination clinique de proximité Exercice coordonné des professionnels du 1er recours, intervenant auprès des aînés Nouvelles activités, nouvelles organisation, nouvelles pratiques pour des projets personnalisés mieux définis, mieux suivis Nouveaux modes de rémunération (forfait) pour un suivi au long court des personnes 2. Les fonctions d appui à la coordination Mise en cohérence, harmonisation, structuration des prestations assurées en appui aux acteurs de santé pour faciliter leur coordination autour des aînés 3. Les conditions de l intégration des acteurs Conditions d exercice, de rémunération, d outils partagés, permettant une meilleure intégration des acteurs 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 7

8 Sommaire 1. Le territoire de La Mayenne retenu pour le prototype 2. Le schéma global du prototype «Parcours des aînés» 3. La coordination clinique de proximité 4. Les 7 fonctions d appui à la coordination territoriale 5. Les conditions de l intégration des professionnels 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 8

9 Coordination clinique de proximité Une finalité - formaliser la mobilisation des professionnels de proximité au plus près des aînés et au plus tôt dans le parcours. A cette fin, la «coordination clinique de proximité» est au cœur du dispositif envisagé Sa composition - La coordination rassemblera, autour du médecin traitant qui aura la charge de l organiser, un infirmier (libéral ou coordinateur de services de soins infirmiers à domicile-ssiad, CSI et SPASAD), un pharmacien d officine et, le cas échéant, un ou plusieurs autres professionnels de santé (masseur-kinésithérapeute par exemple). Un double objectif - Soutenir autant que possible la personne âgée à domicile - Limiter son recours inapproprié à l hôpital en urgence en améliorant les pratiques autour de quatre facteurs de risque d hospitalisation des personnes âgées : (1) les problèmes liés aux médicaments, (2) la dénutrition, (3) la dépression, et (4) les chutes Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 9

10 La coordination clinique de proximité Actuellement deux situations - 1. Les professionnels en exercice coordonné (MSP Pôle) - 2. Les autres professionnels Les actions prioritaires à conduire - Définir le projet personnalisé de santé - Selon les cas, formaliser le Plan personnalisé de santé (PPS) - Assurer le suivi du projet personnalisé 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 10

11 Sommaire 1. Le territoire de La Mayenne retenu pour le prototype 2. Le schéma global du prototype «Parcours des aînés» 3. La coordination clinique de proximité 4. Les 7 fonctions d appui à la coordination territoriale 5. Les conditions de l intégration des professionnels 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 11

12 Coordination territoriale d appui : 7 fonctions à assurer 1. Accueillir et informer les aînés 2. Evaluer les besoins des aînés 3. Adapter le lieu de vie 4. Organiser la sortie de l hôpital 5. Gérer les situations complexes 6. Accéder aux ressources du système de santé 7. Orienter Concertation pluri- professionnelle 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 12

13 Coordination territoriale d appui : 1. Accueillir et informer les aînés Finalité - Permettre aux aînés, à leurs aidants d obtenir une information précise et validée sur les solutions et les dispositifs existants sur les territoires. - Faciliter les démarches Impacts attendus - Des lieux, des espaces, un numéro téléphonique, un site internet (re)connus - Une information adaptée disponible et accessible - Une connaissance par tous des acteurs assurant cette fonction d appui Réponse aux écueils constatés - Différents points d information, peu lisibles et souvent partiels - Des outils nombreux avec une fiabilité relative des données (internet, ) - Accessibilité variable 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 13

14 Coordination territoriale d appui : 2. Evaluer les besoins des aînés Finalité - Deux niveaux d évaluation : évaluation de la fragilité / évaluation gériatrique - Assurer une évaluation coordonnée des besoins des aînés sur la base d outils harmonisés - Formaliser une synthèse de l évaluation conduite, remise au demandeur qui a en charge d établir le projet personnalisé de santé Impacts attendus - Accessibilité, dans des délais précisés, à une évaluation pluri-professionnelle - Evaluation globale (360 ) et harmonisée des besoins des aînés - Clarification des différents niveaux d évaluation (notamment EGS) Réponse aux écueils constatés - Nombreux acteurs contribuent, sans réelle coordination, à l évaluation des besoins - Informations sollicitées à plusieurs reprises, processus d évaluation peu lisible - Absence de synthèse de l évaluation construite et partagée entre les professionnels 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 14

15 Coordination territoriale d appui : 3. Adapter le lieu de vie Finalité - Conduite, au domicile, d une analyse pluri-professionnelle des besoins d adaptation du lieu de vie de l aîné à l évaluation de son autonomie - Anticiper, le plus possible, l adaptation du lieu de vie de l aîné Impacts attendus - Capacité d une intervention pluri-professionnelle à domicile à la demande du 1 er recours - Couverture de l ensemble des territoires Réponse aux écueils constatés - Analyse de la réadaptation à l issue d un épisode aigu, faible anticipation - Ressources inaccessibles, voire inexistantes sur les territoires 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 15

16 Coordination territoriale d appui : 4. Organiser la sortie de l hôpital Finalité - Meilleure fluidité des parcours en aval du court séjour, par une observation des flux et l appui du système d information Trajectoire. - Favoriser un appui aux acteurs pour garantir la pertinence des recours au SSR et favoriser le retour à domicile. Impacts attendus - Pertinence du recours au SSR et réduction des inadéquations hospitalières - Meilleure anticipation et organisation collective de la gestion de l aval du court séjour Réponse aux écueils constatés - Taux trop important de situations bloquantes (inadéquations) - Sélection, peu légitime, de certains profils de patient, notamment en accès au SSR polyvalent 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 16

17 Coordination territoriale d appui : 5. Gérer les situations complexes Finalité - Apporter aux situations clairement identifiées complexes, une réponse individualisée - Assurer la coordination des différents intervenants autour de l aîné et gérer son parcours de santé au long court. Etre référent reconnu, interlocuteur pour la personne, son entourage et les acteurs du système de santé. Impacts attendus - Réponse mieux coordonnée pour des parcours de qualité pour des situations sollicitant de nombreux intervenants différents : graves atteintes cognitives, lourdes pertes d autonomie fonctionnelle, etc. Réponse aux écueils constatés - Situations complexes que les acteurs ne peuvent gérer sans appui - Personne qui subissent souvent des délais d attente de prise en charge, se retrouvent en situation d inadéquation, en retard d accompagnement, voire en déshérence dans le système de santé Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 17

18 Coordination territoriale d appui : 6. Accéder aux ressources du système Finalité - Permettre à chaque professionnels de connaître et d accéder facilement aux ressources du système de santé de son territoire - Faciliter la connaissance des spécificités de l offre sur un territoire aux acteurs Impacts attendus - Un accès facilité, direct, spécifique aux ressources (offre et service) réservés aux professionnels de santé Réponse aux écueils constatés - Des parcours trop dépendants de la bonne connaissance entre deux acteurs (je connais ) - Des offres et services mal ou sous utilisés, d accessibilité variable (hébergement temporaire, consultations spécialisées, etc) 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 18

19 Sommaire 1. Le territoire de La Mayenne retenu pour le prototype 2. Le schéma global du prototype «Parcours des aînés» 3. La coordination clinique de proximité 4. Les 7 fonctions d appui à la coordination territoriale 5. Les conditions de l intégration des professionnels 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 19

20 Les conditions de l intégration 1. Le système d information 2. La gouvernance 3. Les incitatifs 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 20

21 La gouvernance territoriale Des enjeux - Passer d une gouvernance de structure à une gouvernance populationnelle - Structurer et rendre lisible à tous les lieux d échanges et de décisions Un double niveau de gouvernance Un lieu d échanges et de décisions des entités en charge de la politique publique en faveur des aînés (Conseil Général et ARS) et des financeurs Comité Stratégique Départemental Un lieu de rencontre, d échanges et de co-construction de l ensemble des acteurs contribuant, sur un même territoire, à l accompagnement et la prise en charge des aînés Comité d Intégration des Acteurs et des Projets 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 21

22 La gouvernance territoriale Comité stratégique Sa composition - Une co-présidence : Président du Conseil Général / DG de l ARS - Les financeurs : Assurance maladie, MSA, RSI, CARSAT, les complémentaires - Les élus signataires d un CLS (*) - Les acteurs de l appui à la coordination territoriale (*) - Les représentants des professionnels de santé et personnes qualifiées (*) Ses objectifs - Arrêter les orientations stratégiques d intervention favorisant les parcours de santé des aînés - Coordonner les politiques en faveur des aînés - Orienter les financements - Analyser l évolution des besoins [études prospectives] - Valider et arbitrer les propositions des comités d intégration (*) Comité stratégique Formation plénière 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 22

23 La gouvernance territoriale Comité d intégration - CIAP Sa composition - Animé par le pilote de la Maïa - Professionnels de santé de ville (représentants locaux désignés par les URPS) - Professionnels du secteur hospitalier (dont EMG) - Professionnels du secteur médico-social - Professionnels de l aide à domicile - Représentants de chaque fonction d appui à la coordination territoriale Les objectifs des Comité d Intégration des Acteurs et des Projets - Piloter et suivre la mise en œuvre opérationnelle du prototype - Définir le «code de la route» du territoire d action assurant une meilleure coordination des acteurs et des parcours des aînés plus fluides : protocoles, documents de travail, outils, procédures, etc Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 23

24 Les systèmes d information Des outils métiers et un dossier personnel pour chaque aîné - Un dossier personnel (DMP2) - Des SI facilitant la coordination des acteurs et des outils mutualisés : dossier d évaluation partagé, plateforme régionale de télémédecine, outil d organisation des réunions de concertation pluri-professionnelles, messagerie sécurisée pour tous les acteurs, etc. Un cadre d urbanisation et une attention permanente à la sécurité des SI - Une urbanisation définie qui assure l interopérabilité des différents SI - Une préoccupation maintenant aux exigences de sécurité des SI Une plateforme régionale d information en santé - Une plus grande visibilité des informations validées pour les usagers 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 24

25 Les incitatifs Nouveaux modes d exercice - Structuration des soins primaires avec un exercice coordonné d équipes pluriprofessionnelles de 1 er recours (MSP, pôle, centres de santé) Nouveaux modes de rémunération des acteurs - Développer la rémunération collective sur objectifs négociés au niveau régional - Valoriser les activités de coordination Nouvelles pratiques professionnelles - Valoriser les pratiques pluri-professionnelles - Faciliter les protocoles de coopération entre professionnels (dits Art. 51) 2014 Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire - 25

26 Agence régionale de santé Pays de la Loire CS Nantes cedex Edition Janvier 2014 ARS Pays de la Loire