Dr J.Oglobine hémostase

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1 Dr J.Oglobine hémostase 1

2 Cours hémostase Dr J.Oglobine

3 hémostase Chez tous les vertébrés, le sang circule en circuit fermé sous une pression relativement élevée. Le terme d hémostase embrasse tous les processus mis en jeu pour colmater les fuites apparaissant dans le circuit et pour restaurer la circulation sanguine lors d une thrombose.

4 hémostase Elle met en jeu un ensemble de phénomènes interdépendants, mécaniques, physico-chimiques, biochimiques, enzymatiques. Elle nécessite la coopération entre la paroi vasculaire, des protéines plasmatiques et les cellules sanguines (Plaquettes surtout ).

5 STELL 2008 HEMOSTASE L'hémostase est un processus physiologique qui regroupe l'ensemble des phénomènes déclenchés par une lésion vasculaire et destinés à limiter les pertes sanguines. 1ére année

6 Généralités a) Dans un vaisseau intact, le sang reste fluide. Les plaquettes ne sont pas activées par l'endothélium. b) Un traumatisme rompt la continuité de la mono couche de cellules endothéliales et expose les structures sous endothéliales au contact du sang. Les cellules lésées libèrent des médiateurs chimiques (cytokines ).

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8 Généralités c) Ce contact entraîne l'adhésion et l'activation des plaquettes au site de la lésion (FvW) ainsi que l'activation de la coagulation conduisant à la formation de fibrine : le thrombus fait de plaquettes agrégées et de fibrine arrête le saignement, et permet la cicatrisation.

9 Pas de contact plaquettes ou facteurs de coagulation avec le sous endothélium Thrombus hémostatique : Plaquettes agrégées + réseau de fibrine = Arrêt du saignement

10 Généralités C'est un phénomène localisé, rapide grâce à une amplification locale, et régulé de façon à ne pas obstruer tout le vaisseau. Il fait intervenir les plaquettes, le vaisseau et les protéines de la coagulation.

11 L'Hémostase L'Hémostase comprend 3 temps qui se recouvrent partiellement : 1. L'Hémostase primaire avec : - le temps vasculaire - le temps plaquettaire L hémostase primaire dure de 3 à 5 minutes, avec formation d un agrégat plaquettaire (Clou plaquettaire).

12 L'Hémostase 2. L hémostase secondaire ou coagulation plasmatique mettant en jeu de nombreux facteurs et inhibiteurs. Elle dure de 5 à 10 minutes et permet la consolidation de cet agrégat par de la fibrine.

13 L'Hémostase 3. La fibrinolyse permet en 48 à 72 heures la dégradation du caillot et le retour à une circulation sanguine normale.

14 L'Hémostase Il existe une régulation très complexe de ces différentes étapes pour permettre la formation d un caillot : juste à l endroit nécessaire pour colmater la brèche vasculaire juste de la taille nécessaire

15 L'Hémostase juste pour une durée suffisante pour permettre la réparation du vaisseau, mais pas trop longue pour éviter une perturbation prolongée de la circulation sanguine.

16 L'Hémostase Cette régulation entraîne un équilibre entre coagulation et fibrinolyse.

17 L'Hémostase primaire Devant une brèche vasculaire ce sont principalement les plaquettes sanguines et le fibrinogène qui vont entrer en action afin de "colmater" la brèche en formant le clou plaquettaire.

18 Le clou hémostatique : L'arrêt du saignement au niveau de la brèche vasculaire est obtenu par la formation d'un clou hémostatique extra vasculaire. La section d'un petit vaisseau entraîne une vasoconstriction transitoire, la perte de sang, puis l'adhésion des plaquettes au tissu conjonctif sousendothélial et l'agrégation des plaquettes.

19 Déroulement de l hémostase primaire LESION VASCULAIRE VASOCONSTRICTION ADHESION PLAQUETTAIRE ACTIVATION PLAQUETTAIRE AGREGATION PLAQUETTAIRE

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21 L hémostase secondaire Coagulation

22 Définition Ce phénomène est lié à la transformation d une protéine soluble à l état normal, le fibrinogène, en une masse insoluble la fibrine.

23 La coagulation La coagulation : est la conséquence d'un enchaînement de réactions chimiques impliquant divers substrats et enzymes plasmatiques. Il met en jeu un certain nombre de facteurs (+ 13 facteurs de coagulation sont connus), qui interviennent dans cette chaîne de réactions.

24 Liste des différents facteurs : Facteur I : fibrinogène Facteur II : prothrombine Facteur V : proaccélérine Facteur VII : proconvertine Facteur VIII : anti-hémophilique A Facteur IX : anti-hémophilique B Facteur X : Stuart Facteur XI : PTA = Plasma Thromboplastine Antécédent Facteur XIII : facteur stabilisant la fibrine

25 La coagulation Ces interactions complexes ont pour résultat de transformer une protéine soluble, le fibrinogène, en une protéine insoluble, la fibrine, qui forme l'armature du caillot (le filet).

26 - Glycoprotéines plasmatiques de la coagulation - Également impliqués des protéines de l inflammation, - des phospholipides et - le Ca2+

27 Propriétés des Facteurs de la Coagulation Synthèse majoritairement hépatique désignés par chiffres romains, et suffixe «a» sous forme activée Facteurs Vitamine K dépendants nécessite l intervention de la vit.k, pour une synthèse sous forme fonctionnelle : II, VII, IX, X

28 Déroulement Le processus de coagulation comprend trois phases principales qui se succèdent : la génération d un complexe prothrombinase La thrombinoformation La fibrinoformation

29 Schéma simplifié de la coagulation Voie endogène Voie exogène Facteurs Contacts Facteur Tissulaire PK, KHPM, XIIa, XIa, IXa VIIa PL Ca2+ VIIIa PL Ca2+ X Xa Voie exogène : voie principale in vivo Voie endogène : voie de consolidation PL Ca2+ Va II Fibrinogène IIa Fibrine

30 Le complexe prothrombinase - la génération d un complexe prothrombinase aboutit à la formation d'un enzyme, le facteur X activé (Xa) par 2 voies possibles endogène et exogène. Voie endogène Facteurs Contacts Voie exogène Facteur Tissulaire VIIa PK, KHPM, XIIa, XIa, IXa PL Ca2+ VIIIa PL Ca2+ X Xa

31 La thrombinoformation - La thrombinoformation aboutit à la formation d'une autre enzyme, la thrombine IIa. Transformation de la Prothrombine (facteur II) en Thrombine (protéase) sous l'influence de la Prothrombinase. Xa PL Ca2+ Va II IIa

32 La fibrinoformation - La fibrinoformation correspond à la transformation du fibrinogène en fibrine (facteur I) grâce à la thrombine IIa (renforce le clou plaquettaire). XIII IIa Fibrinogène Fibrine XIIIa

33 Voie endogène Facteurs Contacts Voie exogène Facteur Tissulaire VIIa PK, KHPM, XIIa, XIa, IXa PL Ca2+ VIIIa PL Ca2+ Xa X PL Ca2+ Va II Fibrinogène IIa Fibrine

34 LA FIBRINOLYSE Processus physiologique permettant destruction du caillot de fibrinoplaquettaire qui se déclenche dès que la cicatrisation de la brèche vasculaire est amorcée. Fibrine Produits de Dégradation de la Fibrine PDF PLASMINE Plasminogène - Plasminogène: glycoprotéine plasmatique, synthétisée par foie - Dégradation progressive de la fibrine en PDF, - l existence de D-Dimères : preuve de la formation de fibrine stabilisée donc d une coagulation, puis de sa lyse par plasmine

35 Exploration de l hémostase Iaire Numération des plaquettes Aspect des plaquettes sur frottis Temps de Saignement (TS méthode d Ivy) Temps OBturation (TOB) Tests d agrégabilité in vitro Dosage du facteur WILLEBRAND

36 Exploration de l hémostase IIaire 2 tests principaux : -Le temps de Quick TP : exploration globale de la voie exogène VII, X,V, II Certains facteurs nécessitent la présence de vitamine K pour parachever leur synthèse (II, VII, IX, X).

37 Mesure Taux de Prothrombine (TP): Exploration de Fonctionnalité Voie exogène Facteur Tissulaire Réactifs: VIIa Thromboplastine tissulaire = Facteur Tissulaire + PL PL Ca2+ CaCl2 Plasma X Xa PL Ca2+ Va II Fibrinogène IIa Fibrine

38 Mesure Taux de Prothrombine (TP): TP Pathologique si < 70% = TQ allongé Expression TQ en INR (International Normalized Ratio) : réservé aux surveillances de patients traités aux AntiVitamines K TQ Patient ISI INR= TQ Témoin ( ) ISI: Indice de Sensibilité Internationale de la thromboplastine

39 Exploration de l hémostase IIaire -Le temps de céphaline activée TCA : exploration globale de la voie endogène IX,VIII, X,V, II

40 Mesure du Temps de Céphaline + Activateur (TCA): Exploration de Fonctionnalité Voie endogène Réactifs: Facteurs Contacts Activateurs «Contacts»: PK, KHPM, XIIa, XIa, IXa Kaolin, Silice, Substitut PL: Céphaline PL Ca2+ VIIIa CaCl2 X Plasma Xa PL Ca2+ Va II Fibrinogène IIa Fibrine

41 Mesure du Temps de Céphaline + Activateur (TCA): N: sec Résultat exprimé en secondes par rapport à un plasma TCA allongé si ratio TCA Patient > 1,2 TCA Témoin

42 Pathologie Une Hémostase déficiente est généralement la conséquence d'une thrombopénie, d'une carence en différents facteurs de coagulation ou d'une anomalie des vaisseaux sanguins. Ces affections ont des causes diverses.

43 Pathologie Elles peuvent être : 1. Congénitales hémophilie, maladie de Willebrand; 2. Acquises maladie hépatique, troubles digestifs, coagulation intravasculaire disséminée pour la carence en facteurs de coagulation ; infections virales et maladies auto-immunes pour la carence en plaquettes ;

44 Pathologie - Dues à l'absorption de certains médicaments : anticoagulants, acide acétylsalicylique (aspirine) ;

45 Pathologie Elles se traduisent par une propension aux hémorragies internes et externes.

46 Pathologie Une coagulation trop importante, par activation de celle ci, peut être liée à - Une augmentation du taux de facteurs de coagulation (fin d'une grossesse), - Une diminution de la quantité en inhibiteur de la coagulation (maladie hépatiques), -un ralentissement du flux sanguin.

47 Pathologie Cette surcoagulation peut entraîner une thrombose (formation d'un caillot dans une artère ou dans une veine).

48 CONCLUSIONS L'Hémostase est souvent comparée à une balance. En effet, la fluidité du sang (homéostasie) est maintenue grâce à un judicieux équilibre entre activateurs et inhibiteurs (antithrombine, Protéine C, Protéine S).

49 CONCLUSIONS Toute rupture de cet équilibre fera pencher la balance vers un processus pathologique : - La thrombose : formation de caillot pouvant provenir d'un déficit en inhibiteur - L'hémorragie : saignement pouvant être dû à un déficit en facteur de la coagulation

50 L'Hémostase Plaquettes + Facteurs de la Coagulation Hémostase primaire Coagulation plasmatique Inhibiteurs physiologiques de la coagulation ATIII, protéines C, S Activateurs du plasminogène Fibrinolyse Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse