LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION Cardif Retraite Professionnels Plus

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1 Un site édité par Conseils Patrimoine Services (SARL) 6 Avenue de Valmy GRENOBLE tél : / mail : [email protected] Conseil en Investissement Financier (ANACOFI CIF E001916) Courtier en assurances IOBSP et mandataire d'iobsp (ORIAS ) TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances RCS Grenoble APE 7022Z SIRET LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION Cardif Retraite Professionnels Plus Dossier de souscription : le «bulletin d'adhésion» + la «fiche confidentielle client», complétés et signés un chèque de versement à l'ordre de «CARDIF» l'autorisation de prélèvement + un RIB un extrait Kbis une attestation de droits de la caisse d'assurance Maladie en cours de validité une attestation de la caisse de retraite de l'assuré indiquant qu'il est à jour de ses cotisations en cas de transfert d'un Madelin existant : la demande de transfert (Cardif se chargera de la procédure directement avec votre assureur actuel) Les documents liés à notre statut de courtier en assurance : La «fiche d'informations client» complétée, paraphée et signée Le «rapport de courtage en assurance» complété, paraphé et signé Justificatifs d'identité : Merci de nous envoyer 2 justificatifs différents Premier justificatif au choix : Carte nationale d'identité en cours de validité (recto-verso) ou passeport en cours de validité (page avec photo, coordonnées et signature) Deuxième justificatif au choix et différent du premier : Carte nationale d'identité ou passeport ou permis de conduire ou livret de famille ou extrait complet d'acte de naissance Justificatif de domicile au nom du souscripteur au choix parmi cette liste : facture d'eau, de gaz, d'électricité ou de téléphonie fixe de moins de 3 mois, ou copie de la 1ère page du dernier avis d'imposition sur le revenu ou de la dernière taxe d'habitation Adresse d'envoi des documents : Conseils Patrimoine Services 6 avenue de Valmy GRENOBLE Besoin d'aide? Contactez nous par téléphone : ou par mail : [email protected]

2 DOCUMENT A NOUS RENVOYER Conseils Patrimoine Services (SARL) 6 Avenue de Valmy GRENOBLE tél : / mail : [email protected] Conseil en Investissement Financier (ANACOFI CIF E001916) Courtier en assurances IOBSP et mandataire IOBSP (ORIAS ) TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances RCS Grenoble APE 7022Z SIRET RAPPORT DE COURTAGE EN ASSURANCE STATUT DU CONSEILLER Courtier en assurance inscrit à l'orias sous le n ( positionné dans la catégorie "B" selon l'article L II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprise d'assurance. RAPPEL DE VOTRE DEMANDE Vous avez souhaité recevoir de la documentation concernant le contrat retraite Madelin Cardif Retraire Professionnels Plus. RAPPEL DES CARACTERISTIQUES DU CONTRAT Un assureur fiable L'assureur du contrat, Cardif, est une filiale à 100 % du groupe BNP Paribas. Un large choix de supports d'investissements performants Un fonds en Euros performant: Sur son contrat Madelin Cardif met à votre disposition un fonds en Euros à capital garanti performant, qui a encore rapporté 3,20 % net de frais de gestion en Performance du fonds en Euros 3,01 % 3,20 % 3,30 % 3,50 % 3,77 % En plus d'être totalement garanti en capital, ce support vous fait profiter d'un «effet cliquet» annuel : ce qui est gagné une année est définitivement acquis, il ne peut jamais y avoir de retour en arrière. Plus de 500Unités de Compte pour diversifier : En plus du fonds en Euros à capital garanti vous trouverez sur ce contrat environ 530 supports Unités de Compte pour diversifier votre épargne en gestion libre. Ceux-ci sont proposés par 75 sociétés de gestion différentes parmi lesquels on va retrouver Rothschild & Cie Gestion, Carmignac Gestion, Financière de l'echiquier, DNCA Finance,... Paraphe :

3 Différentes possibilités de gestion pour votre contrat : Concernant l'allocation d'actifs, 3 possibilités s'offrent à vous : Je choisis moi même l'allocation d'actifs sans l'aide de Conseils Patrimoine Services Je souhaite recevoir une proposition d'allocations d'actifs et pour cela je retourne ce document et la «fiche d'informations client» à Conseils Patrimoine Service (sans le dossier de souscription du contrat qui sera à envoyer complété une fois l'allocation d'actifs choisie). Je préfère déléguer la gestion de mon contrat à des professionnels et j'opte pour la gestion à horizon Des frais négociés par notre cabinet : 1 % de frais sur tous vos versements (au lieu de 4,75 %) frais de gestion du fonds en Euros : 0,7 % / an frais de gestion des Unités de Compte : 0,96% frais d'arbitrage : 1 % de la somme arbitrée AVERTISSEMENTS Il est rappelé que seules les sommes investies sur les fonds en Euros bénéficient d'une garantie en capital. Votre conseiller se tient à votre disposition pour vous assister dans le choix de votre allocation d'actifs et / ou dans la rédaction de votre clause bénéficiaire. Comme vous avez fait vous même une demande de documentation en ligne sur ce contrat spécifiquement nous partons du principe que vous connaissez le fonctionnement du contrat «retraite Madelin» ainsi que sa fiscalité. Si ce n'était pas le cas votre conseiller se tient bien entendu à votre disposition pour vous apporter tous les éclaircissements dont vous pourriez avoir besoin. Vous trouverez en annexe la notice légale du contrat valant conditions générales. Reçu le : à : Nom et prénom du signataire :... Signature client : Signature client : Signature conseiller : Sebastien MERLE Tél : [email protected]

4 DOCUMENT A NOUS RENVOYER FICHE D'INFORMATIONS CLIENT Conseils Patrimoine Services (SARL) 6 Avenue de Valmy GRENOBLE tél : / mail : [email protected] Conseil en Investissement Financier (ANACOFI CIF E001916) Courtier en assurances IOBSP et mandataire d'iobsp (ORIAS ) TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances RCS Grenoble APE 7022Z SIRET Dans le cadre de notre obligation d'informations et de notre devoir de conseil (art. L520-1 et R520-3 du code des assurances) visant à vous protéger en tant qu'investisseur nous devons à la fois vous fournir des informations sur notre société et récolter un certain nombre d'éléments vous concernant afin de pouvoir valider que le placement que vous avez sélectionné correspondra bien à votre profil et à vos objectifs et vous apporter des conseils pertinents. Nous vous rappelons que faute d'informations complètes et sincères nous ne serons pas en mesure de vous apporter un conseil adapté. Les informations que vous nous fournissez sont couvertes par le secret professionnel. Nos conseillers se tiennent bien évidemment à votre disposition pour vous aider à compléter ce document : soit par téléphone au (appel non surtaxé) soit par mail : [email protected] Si vous ne souhaitez pas répondre à ce questionnaire, cochez la case ci dessous : je déclare ne pas vouloir répondre volontairement à ce questionnaire de connaissance client du fait de mon expérience suffisante et de mon expertise approfondie en matière d'investissements, ce qui m'autorise à choisir seul le placements correspondant à mes besoins et sans conseil de CONSEILS PATRIMOINE SERVICES. J'ai par ailleurs bien noté que la première partie du questionnaire («état civil») doit néanmoins être obligatoirement complétée et que ce document doit être signé en page 5. Note : nous sommes bien conscients que certaines informations demandées dans ce questionnaire font doublon par rapport à ce que demande la compagnie d'assurance, néanmoins notre cabinet se doit de récolter ces éléments pour être en conformité avec la réglementation en vigueur. ETAT CIVIL (à remplir obligatoirement) VOUS : Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Profession (ou ancienne profession): Domaine d'activité : Statut : cadre non cadre TNS Employeur : Date de début de votre activité : Date estimée de fin d'activité : Invalide : oui non VOTRE CONJOINT : Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Profession (ou ancienne profession): Domaine d'activité : Statut : cadre non cadre TNS Employeur : Date de début de votre activité : Date estimée de fin d'activité : Invalide : oui non Adresse postale :... téléphone fixe :... téléphone mobile :... mail :... Situation familiale : Marié Célibataire PACS Divorcé Union Libre Veuf / Veuve date du mariage : régime matrimonial : Donation entre époux : non oui Paraphe :

5 Vos enfants : Nom et prénom Date de naissance A charge fiscalement? Particularités (enfant adopté, handicapé,..) Oui Non Oui Non Oui Non VOS REVENUS ANNUELS Quel est votre revenu annuel global?... Nature de vos revenus (plusieurs réponses possibles) : salaire retraite revenus fonciers dividendes BIC / BNC autre (précisez) : Quelle somme épargnez vous en moyenne chaque année?... VOTRE IMPOSITION Résidence fiscale : France Autre (préciser) :... Tranche Marginale d'imposition sur le revenu : 0% 5,5% 14% 30% 41% 45% Montant de l'impôt payé :... Etes-vous assujetti à l'isf? non oui Si oui : montant de l'impôt payé :... PREVOYANCE PATRIMONIALE Possédez vous les contrats suivants? Complémentaire santé (mutuelle) : non oui via mon employeur oui à titre individuel Contrat de prévoyance (assurance décès-invalidité) : non oui via mon employeur oui à titre individuel Garantie des Accidents de la Vie : non oui VOTRE PATRIMOINE Estimation globale de votre patrimoine : Moins de Entre et Entre 100 et Entre et Entre 300 et Entre et Plus de précisez :... Votre patrimoine immobilier : Type de bien (préciser si le bien est loué) Valeur estimée Date d'achat Revenus locatifs éventuels Vos crédits en cours : Type de crédit / organisme prêteur Capital emprunté Date de départ Durée Taux Paraphe :

6 Vos placements financiers : assurance-vie, contrat de capitalisation, PEA, compte-titres, retraite Madelin, PERP, PEE, PERCO, livrets, comptes à terme, CEL, PEL, >>> merci de penser à lister tous vos placements financiers Désignation (type, compagnie, nom du compte) Valeur actuelle Date d'ouverture Nom du titulaire Particularités (bénéficiaires, blocage, épargne mensuelle? ) 1.Quelle somme envisagez vous d'investir initialement?... Des versements réguliers sont ils prévus? non oui tous les mois oui tous les trimestres De quel montant? } oui tous les ans... 2.Quelle est la durée prévue de votre investissement? < 4 ans entre 4 et 8 ans > 8 ans 3.Quelle est la probabilité que vous deviez récupérer une part significative de votre capital avant le terme prévu initialement : nulle faible moyenne forte 4.Quel est l'objectif principal de cet investissement? le besoin de compléter dès à présent vos revenus le besoin de compléter dans l'avenir vos revenus accumuler une somme donnée afin de réaliser un projet précis :... accroitre votre capital sans but spécifique autre :... 5.Quelle est votre expérience des placements financiers en général? Aucune expérience préalable J'ai déjà réalisé des placements avec un conseiller financier J'ai déjà réalisé des placements sans conseiller financier 6.Quelle est votre expérience des placements dans le cadre de l'assurance-vie : Aucune expérience préalable J'ai déjà investi en fonds en Euros J'ai déjà investi en Unités de Compte VOTRE PROJET D'INVESTISSEMENT 7.Quelle est votre expérience des autres placements financiers? Aucune expérience préalable J'ai déjà réalisé des placements en fonds d'investissement (OPCVM, SICAV, FCP) J'ai déjà réalisé des placements en titres vifs (actions ou obligations) J'ai déjà effectué des investissements reposant sur des actions de PME (FCPI, FIP) J'ai déjà utilisé des produits financiers complexes (warrants, certificats, CDS, options, CFD) 8.Avez vous déjà effectué un placement qui a connu une très forte baisse de sa valeur oui non (si non sauter la question 9) 9.Quelle a été l'ampleur de cette baisse en pourcentage? Moins de 15 % 15 à 25 % de perte 25 à 50 % de perte plus de 50 % de baisse Quelle a été l'ampleur de cette baisse en Euros? moins de de perte entre 15 et de perte plus de de perte 10.Quelle serait votre réaction si la valeur de votre investissement venait à chuter brusquement? Je préfère vendre tout de suite J'attends que ça remonte J'en profite pour réinvestir 11.Au global vous vous définiriez comme un investisseur de niveau... débutant confirmé professionnel (vous travaillez dans le milieu de la gestion de patrimoine) Paraphe :

7 Nous vous rappelons qu'il n'est pas possible d'obtenir de rendement élevé sans accepter un risque de perte en capital élevé. Parmi les 4 profils présentés ci-dessous lequel semble le plus correspondre à vos attentes pour le placement dont il est question? Profil Conservateur Vous avez un objectif de placement à court ou moyen terme et votre priorité est la conservation de votre capital même si ça doit être au détriment de la performance financière. Votre capital devra être investi à 100 % sur le fonds en Euros, seul support à offrir une garantie en capital intégrale. Fourchette indicative de rendement annuel: 0 / +4 % Profil Equilibré Vous envisagez un placement de long terme et vous êtes prêt à accepter des fluctuations moyennes, à la hausse comme à la baisse, de votre épargne pour en améliorer les performances. Votre capital pourra être diversifié sur différentes classes d'actifs : fonds en Euros, actions, obligations, SCPI. Profil Prudent Votre horizon de placement de moyen ou long terme vous permet d'accepter une prise de risque que vous souhaitez modérée. En contrepartie vous attendez un gain supérieur à celui d'un placement sans risque. Les supports défensifs seront à privilégier : fonds en Euros, obligations. Fourchette indicative de rendement annuel: -5 / +10 % Profil Dynamique Audacieux et ayant un horizon de placement à long terme vous acceptez une prise de risque plus importante dans le but d'obtenir une rémunération forte pour votre épargne. Une allocation d'actifs tournée vers les actions sera à privilégier même s'il semble préférable qu'elles ne représentent pas 100 % du portefeuille dans un souci de diversification. Fourchette indicative de rendement annuel:-10 / +20 % Fourchette indicative de rendement annuel: -20 / +35 % Notre cabinet a mis en place des mécanismes d'alerte nous permettant d'identifier les réponses incohérentes et / ou incomplètes. Si nous estimions que le profil que vous avez sélectionné ne semble pas correspondre à votre situation nous ne manquerons pas de vous recontacter avant de valider votre souscription. NOS STATUTS REGLEMENTES Notre cabinet indépendant de conseil en gestion de patrimoine dispose de plusieurs statuts qui nous permettent d'intervenir dans différents domaines : Conseiller en Investissements Financiers : Conseils Patrimoine Services est enregistré sous le numéro E par l'association Nationale des Conseils Financiers (Anacofi-cif), association professionnelle agréée par l'autorité des Marchés Financiers ( Courtier en assurance : Notre cabinet est inscrit à l'orias sous le numéro ( placé sous le contrôle de l'acp (Autorité de Contrôle Prudentiel) et positionné dans la catégorie «B» selon l'article L II 1. Cela signifie que nous ne sommes pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d'assurance. Sans avoir la prétention d'affirmer que nous avons la capacité à analyser la totalité du marché et donc à vous faire une offre qualifiée de totalement indépendante, nous sommes libres de choisir nos partenaires assureurs. Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement (IOBSP) : Notre cabinet est enregistré auprès de l'orias sous le numéro ( en tant que mandataire non exclusif et mandataire d'iobsp. Nos principaux partenaires : Notre cabinet entretient des liens de partenariat sans aucun lien capitalistique avec notamment les sociétés suivantes : Axa ACMN Vie Apicil Assurances - La Mondiale APRIL - BNP Paribas Cardif - Ciprès Vie - CNP Patrimoine, Generali Vie e-cie vie Ageas Oradea Vie MMA Swisslife AEP - Cortal Consors Avenir&Patrimoine Crédit Foncier - Sélection 1818 Perial Uffi Ciloger La Française AM InterGestion GE Money Bank Par ailleurs le gérant de Conseils Patrimoine Services, Pascal Madert, est également agent général d'assurance de la compagnie Aviva (Cabinet Pascal Madert). Monsieur Madert détient à ce jour la majorité du capital de ces 2 structures. Paraphe :

8 Assurance Responsabilité Civile : L'ensemble des conseillers de notre cabinet s'est engagé à respecter intégralement le code de bonne conduite de l'anacofi-cif disponible sur Conformément à la loi nous disposons d'une couverture en Responsabilité Civile Professionnelle et d'une garantie financière pour couvrir nos différentes activités. Cette couverture est souscrite auprès de la CGPA sous le numéro RCIP0089 pour les montants suivants : Conseiller en Investissements Financiers: par année d'assurance Démarcheur Bancaire et Financier : par année d'assurance Intermédiaire en Assurance : par année d'assurance Gestion des litiges : En cas de litige nous vous demandons de commencer par nous faire parvenir un courrier exposant vos griefs : Conseils Patrimoine Services 6 avenue de Valmy GRENOBLE. Si une solution ne pouvait être trouvée par ce biais voici les coordonnées des autorités de contrôle vers lesquelles vous pourriez alors vous tourner : Autorité des Marchés Financiers (AMF):17 place de la bourse Paris Cedex 02 Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP): 61 rue Taitbout Paris Cedex 09 NOTRE MISSION Notre mission consiste à vous aider à déterminer le ou les placement(s) adapté(s) à votre projet patrimonial : nous validons que le produit que vous avez sélectionné en ligne est bien adapté et que l'allocation d'actifs est cohérente avec votre profil d'investisseur. Nous pouvons bien entendu, si vous le souhaitez, vous aider à déterminer votre allocation d'actifs et à rédiger correctement la clause bénéficiaire dans le cas d'un contrat d'assurance-vie ou d'un PERP. Une fois le placement effectué notre mission consiste à vous assister dans sa gestion (propositions d'arbitrage, réponse à toutes vos questions, ). Au regard des informations que vous nous fournissez nous réalisons un audit rapide de vos placements actuels et de votre situation patrimoniale et nous vous avertissons si des anomalies sont à corriger. REMUNERATION DE NOTRE CABINET Nous ne vous facturons rien! Lorsque vous souscrivez un placement financier par notre intermédiaire la compagnie nous rétrocède chaque année des commissions pour le travail de gestion et de suivi que nous effectuons. Cette rémunération est transparente pour vous puisqu'elle n'implique aucun frais supplémentaire : la compagnie partage avec nous les frais prévus au contrat (frais sur versement éventuels, frais de gestion du contrat et des OPCVM). En moyenne notre cabinet perçoit entre 30 et 50 % de ces frais. Conformément aux dispositions de l'article du règlement général de l'amf vous pouvez obtenir des informations plus précises sur le sujet en vous rapprochant de l'établissement teneur de compte ou en nous faisant la demande par courrier. De manière tout à fait facultative, si vous souhaitiez par la suite nous confier une mission de conseil sans lien avec les contrats souscrits auprès de notre cabinet (bilan patrimonial complet, calcul du montant de votre future retraite,...) nous serions amenés à vous proposer une tarification forfaitaire en appliquant un taux horaire de 120 TTC. Bien entendu toute prestation de ce type est précédée de l'établissement d'une lettre de mission qui détaille les tâches que vous nous confiez et qui présente le tarif proposé, que vous êtes donc libre ou non d'accepter. SIGNATURE Nous attirons votre attention : si des modifications significatives de votre situation intervenaient nous vous invitons à nous en tenir informés préalablement à un futur investissement ou un à un futur arbitrage afin qu'un conseil réactualisé vous soit potentiellement délivré avant l'opération. Fait à : Le : Ce document comporte 5 pages. Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé, certifié exact»

9 Document fourni par TousLesPlacements.com, un site édité par Conseils Patrimoine Services, cabinet indépendant de conseil en gestion de patrimoine. Pour plus d'informations: Cardif Retraite Professionnels Plus Contrat collectif d assurance sur la vie en euros et en unités de compte souscrit par l Union Française d Épargne et de Prévoyance Votre bulletin d adhésion N Client : Références du correspondant Cardif Nom MERLE Prénom Sebastien Numéro Adresse Code postal CPS - 6 avenu de Valmy GRENOBLE CL CE1 CE3 Ville Identité de l adhérent (données obligatoires) M. Mme Mlle Nom Nom de jeune fi lle Adresse Prénom Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. portable Tél. prof. Né(e) le à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Profession du travailleur non salarié non agricole Statut professionnel artisan commerçant profession libérale gérant majoritaire Date d affi liation à un régime obligatoire d assurance vieillesse des travailleurs non salariés non agricoles Age probable de départ à la retraite ans soit un départ à la retraite prévu dans années. Date de clôture de l exercice fi scal (jour, mois) Situation de famille célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) PACSé(e) Si marié(e), régime matrimonial Nom et prénom de l époux (épouse) (suivi du nom de jeune fi lle) Joindre la photocopie d une pièce d identité en cours de validité (loi du 12/07/90 sur le blanchiment des capitaux). Nature et n Identité de la personne morale payeur des cotisations pour le compte de son gérant (relevant de l article 62 du Code Général des Impôts) Raison sociale N de RCS Adresse Code postal Ville Pays Représentée par Paraphe de l adhérent

10 Demande d adhésion à l UFEP et au contrat d assurance Je déclare avoir pris connaissance des résumés des statuts de l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) dont il m a été remis un exemplaire et je sollicite mon admission. Je m engage à respecter les statuts et notamment à payer le droit d admission unique et sans droit de reprise de 10 euros. Je demande à adhérer au contrat collectif Cardif Retraite Professionnels Plus, souscrit par l UFEP auprès de Cardif Assurance Vie et m engage à effectuer des versements réguliers dans les limites du montant de versement désigné ci-dessous. Je joins à mon bulletin d adhésion la photocopie de l attestation de ma carte vitale en cours de validité. Choix du versement minimum annuel pour toute la durée de l adhésion Je choisis un montant de versement minimum annuel de (minimum 900 ). Chaque année je peux verser jusqu à 15 fois ce montant minimum annuel. Ce montant évolue chaque année en fonction de l évolution annuelle du plafond de la Sécurité Sociale. J ai bien noté que je pourrai également doubler mes versements annuels en effectuant des versements de rattrapage pendant une période équivalente à celle comprise entre ma date d affiliation à un régime obligatoire d assurance vieillesse et maladie d une activité non salariée non agricole et la date d effet de mon adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnels Plus (dans la limite des plafonds réglementaires). En cas d adhésion antérieure à un autre contrat relevant de la loi Madelin, c est la date de celui-ci qui prévaudra. Si j opte pour un versement de rattrapage, le montant maximum de celui-ci est égal à 15 fois le montant du versement minimum annuel choisi ci-dessus. Modalités des versements x Versements réguliers d un montant de par mois (minimum 75 ) trimestre (minimum 225 ) Je vérifi e que la somme annuelle de mes versements semestre (minimum 450 ) an (minimum 900 ) réguliers est comprise dans les limites du montant de versement choisi ci-avant. Si j opte pour des versements réguliers mensuels + Reporter le même montant que ci-dessus le 2 e versement est à régler lors de mon adhésion uniquement en cas de versements réguliers mensuels Versement exceptionnel à l adhésion d un montant de + (minimum ) Je vérifi e que la somme annuelle de mes versements réguliers et exceptionnels est comprise dans les limites du montant de versement choisi ci-avant. Je verse mon droit d admission de 10 à l UFEP 10 Montant total du versement = (à régler par chèque bancaire ou postal libellé exclusivement à l ordre de CARDIF) Frais négociés à 1 % sur tous les versements Mon premier versement régulier (ainsi que mon 2 e en cas de versements réguliers mensuels) doit être obligatoirement réglé par chèque libellé exclusivement à l ordre de Cardif. Mes versements réguliers suivants seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire ou postal dont les références fi gurent sur l autorisation de prélèvements ci-jointe que j ai complétée. Je pourrai à tout moment effectuer des versements exceptionnels d un montant minimum de 900. J ai bien noté que le montant de mes versements réguliers évolue chaque année en fonction de l évolution annuelle du plafond de la Sécurité sociale. Les versements provenant d un compte bancaire ouvert auprès d un établissement établi aux Etats-Unis ne sont pas autorisés. Je souhaite mettre en place un versement de rattrapage d un montant de celui du montant total de versement indiqué ci-dessus, soit :. J ajoute le montant de ce versement de rattrapage à + = et je règle ce montant global par chèque bancaire ou postal libellé (Versement de rattrapage) (Montant total du versement) (Montant global) exclusivement à l ordre de Cardif En cas de non paiement d un versement de rattrapage au cours d une année donnée, ce versement ne peut être reporté sur les années suivantes. J ai bien noté que mes versements comprennent les frais d entrée de 4,75 %. Paraphe de l adhérent

11 Répartition des versements Code ISIN J opte pour la Gestion libre Je choisis parmi la liste des supports proposés dans la notice. UNITÉS DE COMPTE Libellé FR Carmignac Investissement Latitude FR Carmignac Profi l Réactif 75 FR Eurose LU Parvest STEP 90 FR EdR Signatures Euro High Yield part E FR EdR Emerging Bonds FR EDR Europe Synergy (EDRAM) FR Primonial Stratégie Vivacité GB00B739JW74 M&G Global Macro Bond Versements réguliers et de rattrapage le cas échéant (en %) Versement exceptionnel à l adhésion (en %) FONDS EN EUROS TOTAL 100 % 100 % Les codes ISIN et les libellés des unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros. Dans un souci de diversifi cation, nous vous recommandons de ne pas dépasser 25 % par unité de compte dans les catégories «Tonique» et «Offensif» (cf. liste des unités de compte annexée à la notice). J opte pour la Gestion à horizon Mes versements sont affectés sur un OPCVM dont l horizon de placement correspond à mon âge probable de départ à la retraite. Après avoir pris connaissance des unités de compte proposées dans le cadre de la Gestion à horizon (fi gurant dans l Annexe à la notice), je choisis l une des offres suivantes : BNP Paribas Retraite de BNP Paribas Asset Management BNP Paribas Plan Target Click Fund de BNP Paribas IP Luxembourg Target Funds de Fidelity International Limited CamGestion Generation de CAMGESTION Options Je choisis l option Table de Mortalité Garantie (option disponible à compter de mon 37 e anniversaire). Je choisis l option Garantie Exonération Je choisis l option Garantie de Bonne Fin Si j opte pour une ou 2 de ces options je dois impérativement remplir et joindre le document «Bulletin d adhésion aux options de prévoyance». En l absence de ce document, l adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnel Plus ne pourra pas être prise en compte. Désignation des bénéficiaires En cas de vie de l adhérent au terme de la phase de constitution de l épargne-retraite, cette épargne-retraite sera versée sous forme de rente viagère à l adhérent, selon les modalités défi nies à l article 5.2 de la notice. En cas de décès de l adhérent pendant la phase de constitution de l épargne-retraite et à défaut de désignation valable à la date du décès, cette épargne-retraite sera versée sous forme de rente viagère au conjoint de l adhérent à la date du décès, à défaut aux enfants vivants ou en cas de décès de l un d entre eux à ses représentants, à défaut aux héritiers de l adhérent. 1- Je désigne ci-dessous le(s) bénéfi ciaire(s) suivant(s), à défaut mes héritiers*. Indiquer les noms, prénoms, dates et lieux de naissance, noms de jeune fi lle, adresses et parts : 2 - J opte pour une clause bénéfi ciaire déposée chez un notaire : Je désigne comme bénéfi ciaire des capitaux en cas de décès la (les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéfi ciaire déposée chez Maître (nom, prénom, code postal de l étude), à défaut à mes héritiers. 3 - Pour toute autre désignation, joindre une lettre datée et signée de l adhérent, annexée au présent document. * En cas de multi bénéfi ciaires, la désignation doit se faire de préférence sur un courrier séparé. Paraphe de l adhérent

12 Affiliation aux régimes obligatoires Je déclare avoir pris connaissance des articles L et R du Code de la Sécurité sociale et être à jour du paiement de mes cotisations dues au titre des régimes obligatoires d assurance maladie et d assurance vieillesse des travailleurs non salariés non agricoles. Je m engage à fournir à Cardif chaque année les attestations de mes caisses de retraite et d assurance maladie justifiant que je suis à jour du paiement de mes cotisations obligatoires. Signature Conformément aux dispositions de l article «Informatique et Libertés» de la notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. Vous pouvez exercer votre droit d accès, de rectifi cation et d opposition en vous adressant à Cardif Assurance Vie - service Relations Clients France - SH Epargne - 8, rue du Port Nanterre Cedex, en joignant la copie d un justifi catif d identité comportant votre signature. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à mon adhésion, de la notice du contrat Cardif Retraite Professionnels Plus, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de mon adhésion : des caractéristiques principales ou du document d information clé pour l investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simplifié. Je reconnais : - soit ne pas avoir liquidé ma pension dans un régime obligatoire d assurance vieillesse et avoir moins de 70 ans, - soit avoir liquidé ma pension dans un régime obligatoire d assurance vieillesse mais avoir moins de 65 ans. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du présent bulletin d adhésion, date à laquelle est conclue l opération d assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception envoyée à Cardif Assurance Vie, 8, rue du Port Nanterre cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre de renonciation «Je soussigné(e) (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au contrat Cardif Retraite Professionnels Plus n (numéro) du (date de signature du bulletin d adhésion). Le (date). Signature». A, Le Signature de l adhérent(e) précédée de la mention «Lu et approuvé» Vous recevrez votre attestation d adhésion au présent contrat au plus tard dans les 3 semaines à compter de la signature du bulletin d adhésion. Si vous ne la receviez pas dans ce délai, nous vous remercions d en avertir Cardif par lettre recommandée avec demande d avis de réception. Intermédiaires en assurance Le contrat Cardif Retraite Professionnels Plus est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l article R du Code des assurances, toute information spécifi que relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L du Code des assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP), située 61, rue Taitbout Paris. UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 sur les Associations et par les articles L et R à R du Code des assurances Dont le siège social est situé au 1, rue des Fondrières Nanterre SIREN : CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris Cedex 09 Bureaux : 8, rue du Port Nanterre Cedex - Tél POL CRPP - Série B - V2 - Février Exemplaire Cardif

13 Fiche confidentielle client Ce document doit être complété et, signé du courtier et du client, dans les cas suivants : (obligations règlementaires) Les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance, puis l éxécuter. Document à adresser à CARDIF. - Pour toute souscription. - Pour toute opération au 1 er, présentant un caractère inhabituel/atypique au regard de la situation du client (voir 5). - Pour toute opération à 150 K (voir opérations concernées au 5). - Pour toute opération à 50 K si le client est une Personne Politiquement Exposée (PPE). - Pour tout rachat partiel ou total anticipé à 50 K, dans les 24 mois de la souscription (voir 8 - Demande de remboursement anticipé). x Les opérations s entendent en montants unitaires ou cumulés sur 12 mois. 1 - Références du dossier N client : Nom du produit : Date de signature (s il s agit d une nouvelle souscription) : Nom et prénom : Né(e) le : Nationalité : Pays de résidence fiscale : Depuis quand connaissez-vous le client? : Depuis quand le client est-il votre client? : 2 - Réglementation Foreign Account Tax Act (FATCA) - Autocertification (à remplir par le client) Êtes-vous résident aux États-Unis d Amérique à des fins fiscales*? Oui Non * Vous pouvez être résident aux États-Unis d Amérique à des fins fiscales notamment dans les cas suivants : - vous êtes un citoyen américain, - vous êtes titulaire d une carte verte («green card»), - vous résidez aux États-Unis d Amérique, ou y avez séjourné durant une certaine durée. En cas de réponse affirmative, nous vous remercions de bien vouloir renseigner votre numéro fiscal américain («TIN»). Le TIN est votre numéro de sécurité social (SSN), à défaut il faudra reporter votre numéro fiscal individuel (ITIN). Numéro fiscal américain : 3 - Situation personnelle et professionnelle Situation de famille : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) PACSé(e) Salarié(e) Fonctionnaire Fonction précise Employeur Commerçant Indépendant Nom de la société Secteur d activité Ville Retraité(e) Sans activité Depuis le Profession du conjoint Précisez l activité professionnelle avant la retraite : Origine des revenus : (quelle que soit la situation professionnelle. Pour les salariés = date d entrée chez l employeur) Le client ou l un de ses proches exerce t-il ou a t il exercé des fonctions publiques (PPE : mandats électifs, sociaux...)? Oui Non Si oui, précisez : 1/3 POL / Le Studio

14 4 - Informations patrimoniales Revenus annuels du foyer moins de 50K de 50 à 100K de 100 à 150K plus de 150K Estimation du patrimoine total moins de 300K de 300 à 720K de 720K à 1.500K plus de 1.500K du foyer Précisez : K Immobilier Assurance vie Valeurs mobilières Autre(s) (précisez nature(s) et %) Répartition du patrimoine total % % % Le client est-il imposé à l ISF? Oui Non 5 - L opération Souscription : Rachat partiel : Rachat total : Versement : Renonciation : Avance : Le montant de l opération est-il en relation avec la situation du client (cohérence avec patrimoine/revenus/activité) : Oui Non Si la réponse est négative, précisez les raisons : Voir 7 concernant les justificatifs d origine des fonds. 6 - Objectif patrimonial du placement Valorisation du capital Complément de revenu (pour retraite ) Projet immobilier Transmission du capital Protection du conjoint Autre(s), précisez : 7 - Origine des fonds déposés (1) Vente immobilière Donation Héritage Revenus/Dividendes Gain aux jeux Cession d actifs (professionnels, immobiliers, mobiliers etc..). Précisez : Réaffectation épargne date et origine de l investissement initial : Autre : (1) En cas de pluralité d origine des fonds, merci de détailler dans la zone commentaires, les dates, montants et origines. Les justificatifs d origine des fonds nécessaires pourront être réclamés par l assureur en cas de besoin. 8 - Demande de remboursement anticipé (rachats, avance, renonciation) En cas de demande de remboursement faisant suite à une remise de fonds effectuée dans les 24 mois précédents, précisez la motivation du rachat partiel ou total et la destination des fonds (bénéficiaire effectif, pays de destination...) quel que soit le montant. 2/3 POL / Le Studio

15 9 - Commentaires Fait à : Le : J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. J autorise l intermédiaire d assurance à communiquer à l assureur en application des articles L561-7 et L561-8 du Code Monétaire et Financier (CMF), toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L du CMF. Je m engage à informer sans délai mon courtier de tout changement de circonstances pouvant modifier mon statut au regard de la réglementation FATCA et à fournir une nouvelle autocertification sur le formulaire approprié accompagné de justificatifs éventuels dans les 30 jours suivant ce changement. Nom du Cabinet de Courtage : Conseils Patrimoine Services Nom du courtier : Signature du courtier Signature du client ORIGINAL À ADRESSER À CARDIF. x Copie à conserver par le Courtier avec la consignation de l opération. Ces informations sont recueillies par CARDIF conformément aux obligations réglementaires relatives à la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, qui s imposent aux Sociétés d Assurance (Chapitres I et II du Titre VI du Livre V du Code monétaire et financier). Conformément aux dispositions de l article «Informatique et Liberté» de la Notice du contrat, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter. Elles seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées : - à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie - à des organismes publics afin de satisfaire aux obligations légales ou réglementaires incombant à Cardif Assurance Vie - à des tiers autorisés à les recevoir en application de lois ou de conventions conclues par la France organisant notamment des échanges d informations à des fins fiscales. Le client peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition en s adressant à Cardif Assurance Vie - Service Qualité Réclamations Clients - SH 944-8, rue du Port, Nanterre Cedex, en joignant à sa demande la copie d un justificatif d identité comportant sa signature. x En complément des cas prévus en introduction, cette fiche pourra également être demandée par Cardif dans le cadre d analyses complémentaires effectuées sur certaines opérations. 3/3 CARDIF Assurance Vie SA au capital de R.C.S. Paris Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 1, boulevard Haussmann Paris Bureaux : 8, rue du Port, Nanterre Cedex - France - Tél POL / Le Studio

16 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS Pour permettre à Cardif de procéder aux prélèvements automatiques sur votre compte, veuillez remplir l autorisation de prélèvements bancaires ci-dessous et la faire parvenir à Cardif dans les meilleurs délais, accompagnée de l original du Relevé d Identité Bancaire (RIB). N oubliez pas de dater et de signer l autorisation de prélèvements et de mentionner, dans les cases prévues à cet effet : votre nom et votre adresse, le nom et l adresse de votre banque, les références de votre compte à débiter. LS1121D - 02/ Imprimé par DRIDÉ adhérent IMPRIM VER Les informations contenues dans la présente autorisation ne seront utilisées par Cardif Assurance Vie, assureur, que pour les seules nécessités de la gestion de votre dossier. Vous pouvez exercer votre droit d accès et de rectification en vous adressant à Cardif Assurance Vie - Service Relations Clients France - Épargne - SH944 8, rue du Port Nanterre Cedex. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l établissement émetteur ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend avec l établissement émetteur. N NATIONAL D ÉMETTEUR NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE NOM PRÉNOMS N RUE C. POSTAL VILLE NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT ÉMETTEUR CARDIF 8, rue du Port NANTERRE CEDEX COMPTE À DÉBITER Code Etabliss t Guichet N de compte Date : Signature : Clé R.I.B. NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER NOM N RUE C. POSTAL VILLE