L incontinence urinaire chez l homme

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1 L incontinence urinaire chez l homme Dr Loïc Le Normand CHU de Nantes, Service Urologie Institut de Transplantation, d Urologie et de Néphrologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie DU Urodynamique 1

2 Généralités Non neurologiques = rares Mal acceptée psychologiquement Le plus souvent iatrogène: Après chirurgie prostatique Pour cancer Pour adénome Après remplacement de vessie 2 DU Urodynamique

3 Les incontinences non iatrogènes Incontinence par regorgement = obstacle D abord nocturne Globe vésical chronique Distension du haut appareil Incontinence post mictionnelle Gouttes retardataires Sténose de l urètre Diverticule Accélération du flux au passage de la filière prostatique Incontinences par urgenturie Idiopathique Par hyperactivité du detrusor Secondaire à une obstruction 3 DU Urodynamique

4 Incontinence par urgenturie Symptomatologie Hyperactivité vésicale Pollakiurie Urgenturie : besoin soudain irrépréhensible qu on ne peut différer Peut coexister avec une incontinence à l effort 4 DU Urodynamique

5 Incontinence par urgenturie Bilan clinique Catalogue mictionnel Évaluation de la capacité vésicale fonctionnelle Diurèse diurne et nocturne Nombre et importance des fuites Questionnaire symptôme USP Retentissement sur la qualité de vie Examen clinique Recherche un globe TR : prostate pelvis Aspect des urines / BU Palpation des reins Examen neurologique 5 DU Urodynamique

6 Rechercher une épine «irritative» Cytologie urinaire ECBU Endoscopie vésicale Calcul, tumeur Echographie Haut et bas appareil urinaire 6 DU Urodynamique

7 Rechercher une obstruction Débitmétrie Résidu post mictionnel Clinique Urodynamique (cf cours dysurie) Syndrome obstructif si ce bilan est négatif : hyperactivité vésicale idiopathique 7 DU Urodynamique

8 Traitement de l incontinence par urgenturie Traiter la cause si retrouvée Le traitement de l obstruction ne fait pas toujours disparaître l urgenturie et peut aggraver l incontinence Si idiopathique Éducation mictionnelle / rééducation Anticholinergiques Test de neuromodulation S3 Toxine botulique dans le cadre de protocoles de recherche clinique 8 DU Urodynamique

9 Incontinence après chirurgie prostatique Fréquence 1% après chirurgie de l adénome 5% après chirurgie pour cancer = 36 nouveaux cas / Hommes en France Environ prostatectomies/ an 9 DU Urodynamique

10 Anatomie de la continence masculine Diaphragme urogenital Muscles: Levator ani: fibres de type II prédominantes (fast twitch) Fibres striées périuréthrales type I (slow twitch) Manque de support postérieur de l urèthre Complexe pubouréthral

11 Les causes de cette incontinence Après RTU Lésion du sphincter strié (normalement protégé par la coque prostatique) Sclérose de la loge prostatique infiltrant le sphincter Après prostatectomie Lésion du sphincter ou de son innervation Sclérose de l anastomose Après radiothérapie Lésion du sphincter Fibrose uréthrale Défaut de compliance vésicale / instabilité C est la portion para urétrale du sphincter qui est lésée (continence passive) Rôle de l âge 3 à 5 % chez les hommes après 45 ans 30% chez les hommes après 90 ans DU Urodynamique 11

12 Facteurs de risque d IUE après PT Age Stade du cancer Technique chirurgicale Continence préopératoire Radiotherapie Longueur de l urèthre membraneux Risque augmenté si <12mm? (Coackley, J Urol 2002) Antécédents de chirurgie de l HBP

13 Conclusion IUE: plus fréquent que ce que les chirurgiens estiment De la fatigabilité à l IUE sévère Mecanismes multifactoriels Il n y a pas un traitement pour tous Non prédictible pour chaque individu Patients qui doivent être informés en pré-op Les dommages sphinctériens semblent être un facteur important (muscle, nerfs, vaisseaux, )

14 Peut-on prévoir une IUE post-pt L examen clinique peut-il prédire l IUE Non L urodynamique peut-elle donner des informations préopératoires? Non

15 La symptomatologie Incontinence précoce Fréquente Peut se prolonger quelques semaines Si massive = plus inquiétante = incontinence d effort le plus souvent diurne et orthostatique S aggrave en fin de journée Fatigabilité musculaire? Le bilan n est justifié qu après le 3e mois s il n existe aucune amélioration 15 DU Urodynamique

16 Évaluer l importance des fuites Nombre de garnitures Pad test» N est pas corrélé au poids des fuites» Tolérance de l incontinence» Du type de garniture» De l activité du patient» De la période de la journée» Dépendant de l activité

17 Evaluer le retentissement des fuites Le plus important Question 5 de l ICIQ SF Non totalement corrélé avec l importance des fuites Est un élément de l appréciation du résultat

18 Le bilan Interrogatoire et examen clinique Éliminer un globe vésical ou une affection neurologique Constater la fuite à la poussée ou à la toux en position debout Urétrocystographie : sténose urétrale, aspect du col Urétrocystoscopie : degré d occlusion sphinctérienne, présence du Veru Attention aux faux lobes restants Bilan urodynamique 18 DU Urodynamique

19 Le bilan urodynamique Débitmétrie Vérifie l absence d obstruction Cystomanométrie Instabilité vésicale, fréquente au début Plus rare après Vessie défonctionnalisée (IU permanente) Profil urétral statique Au repos : effondré En retenue : peut être normal 19 DU Urodynamique

20 Bilan urodynamique : la profilométrie uréthrale Est-ce utile pour le diagnostic d insuffisance sphinctérienne? La clinique n est-elle pas suffisante? Facteur pouvant modifier les résultats Type de sonde utilisé Rigidité/sténose de l urèthre Retenue au retrait de ma sonde

21 Traitements conservateurs Toute thérapie qui permet de contrôler l incontinence sans chirurgie. Appareillage Rééducation périnéale Biofeedback Thérapies comportementales Stimulation électrique

22 Gestion post-opératoire Ablation du catheter Information à propos du plancher périnéal et de sa fonction Apprendre à contracter le périnée sans contracter l abdomen Entrainer le sphincter (comparer au sphincter anal) Utiliser des étuis péniens le jour si le patient est très handicapé au début Etre patient: le temps joue pour le patient Informations, brochures etc Etre attentiste et rassurant les trois premiers mois

23 Les trois premiers mois post-op de PT Pas d investigation Visites si nécessaire pour rassurer Repérer la détection de sténose uréthrale (anastomose) si le patient rapporte une diminution du jet urinaire Revenir avec un catalogue mictionnel pour évaluer l IUE et la capacité vésicale (nuit +++)

24 Traitement médical pas de traitement médical Anticholinergiques : utile? Duloxetine antidépresseur inhibition de la recapture de la sérotonine A été testé chez la femme

25 Rééducation périnéale Techniques non reproductibles et standardisées Impact majeur: Améliore la vitesse de récupération de l incontinence et le retour à la continence 2 études randomisées majeures Van Kampen Lancet 2000, Parekh J Urol 2003 Avec ou sans rééducation Pas de différence à un an de suivi (seulement à trois mois) Parekh J Urol 2003 Randomisation à 6 semaines après PT: pas de différence à 6 mois Whille J Urol 2003

26 Y a-t-il une place pour la rééducation préopératoire? (PFMT : pelvic floor muscle training) Etudes randomisées: 62 PFMT / 63 sans PFMT 1 session: education anatomique, biofeedback Alterner Contractions et repos du sphincter de 2 à 10 secondes 15 X 3 par jour à la maison et interruption du jet 1/ j. Fait en pré-operatoire et post-operatoire (seuls 70% le réalisent à 6 mois) Evaluation: test d incontinence à la toux à 6 mois 22% pour le PFMT versus 51% sans PFMT Burgio J Urol 2006

27 IUE chez l homme après PT Pelvic Floor Muscle training (PFMT) Preoperative PFMT: grade C Pre and Post-op PFMT : Grade B Post-op: Grade B Post-op and biofeedback: LoE 2 (Cochrane 2004), Grade B Biofeedback (versus DRE): Grade C Electrical stimulation : Grade D ICI, 2004

28 Cochrane review essais seulement atteignent un niveau correct pour l analyse Qualité modeste Effet bénéfique douteux de la PFMT Hunter KF, Cochrane database syst rev, 2007, 18(2)

29 Chirurgie Agents de comblement PRO-ACT Bandelettes Sphincter urinaire artificiel: AMS 800.

30 SLINGS External compression devices: Berry 1961 Kaufman Schaeffer 1998 John 2004 In Vance AMS 2002

31 La chirurgie : Injections sous urétrales Mécanismes d action Augmenter les résistances urétrales Augmenter la longueur fonctionnelle = continence passive 31 DU Urodynamique

32 Les produits utilisés Le téflon Pratiquement abandonné (risques de migrations) mais utilisé depuis 40 ans Réactions inflammatoires Le collagène D origine bovine fixé par le glutaraldéhyde Remplacé progressivement par une réaction fibroblastique Risque allergique entre 1 et 3% Le macroplastique Particules plus grosses que le Teflon Moins de risque de migration La graisse autologue Les micro-ballons (Pycha A & coll.eur Urol. 1998;33(5): ) Le polymère de hyaluronidase (Zuidex ) Bulkamid 32 DU Urodynamique

33 Les techniques d injection La voie péri-urétrale Uniquement chez la femme La voie endo-urétrale Par voie endoscopique Risques de fuites Voie antégrade Par voie trans-vésicale 33 DU Urodynamique

34 Résultats Très variables dans la littérature (et de petites séries) Critères différents Reculs souvent faibles Réinjections fréquentes Les résultats se dégradent rapidement aves le temps quelque soit le produit utilisé 34 DU Urodynamique

35 Plaque périnéale «Invance» Prothèse tendue entre les branches ischio-pubiennes par ancrage osseux 75% de bons résultats (Gelet 2005) Etude multicentrique (Lanoe 2009) 84 Pts 10 explantations pour douleurs ou infections 45% secs, 26% améliorés, 29% échecs Incontinence sévère et radiothérapie = facteurs péjoratifs 35 DU Urodynamique

36 Nouvelles techniques : Bandelettes trans-obturatrices 2 modèles : Istop TOMS et Advance Compression de l urèthre bulbaire ou bulbo membraneux Petites séries, pas de recul Résultat prometteur (Xu 2007) 85% de bons résultats Radiothérapie et incontinence sévère sont deux facteurs pronostiques péjoratifs 6% d érosion uréthrale reportées 36 DU Urodynamique

37 Bandelettes et incontinence masculine Trop de types de bandelettes Marketing et inventivité urologique Trop de type de fixations ou amarrages Attendre une meilleure évaluation avant de se lancer Pas d acte à la CCAM

38 LES BALLONS PERIURETRAUX proact 38

39 LE MATÉRIEL Seringue et aiguille pour ajuster Trocart (gaine+mandrin) Ballonnet Tubulure Chambre à injection en titane 39

40 Technique : Technique initiale Opacification vésicale Sonde de Foley avec opacification du ballon Contrôle cystoscopique rigide Contrôle sous amplificateur de brillance Variantes techniques Simplification Précision de la pose Fibrocopie en rétro-vision Contrôle échographique 40

41 Technique : Ajustements Réajustement 6 semaines plus tard Sérum physiologique <1ml/séance et arrêt si résistance ou douleur Puis mensuellement fonction du résultat Peut-on raccourcir les délais entre les ajustements? 41

42 Indications : Incontinence modérée? Incontinence sévère? Radiothérapie? Quels objectifs pour le patient? Totalement sec? Objectif de qualité de vie? Chirurgie mini-invasive? Accepter un SUA en cas d échec? Codes CCAM depuis 08/11 JELB003 : 215,13 Ablation : JEGB005 : 95,52 Changement : JEKB006 : 193,95 42

43 Conclusions Avantages du pro-act Mini-invasif Ajustable Réversible Ne compromet pas les résultats d un SAU Les évolutions Simplification de la pose Simplification des ajustements 43

44 Les ballons ajustables (proact) Environ 70% de bons résultats (secs ou améliorés) Si pas de radiothérapie Si incontinence non massive» Lebret AFU DU Urodynamique

45 Le sphincter artificiel urinaire Principe Prothèse Silicone Active 45 DU Urodynamique

46 Sphincter artificiel urinaire Peut être aussi placé autour du col vésical 46 DU Urodynamique

47 Sphincter artificiel urinaire 47 DU Urodynamique

48 Sphincter artificiel urinaire 48 DU Urodynamique

49 AMS 800 chez l homme : résultats Taux global de continence (ICI 1998, committe 17) 76 à 83,5% de continence complète sans protections Suivi moyen de 86,4 mois (Haab, 1997) 80% guéris et améliorés (<1 protection) Influence de la radiotherapie pelvienne 34/81 patients (Martins, 1995) 88% de taux de continence 38% vs 22% de taux de révisions (érosion et infection) 15/72 patients (Manunta, 2000) 70% de taux de continence (vs. 89%) 50% de taux de révision (vs. 20%)

50 Sphincter artificiel : résultats Complications Érosion, infection =>explantation <10% + si radiothérapie Panne selon le recul 0% >100%? Continence totale : 80% Les autres sont améliorés mais pas totalement secs Atrophie bulbaire Compression de la manchette par la position assise DU Urodynamique 50

51 Sphincter artificiel : qualité de vie PIRE p < MEILLEUR 0 Groupe préop (n=15) DU Urodynamique Groupe postop (n=52) 51

52 Quel choix? Sévérité de l incontinence? Antécédent de radiothérapie? Choix du patient? Age? Copathologies? Statut de la maladie prostatique? AMM? Expérience et formation du chirurgien 52