L HÉMOSTASE C O U R S I F S I F O R T - DE- F R A N C E. Dr L. Meyer Biologiste au laboratoire d hématologie CHU Martinique, La Meynard
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1 L HÉMOSTASE C O U R S I F S I F O R T - DE- F R A N C E 9 O C T O B R E 2015 Dr L. Meyer Biologiste au laboratoire d hématologie CHU Martinique, La Meynard
2 L HÉMOSTASE C EST QUOI? C est l ensemble des mécanismes destinés à empêcher les hémorragies L hémostase est un mécanisme régulé qui peut présenter des déséquilibres pathologiques - Hémostase déficiente = pathologies hémorragiques - Activation inappropriée de l hémostase = pathologies thrombotiques
3 PHYSIOLOGIE DE L HÉMOSTASE Lésion vasculaire 1. Contraction réflexe des vaisseaux sanguins : vasoconstriction 2. Hémostase primaire : agrégation plaquettaire (clou plaquettaire) 3. Hémostase secondaire : coagulation, formation du clou de fibrine
4 PHYSIOLOGIE DE L HÉMOSTASE Lésion vasculaire Hémostase primaire Vaisseaux, plaquettes, vwf Hémostase secondaire Facteurs de la coagulation Caillot fibrinoplaquettaire Brèche vasculaire oblitérée Fibrinolyse Dissolution du caillot Reperfusion sanguine et réparation du vaisseau
5 HÉMOSTASE PRIMAIRE 1. Lésion vasculaire : contact des éléments sanguins avec sous-endothélium, vasoconstriction Cellules endothéliales VASOCONSTRICTION Sous-endothélium (collagène ) Facteur de Willebrand (vwf) Plaquettes Lésion du vaisseau
6 HÉMOSTASE PRIMAIRE 2. Fixation du vwf sanguin au collagène présent dans le sous-endothélium Cellules endothéliales Sous-endothélium (collagène ) Facteur de Willebrand (vwf) Plaquettes Lésion Brèche vasculaire
7 HÉMOSTASE PRIMAIRE 3. Adhésion des plaquettes au complexe collagène-vwf : activation plaquettaire 4. Agrégation plaquettaire Cellules endothéliales Sous-endothélium (collagène ) Facteur de Willebrand (vwf) Plaquettes + Génération et amplification des mécanismes de coagulation
8 HÉMOSTASE SECONDAIRE : COAGULATION Définition Cascade de réactions enzymatiques de protéolyse (= clivage de protéines circulantes activation) entraînant la formation d un caillot de fibrine Déclenchement Contact entre les protéines de la coagulation (VII, XII) et : le facteur tissulaire (FT) exprimé par de nombreuses cellules humaines (si lésion vasculaire : contact ++), les plaquettes activées formant le clou plaquettaire
9 HÉMOSTASE SECONDAIRE : COAGULATION Vitamine K : co-facteur indispensable à la fonctionnalité de certains facteurs (facteurs vitamine K dépendant : II, VII, IX et X)
10 COAGULATION Déclenchement contact VII- facteur tissulaire (FT) contact XII- membrane PQ Voie extrinsèque Voie intrinsèque TP FVIIa + FT - F XII - F XI - F IX + F VIII TCA X ----> Xa V Va Xa <---- X Xa-Va- Phospholipides Formation de Prothrombinase
11 COAGULATION Voie extrinsèque Voie intrinsèque TP - FT - F VII Prothrombinase Xa-Va- Phospholipides - F XII - F XI - F IX - F VIII TCA F II ----> F IIa Génération de thrombine (=F IIa) Fibrinogène ----> Fibrine La cascade de la coagulation aboutit à la transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble : les monomères de fibrine se polymérisent ensuite spontanément pour constituer le caillot. FORMATION DU CAILLOT
12 INHIBITEURS DE LA COAGULATION Régulent la coagulation en la limitant à la zone de la lésion Inhibiteur de la voie du FT TFPI AT Antithrombine PCa PS Protéine C + Protéine S
13 DERNIÈRE ÉTAPE : LA FIBRINOLYSE Dégradation de la fibrine (du caillot) pour éviter une coagulation excessive et reperméabiliser un vaisseau. tpa PAI1 Fibrinogène PDF urokinase tpa Caillot de fibrine plasminogène plasmine D Dimères TAFI α2 anti-plasmine
14 COAGULATION : RÉSUMÉ Inhibition Activation
15 L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Pathologies hémorragiques Saignements survenant après un traumatisme ou de façon spontanée Diagnostic clinique : contexte, interrogatoire ++, état général, signes cliniques : Hématome, purpura, hémorragies cutanéo-muqueuses, peropératoires ou spontanées, localisation des lésions. Diagnostic biologique Tests au laboratoire permettent de détecter des anomalies et de préciser la cause des symptômes selon les résultats biologiques
16 L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Pathologies des plaquettes Thrombopénies acquises Diminution des plaquettes circulantes, liée à de nombreuses causes (infections, MAI, médicament, cancer). Risque hémorragique généralement si plaquettes < 30 G/L Thrombopénies constitutionnelles Rares, généralement associées à d autres signes cliniques (syndromes) Thrombopathies acquises Définition : les plaquettes sont pathologiques et non fonctionnelles. Multiples étiologies : médicaments, insuffisance rénale ou hépatique
17 L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Maladies hémorragiques Pathologies constitutionnelles (= héréditaires) Maladie de Willebrand : anomalie quantitative (déficit) ou qualitative du facteur de Willebrand, fréquente, (prévalence de 0,5 à 2 % dans la population générale), touche hommes et femmes. Hémorragies des muqueuses ++ (épistaxis, ménorragies, cavité buccale ). Hémophilie A et B : déficit congénital en VIII ou IX, touchant les sujets masculins ++ (1/5000 Nné pour A, 6 fois moins pour la B). Dans les formes sévères, saignements spontanés, hémarthroses++. Pathologies acquises Carence en vitamine K (alimentation + flore intestinale) : facteurs II, VII, IX et X non fonctionnels. Maladie hémorragique du nourisson. Insuffisance hépatique, anticorps anti-facteurs de la coag Lésions traumatiques, cancers, malformations vasculaires
18 L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Pathologies hémorragiques purpura
19 L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Pathologies hémorragiques hémarthrose hématome
20 L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Médicaments hémostatiques Traitements curatifs pour stopper l hémorragie Le traitement dépend du contexte, de la gravité du saignement Urgence chirurgicale : colles hémostatiques, facteurs de la coagulation. Hypovitaminose K : administration de vitamine K principalement Patient avec thrombopénie sévère : transfusion plaquettaire etc.. Traitements préventifs En cas de maladie hémorragique sévère ou de situation à risque : Ex : Hémophile A sévère traité avec du F VIII Administration de Vitamine K aux nourrissons afin de prévenir une carence
21 L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Pathologies thrombotiques Thrombose = vaisseau sanguin bouché par un caillot Urgences vitales ++ : AVC ischémique, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde Diagnostic clinique Signes cliniques (neurologiques, douleurs, dyspnée, rougeur et gonflement...) et localisation, imagerie médicale Diagnostic biologique Marqueurs biologiques reflétant la présence d un caillot (marqueurs de thrombose) ou d une destruction tissulaire associée à la thrombose (cœur, cerveau, muscles )
22 L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Maladies thombosantes Thromboses artérielles Liées aux plaques d athérosclérose (favorisées par HTA, tabac, cholestérol, diabète, gènes ) Thrombus plaquettaire surtout Ex : angor, infarctus du myocarde, AVC ischémique. Thromboses veineuses Thrombus de fibrine Facteurs favorisants: Stase sanguine (immobilisation, obésité, insuffisance veineuse ) Hypercoagulabilité (Oestrogènes, thrombophilie = risque héréditaire) Lésion vasculaire (chirurgie, accident ) Ex : phlébite, embolie pulmonaire
23 L HÉMOSTASE EN MÉDECINE Traitements des thromboses Anticoagulants : prévention et traitement curatif de la thrombose veineuse Ex : Héparines standard (Calciparine) ou de bas poids moléculaire (Lovenox), anti-vitamine K (Previscan), nouveaux anticoagulants oraux Antiagrégants plaquettaires : prévention IDM, AVC, AOMI Ex : aspirine (Kardegic), Plavix Traitements thrombolytiques : traitement de l IDM et autres thromboses artérielles en aiguë Ex : alteplase (Actilyse)
24 L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE But des examens d hémostase en biologie médicale : détecter les déséquilibres de l hémostase et rechercher leurs causes éventuelles L étude de l hémostase se fait principalement sur plasma citraté (Sang total citraté : étude des fonction plaquettaires) CENTRIFUGATION
25 L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE
26 L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE Exploration de l hémostase primaire Anciennement : temps de saignement (TS) Temps d occlusion plaquettaire ++ Principe : déclencher in vitro l agrégation plaquettaire
27 L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE Exploration de l hémostase primaire Temps d occlusion plaquettaire Principe : déclencher in vitro l agrégation plaquettaire Diagnostic : Maladie de Willebrand dans la plupart des cas (meilleur test biologique disponible) Thrombopathies (= pathologies des plaquettes) congénitales et acquises Avantage : test standardisé ( TS), sensible (bonne détection de la maladie de Willebrand), rapide. Numération plaquettaire (inclus dans la Numération et Formule sanguine) : détecte une diminution (thrombopénie) ou un excès (thrombocytose) de plaquettes
28 L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE Exploration de l hémostase secondaire : tests de dépistage (détection des anomalies de coagulation) Temps de Quick exprimé en taux de prothrombine = TP (%) Exploration de la voie extrinsèque : FX, VII, II, V + fibrinogène Surveillance d un traitement par AVK Temps de céphaline + activateur = TCA (ratio M/T) Exploration de voie intrinsèque : détection des déficits en FVIII, IX, XI principalement (hémophilie A et B : test anormal) Surveillance d un traitement par héparine non fractionnée
29 L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE Tests spécifiques Dosage du fibrinogène Détection anomalie quantitative ou qualitative Dosages spécifiques des facteurs (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) En cas d anomalies des tests globaux, permet le diagnostic. Héparinémie (activité anti-xa) Dosage de l activité anticoagulante des héparines (vérification de l efficacité thérapeutique, détection des surdosages)
30 L HÉMOSTASE AU LABORATOIRE Marqueurs de fibrinolyse D-Dimères : dans le diagnostic d embolie pulmonaire ++ PDF : dégradation du fibrinogène et de la fibrine Complexes solubles : coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) Bilan de thrombophilie (lors de thromboses atypiques ou suspicion de prédisposition familiale : recherche de facteurs favorisant) Anti-thrombine, Protéine C, Protéine S Mutations du Facteur II et du V Recherche d anticoagulants circulants (Syndrome des antiphospholipides)
31 RECOMMANDATIONS PRATIQUES Patient et matériel Patient au repos depuis > 5 min Repas léger possible (sans matières grasses) A proscrire : tabac, caféine, exercice physique Aiguilles 19 à 22 G (23 G en pédiatrie OK) Maintenir le garrot peu serré, un minimum de temps (< 1 min) Tube(s) d hémostase (= tube bleu, citrate ou CTAD) à prélever en premier (si tubulure, prélever tube sec sans activateur avant afin de purger)
32 RECOMMANDATIONS PRATIQUES Prélèvement : ponction veineuse Après la ponction, mélanger par retournement les tubes au moins 5 fois (homogénéisation sang / anticoagulant) Remplissage du tube +++ : > 90 % recommandé, acceptable jusqu à 80 % (si < 80 % : refus du tube par le laboratoire). Importance du ratio anticoagulant/sang. Conservation à température ambiante Délai max de 4 heures avant réalisation des tests au laboratoire NB : si prélèvement traumatique, risque important d activer la coagulation dans le tube (= tests d hémostase ininterprétables)
33 RECOMMANDATIONS PRATIQUES Renseignements indispensables au laboratoire : Présence et nature du traitement anticoagulant ++ (sans cette donnée, l interprétation des tests est impossible), idem pour les antiagrégants plaquettaires (exploration de l hémostase primaire) Contexte du prélèvement : saignements ou signes hémorragiques (si oui localisation), bilan pré-opératoire, suspicion de thrombose veineuse, patient connu pour une maladie hémorragique Heure de prélèvement Préleveur Prescripteur
34 Merci de votre attention
35 Bibliographie L hémostase en question Marie-Christine Trzeciak - Marie-Hélène Denninger, éditions Biomérieux, 13/02/2004 Hémorragies et thromboses : du diagnostic au traitement M-M Samama et coll, Elsevier Masson, 2e édition (14 janvier 2009) Recommandations 2007 du GEHT des prélèvements destinés à l hémostase (
36 Objectifs pédagogiques Connaître les différentes phases de l hémostase et ses principaux acteurs Savoir quel organe synthétise les facteurs de la coagulation Connaître le rôle de la vitamine K Connaître les principales pathologies liées à l hémostase Connaître les principales classes de médicaments antithrombotiques Citer les principaux tests d exploration de l hémostase primaire (numération plaquettaire et temps d occlusion plaquettaire) et de l hémostase secondaire (TP et TCA) Connaître le principal prélèvement sanguin destiné à l étude de l hémostase en laboratoire (plasma citraté) Avoir à l esprit les principales recommandations pratiques des prélèvements sanguins destinés à l hémostase
Sources bibliographiques :
AP-HM LBM 00PREP01D004 Date d application: 2014-06-16 Version : 3 Rédaction : ALBANESE Brigitte, AILLAUD Marie Françoise, ARNOUX Dominique Validation : MORANGE Pierre, DIGNAT-GEORGE Françoise Approbation
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