Toxidermies Nouveautés en diagnostic biologique

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1 Allergobiotec Toxidermies Nouveautés en diagnostic biologique CFA /04/2016 Dr Benoit BEN SAID CHU Lyon Sud Service d Allergologie et Immunologie Clinique Centre de compétence sur les dermatoses bulleuses toxiques de la région Rhône-Alpes-Auvergne(CCR2A) Pr F. BERARD/Pr JF. NICOLAS 1

2 Tests cutanés et toxidermie Maladie/Etudes Wolkenstein 1996 Barbaud 2013 CCR2A 2013 Santiago 2009 DRESS? 46/72(64%) 42/73(58%) 18/56(32%) Allopurinol 0 AGEP 7/14(50%) 26/45(57%) 6/10(60%) NF NF MPE 6/23 (26%)? 8/13(61%) NF NF SJS TEN 2/22(9%) 4/17(23%) 7/26(23%) NF 60% Multipos 24% 14% Nous confirmons -la bonne valeur prédictive positive des tests au cours des DRESS, MPE or AGEP la mauvaise VPP dans les SJS EPF DIGAL -La valeur negative des tests n est pas connue mais semble imparfaite dans les DRESS -Il existe un risque d exantheme maculopapuleux par extension dans les DRESS -la présence de multipostivité des tests dans les DRESS sans présumé de la signification Chung 70% Santiago et al, Contact Derm, 2009 Wolkenstein et al, Contact Derm, 1996 Barbaud et al,bjd, 2013

3 DIAGNOSTIC DE L HYPERSENSIBILITE RETARDEE AUX MEDICAMENTS MANIFESTATIONS CLINIQUES - Toxidermies érythémateuses - DRESS - Lyell, Stevens-Johnson IMPUTABILITE TESTS CUTANES / TESTS IN VITRO? Patch / IDR lecture 48 heures Tests + Tests Hypersensibilité Allergique HSR Hypersensibilité Non Allergique Vrais Négatifs Autres causes 3

4 Méthodes tests in-vitro Test de Transformation Lymphocytaire =TTL Porebski et al, CEA,

5 Introduction Plan TTL Elispot Association Autres 5

6 Méthodes tests in-vitro Test de Transformation Lymphocytaire =TTL Porebski et al, CEA,

7 TTL et Toxidermies La sensibilité du TTL est moyenne Deplus 1-15% de faux positif Manque de spécificité Dépend des maladies Pichler et al, Allergy,

8 TTL et DRESS 3 patients/4 positifs en TTL 4 DRESS lamotrigine Naisbitt et al,jaci,

9 Les tests in vitro (TTL) ont peu de valeur dans l exploration des SJS NET à la lamotrigine Indice + TTL : mesure de la prolifération in vitro des lymphocytes du patient après 72h en présence du médicament Pas de valeur du TTL dans les SJS au LAMICTAL

10 Intérêt de la dose en culture et de trouver le bon allergène Pour obtenir une positivité des TTL lors des SCAR allopurinol il faut utiliser oxypurinol mais à une dose suffisante Yun et al, CEA,

11 Et la bonne population Les tests biologiques sont plus positifs chez les sujets HLAB5801 Yun et al, CEA,

12 TTL Délai par rapport accident aigu Dépend du délai par rapport au début des signes Shiohara et al, Allergy,

13 TTL Délai par rapport accident aigu Une réalisation précoce après la réaction optimise les tests Porebski et al, Pol Arch Med Wewn

14 Maladie / TTL Positif ACUTE Négatif Acute Positif Résolution Négatif Résolution Apres Anti CTL4/PD1 Sjs net 3/23 20/23 7/22 14/22 4/4 dont 2 négatif DRESS 2/18 16/18 4/12 8/12 4/4 dont 2 négatif Utilisation d anticorps anti-costimulateurs ou inhibiteur de l activation lymphocytaire optimise les résultats des tests immunobiologiques 14

15 La déplétion en T reg Fox P3 + optimise le TTL y compris dans les SCARS 15

16 Utilisation de Cellules dendritiques dans les TTL optimise le test

17 Induction of accelerated reactions to amoxicillin by T-cell effector mechanisms. Gómez E1, Blanca-Lopez N, Salas M, Canto G, Campo P, Torres MJ, Mayorga C, Blanca M. 3 patients TPO positif amoxicilline positif en quelques heures Monitoring des LT dans la peau montre une infiltration par des LT CD8 ET CD4 avec homing cutané et marqueurs activations Infiltration des cellules par CD4 et CD8 avec marqueurs activation et expression de granzyme B et granulyzine TTL positif 3/3 Une meilleure sélection des patients via la présence de Cellules T effectrices optimise le TTL Ann Allergy Asthma Immunol Apr;110(4):

18 Mayorga et al, Allergy, 2016

19 Introduction Plan TTL Elispot Association Autres 19

20 Méthodes tests in-vitro Porebski et al, CEA,

21 ELISPOT Exanthème maculo-papuleux Sensibilité 91% Spécificité 95% n=22 EMP avec patch tests positifs Rozieres et al, Allergy,

22 Etude DRESS et ELISPOT Lyon IN VIVO IN VITRO patch-test In vitro restimulation PBMC + drug IFN-g secretion GrB secretion N=44 DRESS >6 mois après résolution -13 Beta-lactamines - 8 Autres antibiotiques - 7 Allopurinol - 16 Autre classe médicamenteuse 22

23 Etude DRESS et ELISPOT Lyon Secretion IFN-g Total PBMCs A a Global analysis b Betalactam antibiotics Elispot Assay IFNg SFC/10 6 PBMCs c W/O Drug With Drug Non betalactam antibiotics IFNg SFC/10 6 PBMCs d W/O Drug Allopurinol With Drug IFNg SFC/10 6 PBMCs IFNg SFC/10 6 PBMCs W/O Drug With Drug W/O Drug With Drug 56% de ELISPOT IFNg positifs/correlation PT /ELISPOT 87% 23

24 Notre expérience ELISPOT IFNg SJS NET Patch test Positif Négatif Total ELISPOT Positif Négatif Total N=14 Bilan allergologique positif dans 4/14=28% 2 Anticonvulsivants/1 AINS/1 Autre Bilan Négatif Allopurinol, ATB, AINS, Autres 3 Elispots sur 14 positif 1 faux négatif des patch tests et 1 pour les ELISPOTS Les ELISPOTS sont utiles dans les SJS NET (dépistage faux négatif en patch test) mais n améliore pas nettement la valeur du bilan allergologique 24

25 Les ELISPOTS sont utiles pour le diagnostic des toxidermies surtout en cas de survenue recente ET la combinaison des cytokines détectées optimisent les tests 25

26 Recovered Patients with Stevens Johson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis Maintain Long-Lived IFN-c and sfasl Memory Response N=8 SJS TEN N= 6MPE Mais incubés 10 jours Sensibilisation active? Efficace dans ces cas Fu et al, PLOS one,

27 43 patients 19 aigus 20 resolution 4 les deux 27

28 ELISPOT est supérieur au TTL pour le diagnostic En phase aigue sensibilité meilleure 28

29 Les ELISPOT peuvent être utile dans les SJS NET N=12 SJS TEN Porebski et al, CEA,

30 Mayorga et al, Allergy, 2016

31 Introduction Plan TTL Elispot Association Autres 31

32 Méthodes tests in-vitro Porebski et al, CEA,

33 L association de plusieurs tests In Vitro augmente la sensibilité du bilan Porebski et al, CEA,

34 Le dosage de multiples cytokines peut être une option ELISA IFNg IL5 IL13 IL2 Sont augmentées dans les allergies 10 patients EMP Lochmatter et al, Allergy,

35 Les tests de secrétions IL5 IFN g Et la détection de granulysine dans les Cellules NK sont supérieurs au TTL Association IL5 IFN g et Granulysine dans CD4 80% de Se Porebski et al, CEA,

36 Recovered Patients with Stevens Johson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis Maintain Long-Lived IFN-c and sfasl Memory Response Le dosage de Fas L est positif dans 6/8 (vs 8/8 ELISPOT IFNg) Le dosage de Fas L n a pas d interet dans les EMP Fu et al, PLOS one,

37 Introduction Plan TTL Elispot Association Autres 37

38 La détection de Granulysine intracellulaire peut être un apport diagnostic Porebski et al, CEA,

39 La détection de Granulysine intracellulaire peut être un apport diagnostic GrZ B>Grl >TTL 39 Porebski et al, Pol Arch Med Wewn. 2015

40 La detection de marqueurs activation ly parait interessante dans les allergies 40

41 CD8+ T cell reactivity to ALP/OXP. James Yun et al. J Immunol 2014;192: Copyright 2014 by The American Association of Immunologists, Inc.

42 42

43 Test de relarguage rapide de l IL6 pourrait etre une alternative rapide dans le diagnostic biologiques 43

44 Utilité des tests génétiques dans le diagnostic des toxidermies dans certaines population et avec certaines médicaments Test rapide en développement Nguyen et al, Pharmacogenomics,

45 Mayorga et al, Allergy, 2016

46 ATTENTION à l interprétation 9/10 patients ont des LT spécifiques de la benzylpenicillines ELISPOT positif IFNg Faux POSITIF? Corrélation clinique+ ++ Pallardy et al, Allergy,

47 Conclusion Il existe des solution pour optimiser les tests comme le TTL Utilité des ELISPOTS en association aux tests cutanés dans les SCARS Avenir prometteur avec notamment la combinaison des tests et de la détection des marqueurs d activation Rôle de la dose à évaluer 47