Frédérique PRIEM Elodie MAZOCKY REANIMATION NEUROCHIRURGIE OUEST

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1 Frédérique PRIEM Elodie MAZOCKY REANIMATION NEUROCHIRURGIE OUEST

2 CAS CLINIQUE Mr D, 49 ans, admis pour prise en charge d un anévrisme de la communicante antérieure, non rompu, asymptomatique, de découverte fortuite. Antécédents : o Médicaux : _ HTA sous bithérapie _ Obésité androïde IMC à 33 _ SASO non appareillé _ Dyslipidémie _ TERRAIN ATOPIQUE +++ o Chirurgicaux : _ Appendicectomie o Intoxication tabagique 30 PA o Intoxication cannabis régulière + cocaïne occasionnelle

3 Histoire de la maladie : _ Agression physique le 31 / 01/ 2011 avec Traumatisme crânien grave sans PCI, Glasgow 9 _ Prise en charge initiale : AGGRAVATION NEUROLOGIQUE nécessitant une intubation en urgence + sédation. TDM cérébrale en urgence : _ pas de lésion hémorragique post traumatique retrouvée, mais DECOUVERTE FORTUITE D UN ANEVRISME DE LA COMMUNICANTE ANTERIEURE THROMBOSE NON ROMPU.

4 Artériographie => Anévrisme thrombosé de 8 mm de l artère communicante antérieure non rompu

5 Pendant son hospitalisation en REANIMATION en CORSE _ Néphropathie tubulo- interstitielle immuno allergique aux béta- lactamines => hémodialyse _ Pneumopathie acquise sous Ventilation Mécanique _ Difficulté de sevrage respiratoire ayant nécessité une trachéotomie DUREE TOTALE D HOSPITALISATION : 1 mois et demi

6 Dans les suites de son hospitalisation : DISCUSSION EN RCP NEUROVASCULAIRE pour Prise en charge thérapeutique de l anévrisme thrombosé, non rompu, de 8 mm de la communicante antérieure, découvert fortuitement, devant la présence de facteurs de risque de rupture ( Tabac, HTA ) et devant le désir du patient de se faire traiter. =>Traitement chirurgical récusé devant le diamètre du collet trop large

7 Décision d EMBOLISATION de l anévrisme après concertation multidisciplinaire

8 Le 25/11/11 : EMBOLISATION ( coil + stents de 2 artères cérébrales antérieures) sous AG Schématisation du Montage intra- vasculaire

9 «PROTOCOLE ANTICOAGULATION POUR TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANEVRISMES INTRACRANIENS ROMPUS» Anticoagulation per- opératoire : Bolus héparine 5000 UI en début de procédure puis relais héparine en IVSE à 2000 UI/h Poursuite de l Anticoagulation en post embolisation selon protocole : Héparinothérapie pendant 48h avec objectif TCA à 2T associé à un traitement par Bi Anti- agrégation plaquettaire ( KARDEGIC 160 mg + PLAVIX 75 mg )

10 q En Post- opératoire immédiat : SUITES POST- OPERATOIRES SIMPLES _ EXTUBATION _ RETOUR conscience normale, non déficitaire, Glasgow 15

11 Le 26/11 (J1) : Aggravation neurologique brutale Coma => Ré- intubation en urgence QUE FAITES- VOUS? 25/11 Embolisation Réveil post- op simple 26/11 Aggravation Neurologique BRUTALE?

12 1) Prise en charge clinique : _ Evaluation neurologique rapide : pupilles?, recherche déficit neurologique? Réflexes? _ Contrôle et protection des voies aériennes supérieures : Intubation en urgence + sédation _ Contrôle hémodynamique _ Contrôle des ACSOS

13 2) Prise en charge paraclinique : _ TDM cérébral en urgence à la recherche d une complication hémorragique? Ischémique par thrombose artérielle ou vasospasme? Recherche hydrocéphalie aigüe associée? _ Bilan biologique avec bilan d hémostase

14 IMAGE TDM du 26/11

15 v COMPTE RENDU TDM cérébral : Hématome intra cérébral volumineux Frontal gauche compressif avec effet de masse. v RESULTAT BIOLOGIE : Pas d anomalies au bilan biologique notamment sur le bilan de coag => ratio TCA 1,09. =)QUELLE EST VOTRE CONDUITE A TENIR EN URGENCE??

16 q 1) APPEL NEUROCHIRURGIEN pour Prise en charge neurochirurgicale en urgence: ú _ Nécessité d évacuation de l hématome ú _ Nécessité de pose de DVE

17 Problématique? 1/ Traitement Endovasculaire à HAUT RISQUE de THROMBOSE ( coil + 2 stents intra- vasculaires),? 2/ Nécessité d une association Anticoagulant + bi Anti- agrégation plaquettaire après concertation, dans ce contexte 3/ mais COMPLICATION HEMORRAGIQUE INTRA CEREBRALE

18 q 2) Prise en charge Médicale : _ Arrêt TEMPORAIRE de l héparine devant la complication hémorragique. _ Antagonisation par PROTAMINE _ Arrêt du traitement anti- agrégant plaquettaire =)Que faites vous,dans les suites POST OPERATOIRES immédiates, compte tenu du RISQUE DE THROMBOSE intra- stent élevé et du RISQUE DE RECIDIVE HEMORRAGIQUE??

19 v Réponse A : pas de reprise du traitement (anticoagulant + anti- agrégant plaquettaire) v Réponse B : reprise du traitement anticoagulant SEUL à dose préventive/isocoagulante v Réponse C : reprise du traitement anticoagulant SEUL à dose curative / hypocoagulante v Réponse D: reprise traitement Anti- agrégant plaquettaire SEUL v Réponse E : reprise de l association Anticoagulant + Anti- agrégant plaquettaire

20 Après concertation multidisciplinaire entre neuroradiologue / neurochirurgien / réanimateur = Décision de Réintroduction du traitement anticoagulant SEUL par HEPARINE avec pour objectif un TCA à 1,5 T au début puis à 2 T Pas de reprise des Anti- agrégants dans l immédiat.

21 TDM cérébrale de contrôle post- op immédiat : _ Absence d hématome intra cérébral _ AngioTDM : les 2 artères cérébrales antérieures bien perméables

22 Le 28/11 ( J2) : diminution de la sédation pour évaluation neurologique Le 30/11 ( J4) : Absence de réveil => TDM et EEG.

23 TDM du 30/11

24 Résultat TDM cérébrale: Signes d Ischémie sur la partie distale de l artère cérébrale antérieure gauche Flux conservés dans les stents Pas de récidive hémorragique Résultats EEG : => Tracé de souffrance cérébrale diffuse. Absence d activité paroxystique. =) DECISION COLLEGIALE de MAINTIEN DE L ANTICOAGULATION par HEPARINOTHERAPIE sans recours aux Anti- agrégants plaquettaires dans l immédiat et nouveau contrôle scannographique à 48h

25 Le 02/12 (J6) : _ Absence de réveil, Glasgow 3. _ Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique avec SDRA. _Toujours sous Héparinothérapie avec cible TCA à 2 Témoin.

26 TDM du 02/12 => Stabilité des lésions, pas de récidive hémorragique, DVE en position intra- ventriculaire

27 25/11 Embolisation Héparine + Association ASPIRINE+ PLAVIX 26/11 Complication hémorragique Prise en charge chirurgicale et médicale avec Arrêt héparine + Antiagrégants Antagonisation de l héparine REPRISE HEPARINE à 1,5 Témoin seule puis à 2 Témoin 30/11 Complication Ischémique par vasospasme MAINTIEN HEPARINOTHERAPIE 02/12 Pas de récidive hémorragique Pas de nouvelle lésion Ischémique?

28 Décision collégiale =) arrêt de l héparine avec relais par ASPIRINE 250 mg IV

29 Le 08/12 : retrait DVE. Problème de fuite de LCR au niveau de sa cicatrice de craniotomie dans un contexte fébrile Depuis, Pas de récidive hémorragique ni ischémique sous ASPIRINE 250 mg Stabilité des lésions cérébrales au TDM Etat neurologique actuel : GLASGOW 9 Méningite Nosocomiale à Enterococcus Faecalis traitée par Vancomycine+Bactrim, rendant difficile d estimer l état neurologique du patient et d estimer les séquelles neurologiques liées aux complications du traitement anticoagulant/ anti- agrégant plaquettaire

30 Question subsistante Pas de PROTOCOLE clairement défini sur le traitement médical post embolisation avec mise en place de STENT INTRA VASCULAIRE, NI sur la stratégie thérapeutique à adopter face aux complications hémorragiques et/ou ischémiques. Choix thérapeutique en fonction de la balance BENEFICE/RISQUE après concertation collégiale.