INDICATION DE LA BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE AU LIT DU PATIENT EN REANIMATION

Transcription

1 INDICATION DE LA BIOPSIE PULMONAIRE CHIRURGICALE AU LIT DU PATIENT EN REANIMATION ALOPH VALERIE (Bordeaux ) DESC REANIMATION TOULOUSE

2 INTRODUCTION SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE ( SDRA) d éd étiologies hétérogenes (d origine pulmonaire ou extrapulmonaire ) avec une évolution rapide et de morbimortalité importante Le diagnostic étiologique des infiltrats pulmonaires bilatéraux sur l l imagerie chez le patient de réanimation reste un problème quotidien Plusieurs phases sur le plan histologique avec notamment la fibrose pulmonaire

3 TECHNIQUES DE BIOPSIE PULMONAIRE Transpariétales Transbronchiques par fibroscopie Sous thoracoscopie Biopsies chirurgicales : Thoracoscopie videoassistée :nécessit cessité d une intubation sélective Thoracotomie ou «à ciel ouvert «

4 Thoracotomie : Chez le patient de réanimation r la technique la plus réalisable r

5 INDICATION CHEZ LE PATIENT DE REANIMATION Dégager une étiologie potentiellement curable quand examens moins invasifs non contributifs Mettre en évidence des signes de fibroprolifération ration pour débuter d une corticothérapie rapie qui améliorerait la survie Meduri GU and all : effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome ;JAMA 1998 L PAPAZIAN AND ALL :Réanimation 13 (2004)

6 «Open lung biopsy in patients with Acute Respiratory Distress Syndrom «L Papazian et coll.anesthesiology ;1998;88: Objectif :évaluer: la survie etl indication de la biopsie chez le patient ventilé en SDRA réfractaire r Biopsie quand LBA non contributif après s + de 5 jours de SDRA Etude prospective de 1993 à SDRA 36 Biopsiés 36 Patients inclus: 3 :polytraumatisés 15 : chirurgies 18 :causes médicales m (13 pulmonaires et 5 extrapulmonaires )

7 «Open lung biopsy in patients with Acute Respiratory Distress Syndrom «Durée e de ventilation avant:14 j PEP : 5 cm H20 Biopsie après s 10 j de SDRA 21/36 : sous NO PaO2/FiO2 < 150 mmhg ( 30 ) Ensemble des prélèvements négatifs n 72 H avant 23/ 36 Patients sous antibiothérapie APS = 65 +/- 25

8 «Open lung biopsy in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome 36 BIOPSIES 36/36 :lésions présentes 15 fibroses (41 %) 18 pneumopathies à CMV Complications : Pas en peropératoire ratoire 1 pneumothorax 1 hémothorax h 5 bullage persistant de drains Changement de traitement :34/36 CI Corticoides chez 9/15 fibroses + CMV 6/15 fibrose traitée e par CT :4 survies 18 Patients survivront DC surtout lié : 72 %: multiple défaillance d d d organe 11 %:défaillance cardiaque 17 % :étio: pulmonaire

9 «A contributive contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS» L.Papazian et coll :Critical Care Med 2007.vol. 35,march Etude prospective de 1996 à 2003 Objectif :déterminer l intl intérêt de la biopsie pulmonaire et l influence l sur pronostic du SDRA Biopsie si SDRA > 5 jours d évolution avec absence de prélèvements positifs Population de 100 patients (4 Immunodéprim primés s ) 100 biopsies

10 «A contributive contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS» Caractéristiques ristiques des patients : 33/100 femmes Age =58 +/- 16 ans APS (admission ) = 56 +/- 21 Durée e de ventilation moyenne = 11 J 34 sous NO PaO2 /FiO2 <120 mmhg Complications mécaniques:10 m /100 ( 2 pneumothorax;8 bullages persistants ) Facteur favorisant :ventilation /min peropératoire ratoire (p<0.02)

11 «A contributive contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS» 30 Biopsies + CMV 3 + Herpes virus 4 Tuberculose Changement de traitement avec ajout =78 patients :biopsie contributive Mortalité globale à J 28 = 45 % (avec biopsie + ) SURVIE à 67 % chez patients avec une biopsie contributive contre 14 %

12 «A contributive contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS»

13 «The utility of open lung biopsy in patients requiring mechanical ventilation» Flabouris et coll.chest ; Mars 1999 Etude rétrospective :24 patients ventilés s avec syndrome intersticiel bilatéral Tous sous antibiotiques avant 17 Immunodéprim primés Indication de la biopsie : Faire un diagnostic Débuter un traitement spécifique Améliorer le pronostic

14 «The utility of open lung biopsy in patients requiring mechanical ventilation» Complications : Per opératoire : 5/24 (hypoxie,hypotension avec mise sous amines ) Post opératoire : 17 % (bullage persistant, choc hémorragique, pneumothorax) Résultats : 46 % diagnostic étiologique 46 % lésions l aspécifiques 2» normales «75 % (18): changement de ttt 39 % de survie Mortalité du geste : 8,4 %

15 «The role of open lung biopsy in ARDS» Patel. R et coll ;CHEST 2004,jan 57 inclus (51 par thoracotomie) 1/3 immunodéprim primés 34 /57 Changement de ttt après s biopsie Complications :22 /57 1 décès d s sur hypotension Hémothorax (2) Fuite d air (12 ) 47 % Survie Principales pathologies retrouvées: es: Infection : 8 BOOP : 5 Hémorragie alvéolaire : 5 Lymphome : 2 Oedeme pulmonaire :1

16 «Mechanical ventilation and air links after lung biopsy for ARDS» M.CHO et coll ;Ann Thorac Surg 2006 ;82:261-7 ETUDE SUR 12 ANS Complication la plus fréquente = bullage persistant Incidence de 3 à 22 % Rôle dans augmentation de la durée e de ventilation 53 patients Principal facteur : pression des voies respiratoires de pointe préop opératoire : Avec fuite (16 ) :P =43,6 +/-13.9 cm H2O Sans (37 ) :P =32.6 +/ cm H2O

17 CONCLUSION Bénéfice / risque??? Nombreuses études BENEFICES : Apporter un diagnostic Corticothérapie rapie pour la fibroprolifération ration Diminuer la morbimortalité du SDRA Dernière re étude :équipe: entrainée (Papazian et coll):biopsie contributive dans 78 % Patients avec mortalité de 45 %

18 Risques : Mortalité liée à la technique Complications augmentant la durée e de ventilation Population ciblée Contre- indications au départd Remise en cause de la corticotherapie (Steinberg et coll ;NEJM 2006 ):pas de bénefice sur mortalité Place du procollagene 3 comme marqueur de la phase de fibroprolifération ration dans liquide alvéolaire

19 CONCLUSION