Diabète gestationnel. Peut-on améliorer les recommandations (françaises) concernant le dépistage?

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1 Diabète gestationnel Peut-on améliorer les recommandations (françaises) concernant le dépistage? Pr Emmanuel Cosson Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Jean Verdier - Bondy

2 Emmanuel Cosson Déclaration publique d intérêts Participation financière dans le capital d une entreprise : néant Liens durables et permanents : néant Investigateur principal ou coordinateur (essai clinique promus par l industrie pharmaceutique) : néant Co-investigateur (essai clinique par industrie pharmaceutique) : néant Activités de conseils : Janssen, Lifescan, Novartis, Novo-Nordisk, Roche diagnostics Congrès et conférences / invitations en tant qu intervenant : Astra-Zeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, Janssen, Lifescan, Lilly, Merck-Sereno, Novartis, Novo-Nordisk, Roche diagnostics, Sanofi, Takeda, Vitalaire Congrès et conférences / invitations en tant qu auditeur : toute industrie pharmaceutique Aide financière dans le cadre de travaux de recherche : Astra-Zeneca, BMS, Lilly, Novo-Nordisk, Roche diagnostics

3 Début de grossesse GAJ seule GAJ DG 0,92 g/l SA Charge 75g GAJ G1h G2h DG ( 1 critère) 0,92 g/l 1,80 g/l 1,53 g/l FDR IMC25 Age35 ATCDfamDIA B ATCD-DG ATCD-macrosome Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Diabetes & Metabolism 2010

4 Comment améliorer les recommandations? Après 24 SA : Dépistage systématique Augmenter les seuils diagnostiques Garder la définition du diabète avéré En début de grossesse : Elargir le dépistage sélectif Augmenter les seuils diagnostiques Confirmer le diagnostic Garder la définition du diabète avéré

5 Début de grossesse GAJ seule GAJ DG 0,92 g/l DT2 1,26 g/l SA Charge 75g GAJ G1h G2h DG ( 1 critère) 0,92 g/l 1,80 g/l 1,53 g/l DT2 1,26 g/l 2,00 g/l Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Diabetes & Metabolism 2010

6 Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète

7 Mortalité périnatale Mortalité périnatale / X T Cundy. Diabet Med 2000

8 Comment améliorer les recommandations? Après 24 SA : Dépistage systématique Changer les critères

9 Prévalence macrosomie (%) Charge 75g GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l Complications +75% GAJ G1h G2h Catégorie glycémique Metzer et al. New Engl J Med 2008 : 1991

10 Charge 75g GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l

11 Charge 75g GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l DG x 2-3 Pas de preuve d efficacité thérapeutique avec ces critères

12 Objectifs glycémiques : études interventionnelles Objectifs glycémiques Critère principal Objectifs secondaires Etude ACHOIS GAJ 1,00 g/l GPP 1,26 g/l Critère composite* : RR 0,33 [0,14-0,75], p<0,01 Hospitalisation du nouveau né : 1,13 [1,03-1,23], p<0,05 Décès néonatal, dystocie des épaules, ictère, césarienne : NS Macrosomie fœtale 0,47 [0,34-0,64], p<0,05 Prééclampsie 0,70 [0,51-0,95], p<0,05 Hypoglycémie, convulsions néonatales, détresse respiratoire : NS Etude NICHD GAJ 0,95 g/l GPP 1,20 g/l Critère composite : RR 0,87 [0,72-1,07], NS Macrosomie fœtale 0,41 [0,26-0,66], p<0.01 Césarienne 0,79 [0,64-0,99], p<0,05 Dystocie des épaules 0,37 [0,14-0,97], p<0,05 Prééclampsie 0,46 [0,22-0,97], p<0,05 Prématurité, hospitalisation du nouveau né, détresse respiratoire : NS *critère composite : décès, dystocie des épaules, fracture osseuse critère composite : hypoglycémie et/ou hyperbilirubinémie et/ou C peptide élevé au sang du cordon et/ou décès et/ou traumatisme à la naissance Crowther et al. NEJM 2005:2477 Landon et al. NEJM 2009:1339

13 Patients à moindre risque que dans les études interventionnelles Etude ACHOIS Etude NICHD IADPSG Etape 1 O Sullivan 1,40 g/l ou FDR Pas d antécédent de DG Etape 2 GAJ 1,40 g/l COG 75g (1 critère) G2h 1,40-2,00 g/l Etape 1 O Sullivan 1,35-2,00 g/l Etape 2 GAJ < 0,95 g/l COG 100g (2-3 critères) G1h 1,80 g/l G2h 1,55 g/l G3h 1,40 g/l Etape unique GAJ 0,92 g/l COG 75g (1 critère) G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l

14 Comparaison des glycémies à l inclusion Etudes randomisées contrôlées IADPSG

15 Prendre en charge les femmes les plus à risque IMC25 Option 1 Dépistage seulement les femmes avec FDR Age35 FDR ATCDfamDIA B ATCD-DG ATCD-macrosome

16 Evénements (%) Valeur pronostique des FDR LGA ou prééclampsie ou dystocie des épaules Femmes DG sans FDR Mauvais pronostic 20% 16,7% 18,2% 11,1% 8,8% 10% 0% DG- DG- DG DG FDR- FDR FDR- FDR n=6860 n=9205 n=940 n=1770 Cosson et al. Diabetes Care 2013:598

17 Les femmes avec DG même sans FDR ont un mauvais pronostic Cosson et al. Diabetes Care 2013:598 Arcidiacono et al. EASD 2013 (P-1281) Avalos et al. Diabetes Care 2013:3040

18 Résultats suivant l origine géographique

19 Cosson et al. J Clin Endocrinol Metab 2014 Résultats suivant l origine géographique Critère composite : -poids de naissance ou dystocie - ou pré-éclampsie (%) No GDM, RF GDM, RF No GDM, no RF GDM, no RF RF No RF Overall effect (p) TOTAL EUROPE AFRIQUE DU NORD AFRIQUE NOIRE DOM TOM INDE PAKISTAN < < < <0.01 <0.05 <0.01 NS ASIE

20 En Algérie aussi, préférer un dépistage systématique? ORAN : 1680 femmes dépistées 330 avec diabète gestationnel : 19,6% 84,2% avec facteurs de risque - ¾ des DG en surpoids - ½ avec ATCD de DG PRONOSTIC DG avec FDR DG sans FDR p Macrosomie 15,6% 7,3% 0,04 Prématurité 16,6% 13,3% NS Césarienne 37,6% 32,0% NS Prééclampsie 0,3% 6,2% NS Insulinothérapie 63% 49% NS M Bachaoui-Bousahba, Fayad, M Belhadj - EASD 2014

21 Prendre en charge les femmes les plus à risque Option 1 : Dépistage seulement chez les femmes avec FDR Option 2 : Changement des critères diagnostiques

22 Prévalence macrosomie (%) Charge 75g GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l Charge 75g GAJ 0,95 g/l G1h 1,91 g/l G2h 1,62 g/l +75% +100% GAJ G1h G2h Catégorie glycémique Metzer et al. New Engl J Med 2008 : 1991

23 + 25% risque de complications Charge 75g GAJ 0,92 g/l G1h 1,80 g/l G2h 1,53 g/l GAJ G1h G2h 0,95 g/l 1,91 g/l 1,62 g/l 17,8% 10,5% - 41% Diabète gestationnel

24 Pertinence clinique Charge 75g Objectif glycémique à jeun GAJ G1h G2h 0,95 g/l 1,91 g/l 1,62 g/l Proche de glycémie 2 heures de ACHOIS

25 Comparaison des glycémies à l inclusion Etudes randomisées contrôlées IADPSG

26 Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète DG GAJ mg/dl G1h 191 mg/dl G2h mg/dl

27 Comment améliorer les recommandations? Après 24 SA : Dépistage systématique Changer les critères Garder la définition du diabète avéré En début de grossesse :

28 Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète Prédiabète DG précoce DG Métabolisme Glucidique normal GAJ normale GAJ mg/dl G1h 191 mg/dl G2h mg/dl

29 Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel 24 SA Comparaison de DG précoces et tardifs (24-28 SA) En cas de DG précoces, plus de - hydramnios 12,7 vs 2,7% - anomalies fœtales 3,2 vs 0% -accouchement prématuré 11,8 vs 5,5% Bartha JL, Am J Obstet Gynecol 2000 Prédiabète DG précoce DG Métabolisme Glucidique normal GAJ normale

30 Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète Prédiabète DG précoce Prédiabète Diabète Diabète DG Métabolisme Glucidique normal GAJ normale GAJ mg/dl G1h 191 mg/dl G2h mg/dl Normal Prédiabète

31 Il faut remettre en cause les recommandations Après 24 SA : Dépistage systématique Changer les critères Garder la définition du diabète avéré En début de grossesse : Garder la définition du diabète avéré Elargir le dépistage sélectif Changer les critères, et confirmer le diagnostic

32 Début de grossesse : 1- Elargir le dépistage sélectif Pendant la grossesse En dehors de la grossesse FDR IMC25 Age35 ATCDfamDIAB ATCD-DG ATCD-macrosome Sujet de plus de 45 ans avec : -origine non caucasienne et/ou migrant -un ou des marqueurs du Sd métabolique : -IMC -HTA -Dyslipidémie -TT - antécédents : diabète familial (1 er degré), DG ou enfant macrosome, diabète temporairement induit

33 Début de grossesse : 2- Changer les critères Cohérence : seuil 0,95 g/l 0.83 g/l Répartition des GAJ en début de grossesse 25% avec 0,92 g/l ou plus TROP si seuil 0,92!!! DIEP. Metabolism 1998

34 Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète DG précoce Prédiabète GAJ mg/dl Prédiabète Diabète Diabète DG Métabolisme Glucidique normal GAJ <95 mg/dl GAJ mg/dl G1h 191 mg/dl G2h mg/dl Normal Prédiabète

35 Début de grossesse : 3- Confirmer le diagnostic

36 Début de grossesse Début de grossesse : 3- Confirmer le diagnostic Dépistage du DG: correspondance début et après 24 SA Italie, 738 femmes dépistées à partir de 24 SA GAJ en début de grossesse récupérée a posteriori GAJ < 0,92 g/l SA n=685 (92,8%) Sans DG n=29 (55%) GAJ 0,92 g/l DG n=24 (45%) n=53 (11,9%) Corrado et al. Diabetes Metab 2012:458

37 Statut glycémique inconnu avant la grossesse Grossesse Post partum immédiat Suivi annuel Diabète avéré 24 SA GAJ 126 mg/dl Diabète A confirmer GAJ 126 mg/dl x 2 G2h 200 mg/dl HbA1c 6.5% Diabète DG précoce Prédiabète GAJ mg/dl A confirmer GAJ mg/dl Prédiabète Diabète Diabète DG Métabolisme Glucidique normal GAJ <95 mg/dl GAJ mg/dl G1h 191 mg/dl G2h mg/dl Normal Prédiabète

38 Comment améliorer les recommandations? Après 24 SA : Dépistage systématique Augmenter les seuils diagnostiques Garder la définition du diabète avéré En début de grossesse : Elargir le dépistage sélectif Augmenter les seuils diagnostiques Confirmer le diagnostic Garder la définition du diabète avéré

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40 Début de grossesse GAJ seule GAJ DG 0,92 g/l SA Charge 75g GAJ G1h G2h DG ( 1 critère) 0,92 g/l 1,80 g/l 1,53 g/l FDR IMC25 Age35 ATCDfamDIA B ATCD-DG ATCD-macrosome Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Diabetes & Metabolism 2010