Séminaire CDC TDTE Saison Quelle assurance santé face au vieillissement? Mercredi 15 janvier 2014

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1 Séminaire CDC TDTE Saison Quelle assurance santé face au vieillissement? Mercredi 15 janvier 2014 Intervenant : - Jérôme Wittwer (Université de Bordeaux) Discutants : - Guillaume Sarkozy (Délégué général de Malakoff Mederic) - Jean Martin Cohen-Solal (Délégué général de la Mutualité française) Les complémentaires santé, comme l a reconnu l ANI, jouent un rôle indispensable pour l accès aux soins et pour régler, en partie, les restes à charge. C est là, prendre acte des limites du régime obligatoire dont le déficit devrait encore se creuser dans les années qui viennent. Mais cet accord fait l impasse sur une partie non négligeable de la population, soit les jeunes, les chômeurs de plus d un an et les jeunes retraités. Quelles solutions trouver pour que les complémentaires, par leurs tarifs, ne contribuent pas à l accroissement des inégalités devant ce bien qu est la santé? Jérôme Wittwer : En France, les dépenses de santé font l objet de travaux depuis 20 ans, dont les conclusions sont convergentes. Si l on prend celles du HCAAM de 2010, force est de constater que les dépenses des plus âgés pèsent relativement peu en fonction des tranches d âges à l horizon de 30 ans. En sachant que les plus de 60 ans représentent 1/3 de la population en 2050, au lieu de 20% aujourd hui, et qu ils consomment deux fois plus, l impact annuel du strict effet démographique est de l ordre de 0,6 points, de 1% en général. Un chiffre modéré au regard de l évolution des dépenses de santé des 30 dernières années (de 3 à 4% par an) et d un taux de croissance espéré de 1,5%. L impact du vieillissement est donc a priori absorbable. Il semble qu il n y ait pas de conséquences majeures si l on prend, en effet, un scénario médian qui est celui d 1 point de croissance annuel. Ce qui, en revanche, est plus inquiétant relève de la modification des pratiques de soins, du progrès technologique qui va dans le sens d une hausse des dépenses pour les personnes au-delà de 70 ans. Un second point : la distribution des restes à charges qui sont à mettre au compte des assurances complémentaires (après régime obligatoire) montre une augmentation à partir de 60 ans. Une augmentation tempérée qui s explique pour deux raisons : la part des dépenses à l hôpital augmente avec l âge, le taux de remboursement pris en charge par l assurance obligatoire restant élevé ; d autre part, plus les personnes vieillissent, plus elles sont couvertes par les ALD (Affections longue durée). Or la courbe de ces ALD augmente très vite, celle-ci

2 devenant une couverture quasi systématique en fin de vie, soit une façon de compenser les dépenses de santé en termes de restes à charge. L impact du vieillissement, toute chose étant égale par ailleurs, devrait induire une augmentation du taux de couverture. Mais l assurance maladie ne peut répondre, en termes de «soutenabilité», à cette «fuite en avant». On peut donc s attendre à une correction de cette couverture pour les personnes âgées. La part des RAC des personnes âgées devrait augmenter par rapport à celle des jeunes. Les implications possibles sont une hausse des primes des complémentaires santé pour les plus âgés, plus rapide que les primes moyennes, indépendamment du taux de couverture par l assurance obligatoire. Et ce, pour une raison majeure, à savoir la déformation des profils individuels des dépenses de santé par âge. L autre risque, plus spéculatif, est de connaître, pour les plus âgés, l impossibilité croissante à se couvrir. La rupture que constitue le passage à la retraite des seniors peut se traduire par une difficulté à se couvrir, difficulté liée à la limite d âge et à l augmentation des primes. Ceci représente un risque croissant dans la population. Pour le contenir, il serait nécessaire d encadrer la hausse des dépenses de santé et, donc, de mieux prendre en charge les affections chroniques, ce qu on appelle la pertinence des soins. Des progrès sont possibles en termes d hospitalisation et de prescriptions médicamenteuses au regard des autres pays européens. Et, soulignée par les épidémiologistes, une prévention précoce permettrait le mourir en bonne santé, soit retarder les incapacités, la maladie grave. Le contrat d accès aux soins, développé par l assurance maladie, va dans ce sens comme les parcours prônés par les agences régionales de santé. Pour l assurance complémentaire maladie, les primes augmentant, et la concurrence avec, vont avoir un rôle de premier plan, en particulier sur la prévention. Un bémol : la rupture liée au passage à la retraite, qui n encourage pas la prévention. C est donc une raison de plus d évoquer le fait «de forcer la mutualisation intergénérationnelle», via l assurance maladie obligatoire pour les plus âgés. Des organismes complémentaires ont élaboré, comme au Japon, des options viagères, garantissant une évolution modérée sur l ensemble du cycle de vie de la prime avec l âge, ce qui suppose un suivi à long terme, C est un vrai souci en France. Il n est pas sûr que le volet complémentaire de l ANI permette de résoudre le problème de la rupture que constitue le passage à la retraite. Jean Martin Cohen-Solal : L ANI ne résout pas ce problème de fond que constituent les trois millions de personnes qui n ont pas de complémentaires santé, soit des jeunes, des chômeurs de plus d un an et des nouveaux retraités. Or, les complémentaires santé sont indispensables pour accéder aux soins. L ANI n est donc qu une réponse partielle, ne concernant que les contrats collectifs, soit personnes. Trois opérateurs sont en lice: les assureurs avec 27% du marché, les institutions de prévoyance avec 17% et les mutuelles avec 56%. En ce qui concerne les contrats collectifs, les institutions de prévoyance représentent 40% du marché, les mutuelles, 38%, les compagnies d assurance, les 22% restants. Tous les opérateurs sont dans l obligation de répondre aux appels d offre dans le cadre des accords de branche.

3 Le reste à charge et l accès aux soins sont devenus aujourd hui deux véritables points noirs. Pour la majorité des Français, le taux d effort pour accéder à une complémentaire santé, quel que soit l âge, a atteint son maximum. Le coût de celle-ci augmente en fonction de trois facteurs : l évolution des dépenses de santé, d une part. Les dépenses de l assurance maladie ont doublé en 10 ans (de 90 à 180 milliards), tout comme les dépenses des complémentaires, dépenses liées plus au progrès technique qu au vieillissement. Deuxième facteur : les transferts de l assurance obligatoire vers les complémentaires. Enfin, dernier facteur : les taxes, passées en quelques années de 1,25 à 13, 27%, taxes servant à financer à 99% le fonds CMU. Le coût d une complémentaire devient pour certains inaccessible. Comment maîtriser les prestations pour que la complémentaire reste accessible au plus grand nombre? C est là, aborder le vrai sujet qu est le taux d effort. C est maîtriser les dépenses là où l assurance maladie rembourse peu, ou pas, comme c est le cas pour les dépassements d honoraires, le forfait hospitalier (c est là où l augmentation est la plus forte), l optique ou le dentaire. La solution à retenir est de construire des réseaux destinés à maîtriser les tarifs et à permettre l accès aux soins. Cette démarche doit s accompagner d une pratique de la prévention, soit une prise en charge globale du bien vieillir. C est repenser le système autour du parcours de santé du patient quel que soit l âge, même si la prise en charge de l autonomie reste le point le plus aigu. Mais cette démarche du bien soigner, avec ou sans pathologie, s applique à tous les âges de la vie. Les mutuelles ont, là, un rôle majeur à jouer car elles proposent, via 2500 établissements mutualistes, une offre de santé et de services innovante dans des secteurs où elle est quasi inexistante, à des tarifs acceptables par les assurés comme par leurs complémentaires. Permettre l accès aux soins est un enjeu fondamental. Le passage à la retraite représente une baisse de revenus alors que le coût d accès à la santé croît tout comme les besoins. Une situation inverse par rapport à la période passée dans monde du travail. C est donc un sujet qui relève du politique. D autre part, l augmentation des primes est très différente selon les organismes. Pour les mutuelles, 75% des contrats individuels croissent moins vite en parallèle avec l âge, ce qui souligne le caractère solidaire du monde non lucratif, contre 85% des contrats des assureurs qui augmentent plus vite que l âge. Pour ces derniers, c est une façon de choisir leurs portefeuilles, malgré l interdiction de faire des sélections en fonction de l âge. En conclusion, il faut prendre en compte la démarche intergénérationnelle pour permettre une vraie mutualisation. Guillaume Sarkozy : Posons quelques chiffres. Les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB. L assurance maladie obligatoire va voir son déficit passer de 7,7 milliards d euros en 2013 à 15 milliards en Une augmentation qu il faudra financer, soit par les cotisations (ce qui semble impossible), soit par la baisse les prestations, soit par les transferts. Si on divise les 15 milliards par ces trois postes, cela représente 5 milliards de transferts vers les complémentaires.

4 Sur la question de l âge, les mutuelles doivent faire face à la concurrence. Proposer un tarif unique, comme c était auparavant le cas, serait se mettre dans un cercle vicieux infernal. Trop cher pour les jeunes, ce tarif attirent les plus âgés, ce qui augmente la moyenne d âge des adhérents des mutuelles, mais aussi leurs coûts et, par voie de conséquences, leurs tarifs. La concurrence oblige les mutuelles, faute de dispositions législatives, à s adapter avec, par exemple, un tarif 100 jusqu à 64, 113 à 69 ans, 131 à 74 ans et 167 à 85 ans. Ces coûts intègrent une mutualisation, une mutualisation intergénérationnelle dans la mesure où des provisions pour risques croissants sont constituées pour éviter, dans 10 ans, d élever par trop les primes. Mais cela n est possible que si une loi impose cette mutualisation, sauf aux mutuelles à sortir du marché. Les partenaires sociaux, dans le cadre de l ANI, ne se sont pas préoccupés des retraités. Or, la différence du coût moyen entre un actif et un retraité est de 4 points. En effet, la cotisation «actif individuelle» moyenne est de 650 euros dont la moitié est prise en charge par l employeur. Soit entre trois et quatre fois moins que le prix moyen pour un retraité, la complémentaire représentant pour lui de 6 à 10% de son revenu. Or, malgré ces coûts, la puissance publique ne traite pas la prévoyance des retraités. Sur les évolutions il y a la médecine dite prédictive comme l analyse génétique qui nous vient des Etats-Unis. Il y a aussi la médecine dite préventive qui n est pas financée. Dans le cas d un contrat individuel, cela relève de la santé publique, de la subvention, car il n y aucun retour sur investissement. Les mutuelles ne peuvent donc le faire qu à la marge, contrairement à la CNAM. Concernant les contrats collectifs, avec les entreprises, le retour sur investissement existe car les salariés sont moins malades, ce qui réduit les indemnités journalières, sont moins sujets à l absentéisme, ce qui améliore la productivité de l entreprise. Troisième source de financement : la mutualisation au sein de l entreprise, ce qui revient à trouver des financements pour les plus faibles. La révolution de l ANI est là : créer une capacité de retour sur investissement dans le dépistage. C est un nouveau modèle économique. Les réseaux de soins représentent une solution, même si la pression des médecins et des professionnels de santé au Parlement fait obstruction à leur autorisation légale. Il est aussi nécessaire de remettre en cause, ou de redéfinir, la médecine libérale, lutter contre cette forme de fraude que représentent certains dépassements d honoraires. Enfin, il faut organiser le parcours de soins, ce que les mutuelles peuvent faire tout en donnant une garantie, une marque. Le champ qui s ouvre est immense. Mais il faut que notre métier concilie une forte valeur ajoutée sociale à valeur ajoutée économique qui ne soit pas nulle. Questions Un premier intervenant souligne que les mutuelles, face au monopole, offrent un choix. Si l on entend dire que l assurance maladie peut rembourser à 100%, elle ne l a jamais fait, un ticket modérateur ayant toujours été proposé par les complémentaire. Le second point abordé porte sur la relation entre contrat collectif et contrat individuel, et le rôle de l entreprise. C est ainsi qu il est facile de mener des programmes de prévention efficaces sur une population active, plutôt plus jeune et ayant un revenu. Mais, du coup, c est oublier le reste de la population. Tout semble avantager les «insiders», les contrats collectifs ayant des

5 avantages sociaux et fiscaux très importants que n ont pas les contrats individuels. Or l idée même de la mutualité, c est de mettre ensemble des personnes pour faire face à des problèmes de santé. Il faut donc étendre à l ensemble de la population la prise en charge du parcours de santé Un deuxième intervenant pose la question de savoir si nous ne sommes pas entré dans une période d incertitude stratégique qui remet en cause la structuration des complémentaires santé. D autre part, l existence de la CMU, ce qui a mis en porte-à-faux ceux qui détenaient des complémentaires bas de gamme. D autre part, l assurance complémentaire, au fil du temps, apparaît comme un facteur d inégalités et de déstabilisation du régime obligatoire et de la maîtrise des soins. La concurrence que se livrent les différents acteurs conduit à une articulation contreproductive entre l assurance complémentaire et l assurance de base. Une troisième intervention porte sur le rôle des complémentaires par rapport à l organisation de l offre de soin. C est un débat fondamental et non strictement financier. L assurance maladie recouvre un système monopolistique et un système de soins qui, lui, est éparpillé. Comment mieux articuler la dépense qui ne peut être aveugle, mais qui maîtrise et intervient sur la réorganisation de l offre de soins? S il y a un rôle des complémentaires dans l organisation de l offre, c est, au-delà du fait d être des acteurs assurantiel, d être aussi un acteur dans l organisation du système. Comment, dès lors, mieux penser leur articulation avec le régime général. Le dernier intervenant pose la question du coût de l assurance pour les personnes âgées et de leur accès aux soins. Avec les taux d effort présentés, il est fort probable que l on aille vers une rupture de modèle. D autre part, dans le cadre de la loi Evin, il y avait l idée d une articulation de l assurance entre l assurance des actifs et l assurance pour les retraités avec une contrainte de limitation des ratios de cotisation à 1,50. Tous les partenaires semblent s être concertés pour édulcorer cet article de la loi Evin, soit un financement via l entreprise.