LITHIASE BILIAIRE. Docteur Cédric Bornes. Médecin généraliste Service de médecine somatique EPS Maison Blanche

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1 LITHIASE BILIAIRE Docteur Cédric Bornes Médecin généraliste Service de médecine somatique EPS Maison Blanche IFITS

2 Rappels anatomiques Anatomie des voies biliaires Foie Vésicule bilaire Canal cystique Canal cholédoque (ou canal biliaire commun) Canal hépatique droit et gauche Canal hépatique commun Pancréas Canal pancréatique Duodénum 2

3 Définition Lithiase biliaire : - Présence d un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire. 3

4 Définition Calculs pigmentaires Calculs cholestéroliques 4

5 Définition Rôle de la vésicule biliaire : - La bile sécrétée par le foie est concentrée dans la vésicule biliaire durant les périodes de jeûne. - En période post-prandiale, elle est évacuée dans le duodénum. - La bile favorise la digestion et l absorption des lipides et des vitamines liposolubles. Principaux constituants de la bile : - L eau - Le cholestérol - Les phospholipides - Les sels biliaires 5

6 Epidémiologie - La lithiase vésiculaire est une affection fréquente en France (15% de la population adulte). - Dans les pays occidentaux 80% des calculs biliaires sont cholestéroliques et 20% pigmentaires. - Incidence de la lithiase vésiculaire :. 2 à 3 fois plus fréquent chez la femme que chez l homme. très rare avant 20 ans, puis augmente régulièrement jusqu à un pic vers ans. - Les calculs sont asymptomatiques dans 80% des cas. La probabilité de survenue d une douleur biliaire est de 20% dans les 20 ans qui suivent la découverte du calcul. - Probabilité de survenue d une complication : 5% à 20 ans. 6

7 Physiopathologie 1) Comment se forment les calculs cholestéroliques? 3 stades de formation a) Le stade chimique - sécrétion par le foie d une bile sursaturée en cholestérol (soit liée à l augmentation de la sécrétion biliaire de cholestérol ; soit liée à une diminution de sécrétion des acides biliaires) b) Le stade physique - apparition de cristaux microscopiques de cholestérol c) Le stade de croissance - agglomération successive des cristaux microscopiques de cholestérol (favorisé par l hypomotilité vésiculaire = diminution de l amplitude du mouvement dans les viscères creux). 7

8 Physiopathologie Facteurs de risque des calculs de cholestérol L AGE SEXE Augmentation de la sécrétion biliaire de cholestérol Diminution de la concentration de la bile en acides biliaires Hypomotilité vésiculaire CALCULS DE CHOLESTEROL prévalence augmente avec l âge 2 fois plus élevé chez la femme (rôle possible des oestrogènes). obésité. régime hypercalorique, riche en acide gras polyinsaturés. hypertriglycéridémie. médicaments : œstrogènes, ciclosporine, clofibrate. défaut de réabsorption des sels biliaires au niveau de l iléon (résection intestinale, maladie de Crohn). mucoviscidose. somatostatine. grossesse. nutrition parentérale totale exclusive 8

9 Physiopathologie 2) Comment se forment les calculs pigmentaires? Il en existe deux types : noirs et bruns Mécanismes de formation a) Calculs pigmentaires noirs - liée à l augmentation de sécrétion biliaire de bilirubine non conjuguée - se développent dans une bile stérile b) Calculs pigmentaires bruns - hydrolyse de la bilirubine conjuguée sous l action de bêta-glucuronidases bactériennes - se développent dans une bile infectée 9

10 Physiopathologie Facteurs de risque des calculs pigmentaires Facteurs de risque Calculs noirs Hémolyse chronique :. drépanocytose. hémolyse mécanique. anémie hémolytique Maladies hépatiques :. Cirrhose Calculs bruns Occident :. obstacle sur les voies biliaires. chirurgie biliaire. prothèse biliaire Orient :. infection biliaire. parasitose biliaire 10

11 Diagnostic clinique 1) Découverte souvent fortuite - lithiase biliaire souvent asymptomatique - lors d une échographie 2) A l occasion d une colique hépatique - douleur correspond à la mise en tension brutale des voies biliaires due à une obstruction (migration d un calcul). - caractéristique de la douleur :. siège épigastrique (2/3 des cas) et/ou hypochondre droit (1/3). irradie vers la pointe de l omoplate droite et vers le rachis dorsal, avec une inhibition respiratoire. installation rapidement croissante en qqs minutes, paroxysme atteint en 15 à 60 min., régresse en 1 à 6 heures.. nausées et/ou vomissements associés 11

12 Examens d imagerie 1) Echographie abdominale - examen de première intention - sensibilité pour le diagnostic = 90 % 2) L écho-endoscopie - sensibilité proche de 100 % - sous anesthésie générale 12

13 Examens d imagerie 3) Cholangio-IRM - aussi sensible que l écho-endoscopie - a comme principal avantage de ne pas nécessiter une anesthésie générale - indiquée pour les calculs ayant migré dans le cholédoque 1 : vésicule biliaire 2 : duodénum 3 : cholédoque dilaté 4 : calcul cholédocien 13

14 Examens d imagerie 4) Cholangiograhie Pancréatographie Rétrograde Endoscopique (CPRE) - le calcul apparaît sous la forme d une lacune régulière - risque d hémorragie, de pancréatite aiguë, de perforation duodénale - réalisé seulement si un geste thérapeutique associé est envisagé (sphinctérotomie +/- extraction du calcul) 2 gros calculs dans une voie biliaire dilatée 14

15 Traitement de la douleur biliaire ANTISPASMODIQUES (ex : Phloroglucinol) - lyoc ou injectable +/- AINS injectable Morphiniques théoriquement contre-indiqués car augmentent la pression dans les voies biliaires. mais possibilité de Morphine 10 mg SC en cas de douleur résistante. 15

16 Traitement de la lithiase biliaire Cholécystectomie (coelioscopie ou laparotomie) si lithiase vésiculaire symptomatique ou compliquée Abstention thérapeutique si asymptomatique et non compliquée Antibiothérapie en cas de cholécystite ou d angiocholite Le traitement médical est quasiment abandonné : il n est indiqué qu en cas de contre-indication à la cholécystectomie ou si le patient la refuse. 2 méthodes : dissolution (par des acides biliaires : Ursolvan, Delursan ) ou lithotritie extracorporelle. 16

17 Complications de la lithiase biliaire CHOLECYSTITE AIGUË CHOLECYSTITE CHRONIQUE ANGIOCHOLITE AIGUË PANCREATITE AIGUË 17

18 Complications de la lithiase biliaire CHOLECYSTITE AIGUË - Inflammation de la vésicule biliaire due à l obstruction aiguë du canal cystique par un calcul. - Douleur biliaire qui se prolonge - Biologie : syndrome inflammatoire biologique mais bilan hépatique normal - Signes cliniques :. siège hypochondre droit (+/- défense de l hypochondre droit). douleur augmente à l inspiration. FIEVRE. nausées, vomissements 18

19 Complications de la lithiase biliaire CHOLECYSTITE CHRONIQUE - Inflammation chronique de la vésicule biliaire due à l obstruction intermittente du canal cystique par un calcul. - Souvent asymptomatique - Découverte échographique le plus souvent - Complications possibles :. poussées de cholécystites aiguës. fistule bilio-digestive. cancer 19

20 Complications de la lithiase biliaire ANGIOCHOLITE AIGUË - Inflammation et infection de la voie biliaire principale. - En cas de lithiase cholédocienne, l inflammation de la paroi et l infection de la bile sont quasiment constantes. - Triade de Charcot (en 24 à 48 heures) :. douleur biliaire. puis fièvre pseudo-palustre avec frissons. puis ictère - Risque de sepsis grave - En cas de répétition d épisodes d angiocholite -> fibrose -> cirrhose biliaire 20

21 Complications de la lithiase biliaire PANCREATITE AIGUË - Déclenchée par le passage d un calcul à travers l ampoule de Vater 21

22 Référence Hépato-gastroentérologie, 7 ème édition, Axel BALIAN, éditions Vernazobres-Grego 22