Tensions chez les antihypertenseurs

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Robin St-Cyr
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1 Tensions chez les antihypertenseurs Staff junior du jeudi 10 mars 2016 : Mickaël SOUED Supervisé par Dr LE GOUEZ et Pr MERCIER 1

2 Le «coupable» 2

3 Conséquences La titration de la nicardipine est contre-indiquée Restrictions thérapeutiques de la nicardipine : - Traitement de l HTA post-opératoire - Traitement de l HTA avec risque vital : - Encéphalopathie hypertensive - Dissection aortique - Pré-éclampsie sévère et CI aux autres anti-hta European Medecines Agency gives recommandations on the use of intravenous nicardipine,

supérieure à 110 mmhg, ou la pression artérielle systolique supérieure à 160 mmhg,

4 La pré-éclampsie Au cours de la pré-éclampsie sévère, il est recommandé de traiter l hypertension artérielle Lorsque la pression artérielle diastolique est supérieure à 110 mmhg, ou la pression artérielle systolique supérieure à 160 mmhg, il est recommandé de débuter un traitement antihypertenseur RFE SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN,

5 La pré-éclampsie Au cours de la pré-éclampsie sévère, il est recommandé de traiter l hypertension artérielle Lorsque la pression artérielle diastolique est supérieure à 110 mmhg, ou la pression artérielle systolique supérieure à 160 mmhg, il est recommandé de débuter un traitement antihypertenseur RFE SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN,

6 Comment? RFE SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN,

7 Comment? RFE SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN,

8 Quelles alternatives?? 8

9 Quelles alternatives?? Dihydralazine 9

10 Quelles alternatives?? Dihydralazine 10

11 Quelles alternatives?? Dihydralazine 11

12 Dihydralazine Classe des Hydrazinophtalazines Voie IV Vasodilatateur artériolaire par action sur le muscle lisse Mal tolérée en l absence de la prescription associée d un bétabloquant et d un remplissage vasculaire (baroréflexe) Passe la barrière placentaire et dans le lait maternel Serreau, AFAR,

13 Dihydralazine Dihydralazine Autres anti-hta RR Césarienne 69% 57% 1,30 ARCF 11% 0% 2,04 Apgar plus faible Effets secondaires maternels 67% 15% 2,70 40% 17% 1,50 Tachycardie 24% 0% 5,26 Magee, BMJ,

14 Dihydralazine Dihydralazine Autres anti-hta RR Césarienne 69% 57% 1,30 ARCF 11% 0% 2,04 Apgar plus faible Effets secondaires maternels 67% 15% 2,70 40% 17% 1,50 Tachycardie 24% 0% 5,26 Magee, BMJ,

Clonidine Agoniste alpha2 bulbaire central sympatholytique Effets secondaires fréquents peu graves Passage placentaire, pas de cas décrit

15 Clonidine Agoniste alpha2 bulbaire central sympatholytique Effets secondaires fréquents peu graves Passage placentaire, pas de cas décrit d hypotension chez le fœtus, mais hypertension (effet rebond?) Passage dans le lait faible Indiqué en deuxième ligne Serreau, AFAR,

16 Labétalol Alphabétabloquant : effet bétabloquant non cardiosélectif sans effet dépresseur myocardique activité alphabloquante vasculaire diminuant les résistances Passage transplacentaire 16

17 Maternel Avant labétalol (1mg/kg) Après labétalol p TA (S/D) (mmhg) 146/98 128/83 p<0,01 FC (/min) p<0,05 Débit utéroplacentaire indexé Résistances utéroplacentaires 9,8 11,1 NS 12 9,5 NS Nylund, Acta Obstet Gynecol Scand,

18 Nouveau-né Labétalol Pas d anti HTA p Hypotension (%) 29,1 7,4 0,003 Bradycardie (%) 7,3 1,9 0,18 Hypoglycémie (%) 47,3 42,6 0,62 Labétalol IV Labétalol PO p Hypotension (%) 21,6 33,3 0,35 Bradycardie (%) 5,4 11,1 0,39 Hypoglycémie (%) 43,2 55,6 0,45 Dose IV < 600 mg/j Dose IV > 600mg/j p Hypotension (%) 13,6 33,3 0,15 Bradycardie (%) 9,1 0 0,23 Hypoglycémie (%) 45,5 40,0 0,74 Heida, Early Human Development,

19 Nouveau-né Labétalol Pas d anti HTA p Hypotension (%) 29,1 7,4 0,003 Bradycardie (%) 7,3 1,9 0,18 Hypoglycémie (%) 47,3 42,6 0,62 Labétalol IV Labétalol PO p Hypotension (%) 21,6 33,3 0,35 Bradycardie (%) 5,4 11,1 0,39 Hypoglycémie (%) 43,2 55,6 0,45 Dose IV < 600 mg/j Dose IV > 600mg/j p Hypotension (%) 13,6 33,3 0,15 Bradycardie (%) 9,1 0 0,23 Hypoglycémie (%) 45,5 40,0 0,74 Heida, Early Human Development,

20 Labétalol Même efficacité que la méthyldopa et bonne tolérance : pas plus de césarienne ni d hypoglycémie ni d hypotension ni de transfert en soins continus Plouin, BJOG,

21 Et pourquoi pas cette molécule? 21

22 Urapidil Antagoniste alpha1 inhibant la vasoconstriction Agoniste 5 HT1A central inhibant la réponse sympathique à l hypotension dont la tachycardie réflexe Molécule de premier choix dans les accès hypertensifs de l adulte AMM en obstétrique en Allemagne Van Zwieten, Cardiovasc Drugs Ther,

23 Urapidil «Peu d études ont été réalisées au troisième trimestre de la grossesse, mais compte-tenu du bénéfice, son utilisation est envisageable quelque soit le terme de la grossesse» Le CRAT 23

24 Pour les parturientes Dès 1984 efficace pour le traitement d une prééclampsie peu sévère à 60mg/12h PO 1985 : prééclampsie HTA résistante à l hydralazine et HELLP : contrôle tensionnel en moins d une heure avec IVD puis IVSE Un cas de détresse respiratoire après urapidil chez le nouveau né probablement lié à l action centrale avec des doses maternelles jusqu à 100mg/h Langtry, Drugs, 1989 Vanhaesebrouck, Eur J Pediatr,

25 Urapidil versus Dihydralazine Urapidil Dihydralazine Wacker, EJOGRB,

26 Urapidil versus Nicardipine Efficacité de l urapidil : Seul : 80% et 90% avec labétalol Switch nicardipine dans 10% Tolérance de l urapidil : Pas d effets secondaires rapportés dans le groupe urapidil 2 hypota sévères et 1 OAP après switch nicardipine Carles, JGOBR,

27 Urapidil versus Nicardipine 30 patientes : Efficacité identique sauf pour la PAD à 2h : 95 vs 86 (p=0,01) Tolérance meilleure dans le groupe urapidil : 2 vs 10 effets secondaires Diemunsch, EJA,

28 Urapidil versus Nicardipine Urapidil Nicardipine p PAD avant traitement PAD après traitement Effets secondaires maternels Hypotensions maternelles , ,01 2 (14%) 10 (62%) 0,01 1,25 3,4 0,01 Etude de faisabilité : 30 patientes Diemunsch, EJA,

29 Synthèse urapidil Carles, JGOBR,

30 Céphalées Signe d alerte Trop souvent effet secondaire Peu discriminant vis à vis des complications neurologiques potentielles 30

31 Au niveau cérébral? 31

32 Au niveau cérébral? Belfort, Obstetrical and Gynecological Survey,

33 Au niveau cérébral? Belfort, Obstetrical and Gynecological Survey,

34 PPC ou DSC Prééclampsie sévère Prééclampsie modérée PAM (mmhg) 113 ( ) 104 (96-110) p<0,001 PPC (mmhg) 85 (73-98) 68 (57-75) p<0,001 DSC (cm/sec) 49 (37-61) 44 (32-56) p=0,02 p Belfort, AJOG,

35 PPC ou DSC Prééclampsie sévère Prééclampsie modérée PAM (mmhg) 113 ( ) 104 (96-110) p<0,001 PPC (mmhg) 85 (73-98) 68 (57-75) p<0,001 DSC (cm/sec) 49 (37-61) 44 (32-56) p=0,02 p Belfort, AJOG,

36 En pratique Baisse de la TA Agent Idéal Diminution de la PPC Conservation du DSC 36

37 Inhibiteur calcique Nimodipine vs MgSO4 : Pré éclampsies sévères, 1600 patientes 8 pays, principal outcome : éclampsie Nimodipine Sulfate de magnésium Eclampsie 2,6 % 0,8% 0,01 p Facteur de risque Risque relatif p Nimodipine (vs MgSO4) 3,2 (1,1-9,1) 0,03 Belfort, NEJM,

38 Inhibiteur calcique ΔPPC (mmhg) Nimodipine MgSO4 3,7 ± 22-12,5 ± 12,4 Belfort, AJOG,

39 Labétalol 8 Patientes, 200 mg PO de labétalol Belfort, Hypertension in Pregnancy,

40 Effet sur la PIC Δ PIC (%) Urapidil Nifédipine minutes 10 minutes -10 Spah, Blood Pressure,

41 Conclusion Nicardipine : bonne efficacité, mais céphalées et impacte la circulation cérébrale, remis en question Labétalol : pas d altération de la circulation cérébrale mais risques fœtaux Urapidil : bon rapport efficacité/tolérance avec peu de céphalées mais pas d AMM 41

42 Algorithme décisionnel 42

43 Algorithme décisionnel 43

44 Algorithme décisionnel Urapidil Bolus : 6,25 à 12,5 mg/5 min Perfusion : 4 à 30 mg/h Urapidil IV 4 à 30 mg/h Urapidil IV 4 à 30 mg/h 3. Switch urapidil 44

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