HTA : que faire? Vincent LAFAY Sce Cardiologie / Hôpital Nord Sce Médecine du Sport / Hôpital Salvator MARSEILLE

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1 HTA : que faire? Vincent LAFAY Sce Cardiologie / Hôpital Nord Sce Médecine du Sport / Hôpital Salvator MARSEILLE

2 Prise en charge HTA 5 objectifs Faire le diagnostic Identifier les HTA secondaires Evaluer le risque: FdR, retentissement Traitement adapté Suivi

3 Mesures des chiffres tensionnels Cf Chapitre 1. Attention aux conditions de mesure Attention au brassard. TA > ou = 140/90 mmhg > ou = 2 consultations > ou + 1 semaine

4 Interrogatoire initial Histoire HTA (y compris TRTs et tolérance) Eléments en faveur HTA secondaire TRT en cours: AIS, AINS, pilule Substances: réglisse, traditionnelles, cocaïne Alimentation: graisses, sel, alcool. Tabac / Sédentarité, prise de poids ATCDS obstétricaux (HTA, protéinurie ) ATCDS familiaux (vasculaire, diabète, rein )

5 Signes fonctionnels SNC Céphalées, vertiges, troubles visuels Coeur Palpitations, douleur thoracique, dyspnée, OMI Artères Extrémités froides, claudication Rein Soif, polyurie, hématurie

6 Signes physiques => HTA sec. Syndrome de Cushing Neurofibromatose (=> phéochromocytome) Palpations de gros reins (polykystose) Pouls fémoraux +++ (coarctation, patho aorte) Souffle thoracique (patho aortique, coarctation) Souffle périombilical (sténose artère rénale)

7 Signes physiques: retentissement SNC: Signes sensitivo-moteurs, fond d œil Cœur: Choc de pointe, arythmies, galop, OMI, poumons Artères périphériques Palp /Auscult des pouls, lésions cutanées, froideur Reins: Urines mousseuses => protéinurie?

8 Bilan paraclinique Doit dépendre du contexte +++ (Europe) Biologie Glycémie, cholestérol, TG, iono, uricémie, créat, Hb, (+PCR?) Bandelette urinaire ECG

9 Calcul de la clairance à la créat Formule de Cockcroft Si créatininémie en µmol/l Chez la femme C(ml/min) = (140 - âge) x Poids / Créat Pour l homme => x 1,25 Si créat en mg/l => x 8,8

10 Paraclinique: retentissement Microalbuminurie, Protéinurie Fond d Œil Imagerie rénale, surrénale (Echo rénale) PCR Echocardiographie / Radio Thorax Echo Doppler TSAO Explo fonctionnelles cardiaques, SNC Bilan endocrinien

11 Le fond d oeil Décrit par Wagener et Baker : années stades: 1: artères cuivrées 2: signes du croisement 3: exsudats, hémorragies 4: oedème papillaire Stades 1 et 2 peu prédictifs (> 75% des pts) Ne pas en tenir compte en tant que retentissement. Stades 3 et 4 = retentissement certain et sévère

12 Rétinopathie Hypertensive Femme 43 ans: œdème papillaire Sévère = Stade IV Même patiente 6 mois plus tard: Amélior exsudats, tjrs Oedème

13 HTA et Risque Vincent LAFAY Sce Cardiologie / Hôpital Nord Sce Médecine du Sport / Hôpital Salvator MARSEILLE

14 Pourquoi s intéresser à l HTA? Un des facteurs de risque le plus puissant Autres facteurs de risque classiques Diabète (multiplie le risque par 2 à 5!) Cholestérol Tabac Hérédité A conjuguer avec Sexe et Âge.

15 HTA et risque HTA responsable de 40% des DC cardio-vasc AVC : risque x 5 => 9 IVG : risque x 5 Coronaropathie : risque x 2,5 Artérite : risque x 2,5

16 HTA: Risque AVC / Coronaropathie

17 Niveau de TA et risque +5 mmhg de PAD + 34% risque AVC + 21% risque coronaropathie -5mmHg de PAD -34% risque AVC -10% risque coronaropathie

18 Niveau de TA et sexe Les femmes tolèrent mieux HTA que les hommes Mortalité masculine supérieure à tous les niveaux de TA Début plus précoce chez les hommes?

19 Le risque et la TA Le risque commence à 115/75mmHg Il double à chaque fois que + 20/10 mmhg Si TA normale haute, risque HTA x 2 Ce risque se surajoute aux autres FdR

20 Risque Coronarien à 10 ans

21 Les FdR (1) : Age: Homme > 55 ans, Femme > 65 ans Antcds familiaux: Homme < 55 ans, Femme < 65 ans Diabète (D): listé à part car important Tabac (dès la 1ère cig > 5/jour) Dyslipidémie (Cholestérol > 2,5g/l, LDL > 1,55g/l, HDL < 0,48g/l)

22 Les FdR (1) : Obésité abdominale => syndrome métabolique Elévation CRP > 1mg/dl Atteinte Organe Cible (OC): Hypertrophie Ventriculaire Gauche Microalbuminurie, Créatininémie: µmol/l Prévention Secondaire après / ou si: Lésion coronaire connue, AVC connu Protéinurie Créatininémie > 133 µmol/l Fond d œil stade > 2

23 Evaluation du risque Modèles basés sur la cohorte de Framingham Peu applicable en Afrique Facteurs de risque augmentent Néanmoins à titre indicatif: = : Risque équivalent à la population générale S: Small: Faible risque de mortalité à 10 ans: < 15% M: Mean: Risque modéré mortalité à 10 ans: 15-20% L: Large: Risque élevé de mortalité à 10 ans: 20-30% XL: X Large: Risque très élevé à 10 ans : > 30%

24 Risque en fonction de la TA TA Nle Haute 130/85 HTA 1 140/90 HTA 2 160/100 HTA 3 180/110 0FdR = = S M L 1-2 FdR S S M M XL > 3, D, OC M L L L XL Prev Sec L XL XL XL XL

25 Bénéfices du TRT HTA légère et risque M (2 FdR): Baisser la TA de 12mmHg pendant 10 ans sauve 1 vie pour 11 patients traités. HTA légère et risque L (3 FdR, D, OC): Baisser la TA de 12mmHg pendant 10 ans sauve 1 vie pour 9 patients traités.

26 HyperTension Artérielle Prise en charge non pharmacologique Vincent LAFAY Sce Cardiologie / Hôpital Nord Sce Médecine du Sport / Hôpital Salvator MARSEILLE

27 Intérêts? Diminution des chiffres tensionnels Diminution du risque et de la mortalité Diminution du coût thérapeutique Amélioration de la qualité de la vie

28 Lutte contre les facteurs de risque Arrêt du tabac Perte de poids Diminution de la consommation d alcool Exercice physique Diminution de la consommation de sel Augmenter fruits et légumes, Potassium Diminuer la consommation des graisses

29 Arrêt du tabac La mesure la plus efficace en termes de risques En cas d arrêt avant la cinquantaine, le risque cardio-vasculaire des anciens fumeurs rejoint celui des non fumeurs. Mais l arrêt du tabac ne fait pas baisser la TA Par contre la poursuite du tabac gêne certains anti- HTA (ß-bloquants) ou diminue les bénéfices du traitement anti-hta. On peut s aider de timbres à la nicotine

30 Diminution alcool => TAS: -2 à 4mmHg Car il est proportionnel à l HTA des populations Car il augmente le risque d AVC Alcoolisation aiguë favorise des pics tensionnels Il diminue les effets des anti-hta Objectif: < 20-30g -OH/j pour les hommes (250cc vin) < 10-20g -OH/j pour les femmes (150cc vin) Attention alcoolisation aiguë

31 Poids et Sédentarité => -5 à 20mmHg/10Kg Obésité favorise HTA Amaigrissement fait baisser TA, mais aussi améliore diabète et profil lipidique et diminue l hypertrophie ventriculaire gauche. Le tout est amélioré par une activité physique et la diminution d alcool et de sel. On conseille min exercice 3-4 fois/semaine Exercice seul peut diminuer TA de 4 à 9mmHg On évite exercice isométrique.

32 Adaptations diététiques => -8 à 14 mmhg La consommation de sel favorise l HTA Aggravation par apports pauvres en potassium Diminution de 50% de consommation de sel: 10g/j => 5g/j diminue la TA de 4 à 6mmHg. Cela aide l effet des anti-hta Ne pas ajouter du sel, éviter boîtes et surgelés, éviter aliments salés (cubes Maggi) Favoriser aliments frais et riches en potassium (fruits et légumes)

33 Le sel en détail - 3g de sel par jour à 5.6 mmhg de TA - 13% AVC - 10% coronaropathie - 6g de sel par jour => tout est doublé!! - 9g de sel par jour => tout est triplé!!! - 33% AVC - 25% coronaropahie

34 Mesures de santé publique Lutte contre surpoids Diminuer consommation de sel (-50% aux USA pour les 10 prochaines années) Diminuer les graisses animales Promouvoir l exercice physique